袁育虎

小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損

袁育虎

目的 探討小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損的效果。方法 在小腿后側(cè)設(shè)計(jì)小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣, 修復(fù)40例小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損病例, 皮瓣血管蒂長(zhǎng)度最長(zhǎng)14 cm, 皮瓣面積最大可達(dá)15 cm×11 cm。結(jié).37例皮瓣完全成活, 僅3例遠(yuǎn)端部分表皮壞死, 經(jīng)創(chuàng)面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。術(shù)后跟蹤隨訪3～22個(gè)月, 皮瓣臨床效果滿意。結(jié)論 小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣血供可靠, 臨床手術(shù)操作簡(jiǎn)便, 不影響小腿主要血供, 且皮瓣成活率高, 明顯減少了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 是修復(fù)小腿下段及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損的理想方法。

腓腸神經(jīng)；皮瓣；修復(fù)外科手術(shù)

小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)一直是臨床工作中較為棘手的問題, 因該區(qū)域往往伴有肌腱及骨質(zhì)的外露, 往往無法植皮修復(fù), 且以往各種皮瓣修復(fù)效果并不理想?；颊咻^為痛苦, 且易加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本院2005年1月～2013年9月采用小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù)小腿下段及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損40例, 臨床效果較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共40例, 其中男30例, 女10例,年齡22～57歲, 平均年齡35歲。軟組織缺損部位:小腿下段18例, 踝部22例。均采用小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣修復(fù), 皮瓣最大面積為15 cm×11 cm。

1.2 手術(shù)方法 受區(qū)創(chuàng)面首先常規(guī)清創(chuàng)處理, 皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上方6～7 cm處, 同時(shí)量出此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度, 并適當(dāng)延長(zhǎng)2.0 cm左右。避免血管蒂不夠長(zhǎng), 影響皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面, 然后根據(jù)受區(qū)的創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的中軸線設(shè)計(jì)為以外踝與跟腱中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)間連線, 皮瓣面積需要較受區(qū)放大10%左右。需要考慮術(shù)后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進(jìn)而發(fā)生皮瓣血循環(huán)危象, 甚至發(fā)生皮瓣部分壞死。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據(jù)術(shù)中小隱靜脈及腓腸神經(jīng)具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經(jīng)完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。首先切開皮瓣近端, 依次切開皮膚及皮下組織, 在深筋膜下仔細(xì)分離, 同時(shí)將皮膚與皮下組織、深筋膜間斷縫合固定, 防止皮膚與皮下組織分離影響皮瓣血供［1,2］。仔細(xì)游離解剖出小隱靜脈及腓腸神經(jīng), 確保小隱靜脈及腓腸神經(jīng)完全包含于皮瓣之中, 然后依次切開皮瓣兩側(cè)緣皮膚及皮下組織。邊切開邊游離皮瓣, 于皮瓣蒂部切開時(shí), 確保蒂部留有約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經(jīng), 可根據(jù)具體情況保留蒂部皮條寬約1.0 cm, 以利于減張, 保證皮瓣血供。皮瓣切取后完全游離并掀起, 注意觀察皮瓣血運(yùn)情況, 確認(rèn)皮瓣毛細(xì)血管返流良好, 皮緣滲血活躍。皮瓣創(chuàng)面確切止血, 旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。防止皮瓣蒂部受壓及牽拉影響血運(yùn), 一般采用開放性隧道較為安全, 供區(qū)創(chuàng)面需取中厚皮片植皮修復(fù)［3］。

2 結(jié)果

本組皮瓣40例中37例完全成活, 僅3例遠(yuǎn)端部分表皮壞死, 術(shù)后經(jīng)創(chuàng)面換藥后完全自行愈合, 皮瓣成活良好。經(jīng)隨訪觀察3～22個(gè)月, 皮瓣外觀、質(zhì)地良好, 無明顯臃腫, 彈性較好, 經(jīng)傷肢功能練習(xí)后小腿及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能較好, 臨床效果較滿意。

3 討論

經(jīng)過臨床解剖學(xué)反復(fù)研究發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)有其伴行的動(dòng)、靜脈系統(tǒng), 且其大量的皮下交通網(wǎng)廣泛營(yíng)養(yǎng)周圍皮膚和皮下組織, 且在外踝上5～7 cm處與腓動(dòng)脈形成廣泛而穩(wěn)定的交通支。除此之外, 腓動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管交通支及腓動(dòng)脈交通支之間亦廣泛的連接匯合, 這一解剖學(xué)特點(diǎn)保證了小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣的血供, 為該皮瓣提供解剖學(xué)基礎(chǔ)和依據(jù)［4,5］。術(shù)中外踝上方5～7 cm處為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),應(yīng)避免損傷該處腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與腓動(dòng)脈形成的交通支,從而保證該皮瓣的血供。術(shù)中皮瓣游離時(shí)需確保隱靜脈及腓腸神經(jīng)完全包含于皮瓣中, 同時(shí)保證蒂部寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經(jīng)在內(nèi), 并根據(jù)具體情況可保留寬約1.0 cm皮條尤為重要。

手術(shù)及術(shù)后注意事項(xiàng)：①受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)后, 需量出此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)創(chuàng)面遠(yuǎn)端的距離, 作為皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度, 并適當(dāng)延長(zhǎng)2.0 cm左右, 避免血管蒂不夠長(zhǎng), 影響皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)創(chuàng)面。皮瓣的中軸線設(shè)計(jì)為以外踝與跟腱中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)間連線, 旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上方6～7 cm處且皮瓣面積需要放大約10%。需要考慮術(shù)后皮瓣腫脹, 影響靜脈回流, 進(jìn)而發(fā)生皮瓣部分壞死發(fā)生。一般采取逆行分離法, 這樣可以根據(jù)術(shù)中小隱靜脈及腓腸神經(jīng)具體走行切取皮瓣, 保證小隱靜脈及腓腸神經(jīng)完全包含于皮瓣, 確保皮瓣成活。②皮瓣蒂部切開時(shí), 確保蒂部留有寬約3.0 cm皮下組織及深筋膜, 并包含小隱靜脈及腓腸神經(jīng)在內(nèi), 可根據(jù)具體情況可保留蒂部表面寬約1.0 cm皮條, 以利于蒂部縫合時(shí)減張, 這樣可以通過開放隧道安全修復(fù)創(chuàng)面, 保證皮瓣蒂部不受壓。該皮瓣修復(fù)小腿及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損一般采用開放性隧道較為安全。因?yàn)檫@樣既可以減輕皮瓣蒂部受壓, 防止術(shù)后出現(xiàn)靜脈靜脈回流障礙又利于皮瓣血運(yùn)。③術(shù)后皮瓣需要密切觀察血運(yùn)情況,患肢需臥床, 抬高患肢, 術(shù)后可出現(xiàn)部分皮瓣腫脹, 顏色略青紫, 毛細(xì)血管返流略快等現(xiàn)象, 可以通過抬高患肢, 向心性按摩皮瓣可以逐步改善, 必要時(shí)拆除部分縫合線減張, 并不影響皮瓣成活?；贾枰苿?dòng), 避免主、被動(dòng)吸煙, 常規(guī)三抗治療。

綜上所述, 小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣, 血供可靠,臨床手術(shù)操作簡(jiǎn)便、實(shí)用, 不影響小腿主要血供, 保證小腿及足、踝血運(yùn), 且皮瓣成活率高, 明顯減輕術(shù)后護(hù)理工作量,減少了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 故小隱靜脈腓腸神經(jīng)逆行島狀皮瓣是修復(fù)小腿下段及踝關(guān)節(jié)軟組織缺損的理想方法。

［1］ 林松慶, 張發(fā)惠, 張曉春. 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣移植修復(fù)足底軟組織皮膚缺損. 中華顯微外科雜志.2005.28(2):122-124.

［2］ 張發(fā)惠, 謝其揚(yáng), 鄭和平, 等. 腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣動(dòng)脈穿支的應(yīng)用解剖. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2005.19(7):501-504.

［3］ 戰(zhàn)杰, 姚陽, 石強(qiáng).低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)超大腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2007.21(4):356-358.

［4］ 李自力, 肖向陽, 嚴(yán)曉寒, 等. 超長(zhǎng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣移植修復(fù)足底軟組織皮膚缺損. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志.2007.21(2):209-210.

［5］ 覃松, 余國(guó)榮, 陳振光, 等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣的應(yīng)用解剖.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志.2000.18(2):130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.025

2015-04-29］

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