單學(xué)赟

Ph陽性急性粒單核細(xì)胞白血病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

單學(xué)赟

本文報(bào)道1例Ph陽性的急性粒單核細(xì)胞白血病, 歸納、分析其資料, 并復(fù)習(xí)文獻(xiàn), 提高對該類疾病的診治水平。記錄其細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)結(jié)果及治療過程。經(jīng)伊馬替尼、化療及異基因造血干細(xì)胞移植等治療, 患者白血病控制良好?；熀鸵榴R替尼、異基因造血干細(xì)胞移植均是治療Ph陽性急性髓系白血病的治療手段。

Ph陽性；急性粒單核細(xì)胞白血病；伊馬替尼；異基因造血干細(xì)胞移植

2011年4月本院收治1例Ph陽性的急性粒單核細(xì)胞白血病患者, 經(jīng)伊馬替尼、化療及異基因造血干細(xì)胞移植等治療, 病程長達(dá)4年, 控制良好；目前尚未有類似長病程的病例報(bào)道。本文對收治的患者資料進(jìn)行歸納、分析, 并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以期提高對該類疾病的診治水平?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者, 女.36歲, 因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高1 d于2011年4月10日入院, 停經(jīng)史2個(gè)月余, 擬行流產(chǎn)術(shù), 術(shù)前發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)升高；查體：無貧血貌, 皮膚偶見瘀點(diǎn)瘀斑, 無淺表淋巴結(jié)腫大, 無肝脾腫大, 無下肢水腫。入院后WB.101.62×109/L, 血紅蛋白(Hb)114 g/L, 血小板(PLT)35×109/L；骨髓：增生明顯活躍, 原始粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ型2.5%, 原+幼單50.5%；免疫分型：R2門細(xì)胞60.70%, CD19、CD10、CD14、CD5、CD33陰性, CD15.17.16%, CD1382.53%, CD3470.61%, CD7.10.23%, 人類白細(xì)胞DR抗原(HLA-DR.18.81%。染色體分析10個(gè)中期分裂相, 可見異?？寺? 核型：46, XX, t(9；22) (q34;q11)。反轉(zhuǎn)錄酶聚合酶鏈鎖反應(yīng)(RT-PCR)檢查bcr-abl陽性(e1a2型)。AML1/ETO、CBFβ/MYH11、MLL重排(-)；C-Kit、PLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變(-)。診斷為Ph陽性急性粒單核細(xì)胞白血病。羥基脲降白后藥物流產(chǎn)；4月20日予去甲氧柔紅霉素為主的方案誘導(dǎo), 5月12日聯(lián)合伊馬替尼400 mg/d, 因骨髓抑制, 減至100 mg/d后停用, 并加重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg/d, 隨著血細(xì)胞恢復(fù),恢復(fù)至400 mg/d。5月20日骨髓：原幼單7.5%；調(diào)整伊馬替尼為600 mg/d；5月28日予中劑量阿糖胞苷(Ara-C)方案再誘導(dǎo), 7月3日達(dá)形態(tài)學(xué)CR、正常核型、bcr-abl陰性。7月15日予改良白舒非聯(lián)合環(huán)磷酰胺(BU/Cy)方案預(yù)處理；7月25日回輸(患者妹妹, A供O)全相合外周血造血干細(xì)胞(MN.14.5×108/kg、CD34+7.2×106/kg, 半數(shù)回輸)。+11 d粒系重建, +13 d巨核系重建, +28 d復(fù)查骨髓穿刺術(shù)示CR。9月16日起加用伊馬替尼400 mg/d。10月31日復(fù)查bcr-abl陰性；核型正常。2013年4月停用伊馬替尼；截至目前, 維持完全緩解狀態(tài), bcr-abl陰性。

2 討論

Ph染色體是由9號和22號染色體長臂交互易位t(9；22) (q34；q11)所致, 在22號染色體上形成bcr-abl融合基因。對bcr-abl的功能研究發(fā)現(xiàn)其涉及RAS、STAT、PI3K/AKT等多種信號途徑, 導(dǎo)致惡性增殖、凋亡受阻等。Ribera［1］報(bào)道, Ph陽性急性非髓系白血病發(fā)病率遠(yuǎn)高于Ph陽性急性髓系白血??；費(fèi)新紅等［2］報(bào)道12例Ph陽性AML患者, 其中5例為急性粒-單核細(xì)胞白血病。張榮艷等［3］報(bào)道, Ph陽性AML患者起病時(shí)高白多見?；颊咂鸩r(shí)WBC為101.62×109/L, 且確實(shí)為M4型。

診斷1例Ph陽性的急性白血病, 必須與慢性粒細(xì)胞白血病急變期進(jìn)行鑒別：后者有長期病史, 脾大, 淋系抗原的表達(dá), 如果處于急變期, 則有血液及骨髓特征；還有研究表明, Ph陽性 急性髓細(xì)胞性白血病(AML)存在NPM1突變多見, CML急變時(shí)存在abl1突變多見［4］。Keung等［5］亦報(bào)告多數(shù)Ph陽性的AML是由骨髓增生異常綜合征(MDS)轉(zhuǎn)化而來,這也是重要的鑒別點(diǎn)之一。考慮到該病例為急性粒單核細(xì)胞白血病, 還應(yīng)注意與慢性粒單核細(xì)胞白血病急變相鑒別；雖后者發(fā)病率極低, 但國內(nèi)外均有急性變的報(bào)道［6］。本例患者在診斷和治療過程中均未發(fā)現(xiàn)有慢性粒細(xì)胞白血病及MDS、CMML的證據(jù)。

伊馬替尼作用靶點(diǎn)為Ph染色體、bcr-abl基因。Kim等［7］發(fā)現(xiàn)該藥物具有明顯的量效關(guān)系。有報(bào)道稱, 聯(lián)合化療治療急性髓系白血病時(shí)伊馬替尼為400～600 mg/d, 發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制, 減量至100 mg/d或停止使用, 并加用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF.300 μg/d皮下注射, 隨著血細(xì)胞恢復(fù), 用量逐漸加大至400～600 mg/d。作者的用法和文獻(xiàn)報(bào)道一致, 且未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

使用伊馬替尼, 可減少瘤負(fù)荷, 延長存活時(shí)間, 為進(jìn)行移植創(chuàng)造條件?，F(xiàn)主張?jiān)谝浦睬熬陀靡榴R替尼；Fielding［8］報(bào)道Ph陽性ALL患者移植前應(yīng)用伊馬替尼, 異基因造血干細(xì)胞移植后OR率高達(dá)50%。本例患者在伊馬替尼聯(lián)合2個(gè)療程化療后達(dá)到了細(xì)胞遺傳學(xué)的完全緩解, 為該患者進(jìn)行移植創(chuàng)造了機(jī)會。關(guān)于移植后是否還需要繼續(xù)使用伊馬替尼,目前學(xué)術(shù)界尚未定論。Burke等［9］比較了移植后使用伊馬替尼與未使用伊馬替尼患者, 發(fā)現(xiàn)前者總體存活率、無白血病存活率高, 復(fù)發(fā)率低。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和對此患者的總結(jié), 作者認(rèn)為化療和伊馬替尼、異基因造血干細(xì)胞移植均是治療Ph陽性急性髓系白血病的治療手段, 缺一不可, 三者聯(lián)合使用才可能治愈Ph陽性急性髓系白血病。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.146

2015-07-06］

224000 東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院鹽城市第三人民醫(yī)院血液科