沈龍 龐艷

3例不典型單純皰疹病毒性腦炎誤診分析

沈龍 龐艷

分析3例誤診為腦梗死和癥狀性癲癇的原因。腦梗死和單純皰疹病毒性腦炎有(HSE)相似的臨床表現(xiàn), 主要表現(xiàn)為記憶力差、命名不能、發(fā)作性意識(shí)障礙、四肢抽搐等, 影像學(xué)檢查、頭部CT早期檢查未發(fā)現(xiàn)異常；但后期頭部磁共振成像(MRI)有其特殊的改變, 不是以血管分布改變, 而是多侵犯灰質(zhì)。因此在診療過程中起最重要作用的是首診醫(yī)生的警覺性、臨床經(jīng)驗(yàn), 要透徹了解HSE, 努力尋找診斷依據(jù), 是診療成功的關(guān)鍵

單純皰疹病毒性腦炎；誤診；腦梗死

1 臨床資料

病例1 患者, 女, 55歲, 因記憶力差3 h入院。于入院前3 h無明顯誘因突然出現(xiàn)記憶力差, 反應(yīng)遲鈍, 答非所問,有時(shí)自言自語, 但行走不穩(wěn), 無發(fā)熱, 無頭痛。入院查體：體溫36.8℃ 、血壓110/73 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), ?？撇轶w：神志清楚, 少言賴語, 反應(yīng)遲緩, 表情呆滯, 記憶力、判斷力不佳, 四肢肌力5級(jí), 雙側(cè)病理征陰性, 感覺查體不配合。心電圖正常。胸片：左肺中野可見陳舊性病變。頭部CT：未見異常。頭部MRI平掃未見異常。頭部磁共振血管造影(MRA)：輕度腦動(dòng)脈硬化MRA改變。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白正常。按腦梗死治療5 d, 治療過程中記憶力、定向力明顯障礙, 出現(xiàn)幻覺, 發(fā)熱, 體溫38.3℃, 入院第6天復(fù)查頭部MRI：左側(cè)顳葉、額葉見大片狀長T1、長T2信號(hào)。腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)(CSF)檢查：壓力150 mm H2O, 無色透明, 潘氏反應(yīng)(-),糖正常, 氯化物正常, 細(xì)胞數(shù)45×106/L, 淋巴細(xì)胞為主。腦電圖：顳葉為中心的彌漫性高波幅慢波。后確診為單純皰疹病毒性腦炎, 給予阿昔洛韋系統(tǒng)治療17 d, 好轉(zhuǎn)出院。

病例2 患者, 男, 49歲, 因命名不能2 d入院。于入院前2 d無誘因突然出現(xiàn)對(duì)常用物品不能命名, 無發(fā)熱, 無頭痛, 既往：發(fā)現(xiàn)高血壓3年；入院查體：體溫37.0℃, 血壓120/80 mm Hg , 雙肺呼吸音清, 心率77次/min；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚, 命名性失語, 顱神經(jīng)查體未見異常, 四肢肌力5級(jí), 雙側(cè)病理征陰性；頭查CT：雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死, 左側(cè)顳葉低密度影。血常規(guī)：白細(xì)胞11×106/L、中性粒細(xì)胞75%。診斷：腦血栓形成。予降纖、抗氧化, 對(duì)癥治療,病情未見明顯好轉(zhuǎn), 住院后第2天出現(xiàn)發(fā)熱, 體溫38.6℃, 抽搐一次。檢查頭部MRI：左側(cè)額葉、顳葉斑片狀長T1、長T2信號(hào)；頭部核磁血管成像：未見異常。腰穿壓力180 mm H2O無色透明, 潘氏反應(yīng)(+), 糖正常, 氯化物正常, 蛋白1.0 g/L,細(xì)胞數(shù)40×106/L, 單核細(xì)胞為主。修正診斷：HSE。

病例3 患者, 女, 52歲, 因間斷性意識(shí)不清、四肢抽動(dòng)6 d, 反應(yīng)遲緩、記憶差3 d入院, 經(jīng)急診以“癇性發(fā)作”收住院。入院記錄：患者6 d前突然出現(xiàn)意識(shí)不清, 雙眼向右凝視,四肢抽動(dòng), 伴有舌部咬傷, 持續(xù)2～10 min, 之后癥狀自行緩解。至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院, 查頭部CT正常、腦電圖(EEG)示正常, 診斷為癲癇, 來診前3 d出現(xiàn)記憶力下降 、邏輯不清、言語含糊,查顱腦MRI (發(fā)病第3天)無異常, 按腦梗死治療3 d, 因仍然有抽搐發(fā)作而收住院。病程中患者無明顯發(fā)熱。入院查體:體溫36.8℃, 神志清楚, 精神狀態(tài)差, 雙肺未聞及濕性啰音；神經(jīng)系統(tǒng)查體：語言流暢, 定向力正常, 近記憶力、計(jì)算力差 , 項(xiàng)強(qiáng)陰性, 克氏征陰性, 余未見異常。入院后第4天行腰椎穿刺, 壓力為125 mm H2O；常規(guī)、生化:無色透明液體、潘氏反應(yīng)陰性, 葡萄糖2.66 mmol/L、細(xì)胞數(shù)39×106/L。腦脊液(CSF)細(xì)胞學(xué)檢查:細(xì)胞數(shù)中等度增多, 以淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主, 當(dāng)日夜癲癇發(fā)作3次, 每次發(fā)作間期意識(shí)無恢復(fù),給予抗癲癇、控制腦水腫治療.3 h后意識(shí)逐漸恢復(fù)。初步診斷: ①癥狀性癲癇; ②腦膜癌可能性大。住院后3 d轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療, 入院后進(jìn)行入院常規(guī)檢查未見異常。特殊檢查：腫瘤篩查各項(xiàng)均呈陰性, 血液優(yōu)生四項(xiàng)(TORCH)：①風(fēng)疹病毒(RV) -IgG 陽性.1B160;②巨細(xì)胞病毒檢查(CMV) -IgG 陽性.1B64; HSV - IgG ( +.1B128。血液CMVpp65 陰性。EEG檢查結(jié)果提示:左前中顳病變, 中度異常。腰椎穿刺：腦脊液壓力120 mm H2O。腦脊液外觀呈無色透明, 細(xì)胞數(shù)18×106/L, 蛋白0.34 g/L, 葡萄糖3.5 mmol/L, 氯111 mmol/L,腦脊液菌培養(yǎng)呈陰性, TORCH均呈陰性, 抗酸染色結(jié)果：陰性。細(xì)胞學(xué)檢查:細(xì)胞總數(shù)約616個(gè)/0.5 ml, 淋巴細(xì)胞89%,單核細(xì)胞11%, 結(jié)果符合淋巴細(xì)胞性炎癥改變, 未見明顯腫瘤細(xì)胞。閱頭部MRI片見:右顳葉可見長T1、長T2信號(hào),左側(cè)島葉皮層下可見點(diǎn)片狀稍長T2信號(hào)。考慮臨床診斷：①單純皰疹性病毒性腦炎; ②癲癇(癥狀性)。給予抗癲癇治療,地塞米松10 mg/次.1次/d靜脈滴注, 阿昔洛韋500 mg/次,每8小時(shí)1次靜脈滴注抗病毒, 按HSE治療20 d后癥狀緩解出院, 出院后隨訪遺留輕度記憶障礙。

2 討論

HSE是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病, 最易累及大腦顳葉、額葉與邊緣系統(tǒng), 引起腦組織出血性壞死、變態(tài)反應(yīng)性腦損害。常見發(fā)熱、頭痛、全身不適。如果有邊緣系統(tǒng)受損可出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙與癲癇發(fā)作, 醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查可見個(gè)別患者不同時(shí)期查有不同的邊緣系統(tǒng)損害表現(xiàn), 但不能直接診斷?；颊甙l(fā)病以精神癥狀為主要表現(xiàn), 往往誤診為精神科疾病, 以精神癥狀為首發(fā)癥狀的容易誤診為癲癇精神障礙。單純以抽搐為主要表現(xiàn)的常誤診為癲癇癥。臨床經(jīng)驗(yàn)提示遇到起病急, 既往無抽搐病史, 發(fā)病前有病毒感染史, 特別是癲癇發(fā)作前后有精神癥狀或者伴有程度不同的意識(shí)障礙者, 應(yīng)該進(jìn)行全面系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查, 同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助檢查, 診斷并不難。腦膜癌病作為惡性腫瘤的一種特殊類型, 因其臨床表現(xiàn)與腦膜炎相似, 故開始稱癌性腦膜炎。腦膜癌病常見于中老年人,發(fā)病形式以急性或者亞急性起病多見, 常以頭痛、惡心、嘔吐主要表現(xiàn), 有時(shí)頭痛劇烈難以忍受, 給予一般鎮(zhèn)痛藥物無效, 診斷主要依靠腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查, 鏡檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn), 特異性為100%。

HSE病理表現(xiàn)：受染腦組織初期炎癥、水腫改變, 此期為7 d以內(nèi), 第二期為壞死出血期, 腦實(shí)質(zhì)發(fā)生出血、壞死和繼發(fā)性炎癥反應(yīng), 以額葉和顳葉皮層受累顯著, 此期多見于2周后。重癥感染者可在發(fā)病3～4 d發(fā)生, 又稱急性出血性腦炎, 成人有無菌性腦炎的經(jīng)過［1］, 我國自90年代以來,由于對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí), 可以早期做出診斷, 早期使用阿昔洛韋抗病毒, 顯著降低了死亡率, 故早期快速診斷非常重要。最直觀的是HSE的臨床表現(xiàn), 有些癥狀盡管不是HSE所特有, 一旦出現(xiàn)應(yīng)高度警惕, 關(guān)鍵是怎樣理解其發(fā)病機(jī)制［2］,這對(duì)早期診斷HSE是非常重要的。常見誘因：①機(jī)體免疫功能低下；②非特異性因素(感冒、大型手術(shù)、嚴(yán)重疾病),常能激活已潛伏在機(jī)體內(nèi)的病毒, 引起腦部的感染。常見的前驅(qū)癥狀有：高熱(體溫在38～40℃之間)、頭痛、肌肉疼痛、嗜睡、全身不適、腹瀉等癥狀, 部分患者有口唇皰疹病史,約經(jīng)過3～5 d后, 逐漸出現(xiàn)人格改變、記憶異常、情緒智能異常, 表現(xiàn)為記憶力差、注意力渙散、情感淡漠、生活自理困難、反應(yīng)遲鈍, 符合大腦額葉、顳葉損傷的表現(xiàn), 約3～4 d后可以出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及癲性發(fā)作, 往往出現(xiàn)癲癇大發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作, 即符合出血壞死期。充分認(rèn)識(shí)這個(gè)演變過程, 對(duì)HSE的診斷是非常有意義的［3］。腦部影像學(xué)檢查具有直觀性, 顱腦CT或MRI檢查表現(xiàn)：可見單發(fā)或多發(fā)性腦內(nèi)局限性病灶, 顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)受累嚴(yán)重,對(duì)診斷HSE具有特征性。由于腦CT檢查對(duì)HSE早期腦水腫敏感性低, 故不容易發(fā)現(xiàn)顳葉底部的低密度病灶, 故起病1周內(nèi)CT斷層掃描檢查可能無異常, 單純靠CT檢查達(dá)不到早期診斷的目的。MRI檢查對(duì)HSE的早期炎癥性腦水腫的敏感度高于CT掃描, 早期提供相關(guān)的診斷信息。本文病例1, 發(fā)病后1 d內(nèi)做腦部CT斷層檢查正常, 第6天行頭部MRI檢查已經(jīng)有輕度信號(hào)異常, 住院治療后5 d內(nèi), 無明顯發(fā)熱,無明顯炎癥表現(xiàn), 故早期診斷HSE很困難, 即使是考慮到額葉或顳葉的病變, 首先想到的是常見的腦血管疾病及腫瘤等。因HSE死亡率高, 臨床上疑診為該病的首先給予針對(duì)性抗病毒藥物治療, 可大幅度降低本病的死亡率。當(dāng)前基層醫(yī)院常用抗毒藥物為阿昔洛韋, 使用原則：①疑診病例立即給予抗病毒治療; ②力爭(zhēng)在發(fā)病3～5 d使用, 或者出現(xiàn)昏迷之前使用臨床效果更佳；③用藥要足量、足療程, 以2～3周為宜,個(gè)別病例根據(jù)病情可以延長, ＜10 d的常容易復(fù)發(fā)。免疫療法：激素類最常用藥物有地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍, 能控制炎癥反應(yīng)、減輕腦水腫, 因HSE病情進(jìn)展快, 一旦確立診斷后多主張應(yīng)用, 特別是病情危重者。同時(shí)要注意全身支持對(duì)癥治療, 對(duì)重癥患者或昏迷患者非常重要, 注意水電平衡, 保持呼吸道通暢, 加強(qiáng)靜脈營養(yǎng), 防止褥瘡、肺炎、多臟器功能衰竭。本文病例3, 早期無明顯發(fā)熱, 未充分理解癲癇發(fā)作的原因, EEG檢查不典型, 使經(jīng)治醫(yī)生首先考慮腦血管疾病。

總之, 在診療過程中起最重要作用的是首診醫(yī)生的警覺性、臨床經(jīng)驗(yàn), 要透徹了解HSE, 努力尋找診斷依據(jù), 是診療成功的關(guān)鍵。

［1］ 王維治.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004.164-167.

［2］ 張敏, 魏貴榮.單純皰疹病毒性腦炎研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)(生理病理科學(xué)與臨床分冊(cè)).2004.24(6):533-536.

［3］ 王擁軍.現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展(神經(jīng)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2006:26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.145

2015-05-07］

135000 吉林省梅河口市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科