張霞

腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療輸卵管妊娠患者55例臨床分析

張霞

目的 探討腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)的臨床價值及手術(shù)效果。方法 分析55例腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療的輸卵管妊娠患者的臨床資料。結(jié)果 所有病例手術(shù)順利, 無一例中轉(zhuǎn)開腹, 無手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時間35～70 min, 平均手術(shù)時間40 min, 術(shù)中出血量5～45 ml, 平均出血量21 ml。隨訪2個月血β-HCG均轉(zhuǎn)陰。55例病理結(jié)果均與術(shù)前診斷相符, 即均為輸卵管妊娠, 要求生育者(40例)術(shù)后2個月行輸卵管造影術(shù), 輸卵管術(shù)后通暢率為90%(36/40), 術(shù)后1年發(fā)生患側(cè)輸卵管再次異位妊娠1例。結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)對有生育要求的患者是一種安全有效的手術(shù)方式。

腹腔鏡；垂體后葉素；輸卵管妊娠；輸卵管切開取胚術(shù)

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及宮外孕發(fā)病率的增加,腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)成為希望保留生育功能又要求損傷小且又美觀的患者的理想手術(shù)方式, 但保守性手術(shù)中止血方式的選擇對術(shù)后輸卵管功能影響至關(guān)重要。2009年7月～2011年2月, 本院行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療輸卵管妊娠患者55例, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2011年2月在本科住院的輸卵管妊娠患者55例, 年齡16～38歲。平均年齡26.39歲,經(jīng)產(chǎn)婦20例, 未產(chǎn)婦35例, 其中輸卵管壺腹部妊娠38例(69.09%), 峽部妊娠17例(30.91%)。術(shù)前查B超提示：宮內(nèi)未見孕囊, 宮旁可見包塊或回聲紊亂, 血絨毛膜促性腺激素(HCG)均陽性。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)指征：要求保留生育功能；輸卵管妊娠未破裂且孕囊直徑不超過3 cm, 或雖已破裂但破口較小, 盆腔內(nèi)少量出血；無大量活動性出血,無嚴重內(nèi)科疾病或合并癥等手術(shù)禁忌證。在手術(shù)前所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)設(shè)備 腹腔鏡, 穿刺針, 沖洗器, 單、雙極電凝,無損傷鉗, 分離剪, 無菌塑料袋等。

1.3 手術(shù)方法 麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。體位：患者取膀胱截石位, 常規(guī)消毒, 插導(dǎo)尿管接袋, 經(jīng)臍入氣腹針,注人CO2, 建立氣腹, 氣腹形成后轉(zhuǎn)成頭低足高位, 傾斜約15～30°, 經(jīng)臍作切口1 cm, 放入光學(xué)視管, 在麥氏點及對側(cè)反麥氏點分別作1 cm及0.5 cm切口, 置入腹腔鏡穿刺套管,放入器械后開始手術(shù)。抽吸生理鹽水2 ml及垂體后葉素6 U的混合液, 刺入輸卵管妊娠病灶的輸卵管系膜處, 注射血管收縮劑后可見局部組織因缺血而變蒼白。切口選在輸卵管系膜對側(cè)緣、妊娠包塊最突出之處, 單極電針沿輸卵管長軸縱行切開, 見管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口, 采用水壓及鈍性分離的方法取凈妊娠組織。生理鹽水反復(fù)沖洗以確保無絨毛殘留, 查無出血。生理鹽水沖洗盆腹腔并吸凈沖洗液。幾丁糖5 ml涂于傷口局部以防出血及粘連, 術(shù)中組織送病檢,術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 本組所有病例無一例因止血失敗中轉(zhuǎn)開腹或改行輸卵管切除術(shù), 手術(shù)時間35～70 min, 平均手術(shù)時間40 min, 術(shù)中出血量5～45 ml, 平均出血量21 ml。注射垂體后葉素后無心血管并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后給予吸氧, 觀察生命體征, 6 h后進流質(zhì)并鼓勵下床活動, 給予抗生素2～3 d預(yù)防感染。平均住院5 d, 所有患者無一例并發(fā)癥發(fā)生。隨訪2個月血β-HCG均轉(zhuǎn)陰。55例病理結(jié)果均與術(shù)前診斷相符, 即均為輸卵管妊娠, 要求生育者(40例)術(shù)后2個月行輸卵管造影術(shù), 輸卵管術(shù)后通暢率為90%(36/40)。術(shù)后1年發(fā)生患側(cè)輸卵管再次異位妊娠1例。

3 討論

3.1 腹腔鏡下保守治療輸卵管妊娠的優(yōu)點 隨著人們生活方式的改變異位妊娠發(fā)生率有逐年增加的趨勢, 另外隨著腹腔鏡技術(shù)的日益完善及人們觀念的轉(zhuǎn)變, 腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復(fù)快, 其診斷及治療價值已得到廣泛認可［1］, 異位妊娠的發(fā)病年齡越來越年輕化, 要求保留生育功能及微創(chuàng)的愿望比較強烈, 有研究表明, 腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的手術(shù)方式對異位妊娠的生殖狀態(tài)沒有影響, 輸卵管切除術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠率也沒有明顯差異, 這更使得腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)成為輸卵管妊娠患者的主要手術(shù)方式［2］。此類手術(shù)的優(yōu)點在于創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復(fù)快等。因此渴望保留生育功能的患者首選手術(shù)方式就是腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)［3］。

3.2 術(shù)中注意事項 由于妊娠狀態(tài)下輸卵管病灶處血供豐富, 導(dǎo)致保守性手術(shù)中創(chuàng)面止血成為一個難點, 因為使用電凝過多會嚴重影響?zhàn)つ永w毛及輸卵管肌纖維的功能, 對輸卵管的功能會造成不可逆的損傷, 妊娠率降低, 影響預(yù)后［4］。垂體后葉素內(nèi)含血管加壓素、縮宮素［5］。血管加壓素有收縮血管平滑肌的作用, 對小動脈和毛細血管的收縮作用更加明顯。輸卵管的血液供應(yīng)來自于子宮動脈的輸卵管支和卵巢動脈走行至輸卵管系膜內(nèi)的細小分支, 術(shù)中給予垂體后葉素注射于輸卵管妊娠病灶的系膜處可引起供應(yīng)輸卵管病灶的血管收縮, 供應(yīng)輸卵管的血液大大減少, 有效達到了減少術(shù)中出血的目的。此外, 垂體后葉素還可引起輸卵管平滑肌收縮,這有助于剝除完整胚胎組織, 減少了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。

術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素的安全性是不容忽視的。垂體后葉素注射后起效較快, 一般2～3 min后生效, 能維持20～30 min,在收縮血管減少手術(shù)出血的同時, 對心、肺、腦等重要臟器的大血管作用比較小, 術(shù)中掌握正確用法、用量, 一般沒有大的不良反應(yīng)。除此之外, 輸卵管系膜血管的分布相對比較少, 藥物吸收慢, 以及疏松的系膜組織可造成藥物有效的以及更長時間的對輸卵管系膜血管產(chǎn)生收縮作用, 更好起到減少術(shù)中、術(shù)后出血的目的。

3.3 持續(xù)異位妊娠的預(yù)防 持續(xù)性輸卵管妊娠是腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥, 發(fā)生幾率大概5%～8%［6］。故術(shù)中利用水壓分離的方式會增加絨毛完全、完整剝離的幾率, 當輸卵管內(nèi)妊娠組織取出后, 應(yīng)反復(fù)沖洗管腔, 防止輸卵管持續(xù)妊娠, 同時也應(yīng)注意散落在腹腔、盆腔及大網(wǎng)膜的絨毛, 以防在局部生長, 提高手術(shù)成功率, 減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。垂體后葉素注射部位深度不宜過深, 過深易造成出血, 過淺則影響止血效果, 在輸卵管系膜的注射適宜深度為達到針尖斜面的0.5 cm［7］。術(shù)后必須要監(jiān)測血HCG, 術(shù)后3～6 d血HCG應(yīng)明顯下降, 對術(shù)后下降到一定程度又上升或HCG下降緩慢者, 要高度警惕存在持續(xù)性異位妊娠的可能性。本院輸卵管切開取胚保守手術(shù)治療的病例中, 無一例此類病例發(fā)生。

綜上所述, 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)聯(lián)合垂體后葉素治療輸卵管妊娠, 能有效達到保留生育功能的目的, 減少術(shù)中出血量, 患側(cè)輸卵管術(shù)后通暢率高, 不增加術(shù)后異位妊娠及持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險。

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Clinical analysis of salpingotomy taking extraction under laparoscope combined with pituitrin in the treatment of 55 tubal pregnancy patients

ZHANG Xia.Department of Obstetrics and Gynecology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476100, China

Objective To explore the clinical value and surgery effect of salpingotomy taking extraction under laparoscope.Methods A clinical analysis was made on 55 tubal pregnancy cases, who reiceved salpingotomy taking extraction under laparoscope combined with pituitrin.Results All cases received successful surgery, and no case received laparotomy, and no complications occurred.The operation times were 35～70 min, with the average operation time as 40 min.The intraoperative bleeding volumes were 5～45 ml, with the average volume of 21 ml.β-HCG turned into negative within 2 month after follow-up.The pathologic results of all the cases were corresponding with those before treatment, as tubal pregnancy.The fertility required patients (40 cases) received salpingography in 2 months after surgery.The rate of unobstructed uterine tube was 90% (36/40).There was 1 case with ectopic pregnancy oviductus in 1 year of surgery.Conclusion Salpingotomy taking extraction under laparoscope is a safe and effective surgery for patients who requires fertility.

Laparoscope; Pituitrin; Tubal pregnancy; Salpingotomy taking extraction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.008

2014-09-17］

476100 河南省商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科