楊芝蘭滕樹艷

宮腹腔鏡診治不孕癥的術前及術后的護理干預

楊芝蘭①滕樹艷①

目的：探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在不孕癥診治中的護理方法。方法：選取80例確診為不孕患者，通過宮腹腔鏡聯(lián)合手術診治，以護理干預與否隨機分為干預組和對照組，每組各40例患者，干預組患者在住院期間進行完善的術前準備，精心的術后護理及全程的心理支持；對照組行常規(guī)護理。結果：干預組28例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕19例，最短的妊娠時間是術后2個月，最長為術后23個月；28例成功妊娠中的患者有4例經(jīng)輔助生殖技術妊娠成功，其余均為自然妊娠；有流產(chǎn)1例、其余27例均為足月分娩，屬正常新生兒。對照組18例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕5例，繼發(fā)性不孕13例，最短的妊娠時間是術后2.5個月，最長為術后24個月；18例成功妊娠中的患者有6例經(jīng)輔助生殖技術妊娠成功，其余均為自然妊娠；有2例異位妊娠、流產(chǎn)3例、其余13例均為足月分娩，屬正常新生兒。兩組異位妊娠率及流產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計學處理，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組正常妊娠數(shù)及總妊娠數(shù)均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療不孕癥可提高診斷和治療的有效性，護理人員做好術前、術后的護理及全程的心理支持是治療成功的關鍵。

宮腹腔鏡； 不孕癥； 護理

不孕癥是婦科常見的疾病之一，約占育齡婦女的7％～10％[1]。由于宮腔鏡、腹腔鏡能在直視下觀察盆腔、腹腔及宮腔內的情況，對盆腔疾病，尤其對不孕癥病因的發(fā)現(xiàn)及診治有很大的應用價值，同時配合完善的術前、術后的護理及全程的心理護理效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2013年6月在張家界市人民醫(yī)院婦科因不孕癥接受宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合手術治療患者共80例。以護理干預與否隨機分為干預組和常規(guī)護理組，每組各40例患者。干預組年齡22～39歲，平均（32.0±4.1）歲；不孕年限1～16年，平均（4.2±2.7）年；懷孕0～8次；其中原發(fā)性不孕12例、繼發(fā)性不孕28例。常規(guī)護理組年齡21～38歲，平均（31.0±5.1）歲；不孕年限2～15年，平均（4.1±2.6）年；懷孕0～7次；其中原發(fā)性不孕14例、繼發(fā)性不孕26例。所有患者內分泌及免疫測定均正常，護理人員完善各種術前準備，無手術禁忌證。術前均排除：（1）男性不孕因素；（2）生殖器官結核；（3）遺傳、內分泌或免疫因素所致的不孕；（4）心血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病[2]。

所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7 d施行手術，腹腔鏡、宮腔鏡手術按正規(guī)操作[3]。麻醉方式：全身麻醉。手術方式：取膀胱結石位行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術。根據(jù)鏡下情況，在明確診斷的前提下同時進行以下如盆腔粘連分離術、輸卵管傘端造口術、子宮內膜異位病灶清除術、卵巢囊腫剝除術、宮腔粘連分解術、子宮縱膈切除術、子宮內膜息肉切除術和輸卵管疏通術等[4]。兩組患者一般情況、原發(fā)病、手術及麻醉方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)護理；干預組則在常規(guī)護理的基礎上，實施以下護理干預。

1.2.1 術前護理

1.2.1.1 術前心理護理 不孕癥患者大多數(shù)病情復雜，求醫(yī)過程漫長，社會環(huán)境壓力大，治療效果不理想，對手術充滿期待。由于對宮腔鏡、腹腔鏡知識了解不多，大多數(shù)患者會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等情緒變化，大量研究證明，不孕癥在治療過程中，患者的焦慮程度與妊娠率呈負相關[5-7]。因此術前評估患者家庭、文化背景和個性特點，以及家庭對不孕的看法和態(tài)度，針對性地進行心理疏導，加強護患溝通，建立良好的護患關系。向患者講解宮腹腔鏡手術的大致過程、手術的優(yōu)越性，在執(zhí)行各種治療、護理操作前，詳細講解操作的目的、意義，耐心解釋患者的提問，以取得醫(yī)患之間的信任，建立有利于治療的最佳心理狀態(tài)[8]。張博[9]心理因素的疏導除了來自醫(yī)務人員的專業(yè)解釋外，視頻示范、誘導放松、分散注意力及家屬的安慰等措施，有利于增強對手術的信心及術后的康復。

1.2.1.2 術前皮膚準備 術前1天去除首飾后沐浴，做好個人清潔衛(wèi)生。護理人員用2％碘伏或75％的酒精浸泡臍窩3～5 min后，用棉簽清潔消毒臍孔，注意動作要輕柔，盡量減輕棉簽對臍孔皮膚的摩擦刺激，防止因外力因素造成皮膚的損傷[10]。臍部清潔準備尤為重要，必須保證無紅腫及破損，否則手術必將受到影響[11]。術前30 min予腹部及會陰部備皮。

1.2.1.3 術前腸道準備 是為了刺激腸蠕動、軟化和清除糞便，排除腸內積氣，便于手術野暴露和保障手術順利進行，同時減輕術后腹脹不適?；颊咝g前3天遵醫(yī)囑給予慶大霉素8萬單位口服，以達到殺菌作用，3次/d。術前1天食用無渣半流質飲食，禁止食用牛奶、豆制品易產(chǎn)氣類食品以防術后腸脹氣。術前8 h禁食禁飲，視患者心肺功能選擇腸道準備方式[12]。術前1天18∶00給予25％甘露醇250 mL加5％葡萄糖氯化鈉1000 mL口服導瀉或術前1天番瀉葉泡水口服，術前晚20∶00及術日晨6∶00給予0.1％肥皂水清潔灌腸。嚴密觀察腹瀉及生命體征情況，重視患者主訴。另外在術前指導患者深呼吸，學會有效咳嗽，講解術后早期活動的好處。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 術后常規(guī)護理 患者返回病房后，責任護士嚴格交接，嚴密觀察神志、生命體征、手術切口、陰道流血、各種導管、受壓皮膚情況并及時記錄、上心電監(jiān)護、動態(tài)監(jiān)測BP、P、R及SpO2，同時給予吸氧3 L/min，協(xié)助患者去枕平臥位，注意保暖。

1.2.2.2 術后飲食護理 宮腹腔鏡為微創(chuàng)手術，一般不對腸胃功能造成嚴重影響?；颊邥航辰? h后可進少許流質飲食，不需在排氣后再進食，可較好地緩解患者因長時間禁食帶來的消化道不適[13]。

1.2.2.3 各種管道的護理 合理安排輸液順序、保持輸液通暢，適當調節(jié)輸液的速度，密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛，妥善固定靜脈留置針，留置時間一般不宜超過3 d。術后導尿管的拔除在傳統(tǒng)護理中一般是術后24～48 h。通過觀察發(fā)現(xiàn)，導尿管于麻醉清醒后6 h即可拔除，若術中有泌尿系的損傷，應延長導尿管留置時間，于尿液恢復正常后立即拔管[14]。少數(shù)放置腹腔引流管者，要注意觀察引流液的量、顏色、性質，及時傾倒并記錄。引流管一般放置24～72 h后即可拔除。指導患者翻身時應防止管道脫落、扭曲。術后及早拔除各種導管可解除對患者的不適刺激和束縛，有利于生活質量的提高，并減少感染的機會。

1.2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理 （1）肩、胸及腹痛，宮腔鏡術后子宮平滑肌痙攣可發(fā)生腹痛，嚴重的盆腔粘連患者手術時，可能有腸管或膀胱的損傷[15]。應注意腹痛的部位、性質、程度、伴隨癥狀，警惕腸管損傷。腹腔鏡術后患者多有肩、胸部疼痛，是因CO2未完全排凈刺激膈肌所致，術后患者采取半坐臥位、延長吸氧時間能有效預防和減輕疼痛。如果患者肩痛明顯時，讓患者取膝胸臥位，使氣體向盆腔集聚，以減少對膈肌的刺激。此種不適可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天。護士應向患者做好解釋、安慰工作。（2）出血，腹腔鏡手術雖然傷口小，仍應注意傷口的出血情況。腹腔鏡術后出血大多因血管結扎脫落、血栓脫落、熱損傷而發(fā)生延遲性出血。陰道流血與子宮內膜損傷及近期感染有關。故術后護士要嚴密觀察腹部體征、切口滲血及陰道流血情況。尤其注意腹腔引流液的量、顏色、性質的變化，若引流液是鮮紅色或短時引流量大、患者血壓下降、脈速、面色蒼白、出冷汗、腹脹、腸鳴音消失、肛門墜脹等癥狀時應警惕內出血并及時報告醫(yī)生，配合處理。（3）腹脹、惡心、嘔吐，主要是因為術中充氣、手術牽拉及麻醉致腸蠕動減弱所致，一般無需處理，嘔吐嚴重可肌注胃復安10 mg，指導患者早期活動，促進肛門排氣，逐步調整飲食，少食多餐。（4）發(fā)熱，注意體溫的變化、陰道分泌物的性狀、有無異味、做好會陰護理、保持腹部傷口清潔干燥，使用抗生素抗感染。

1.2.2.5 術后心理護理 術后患者更為關注的是手術效果及今后有無懷孕的機會。表現(xiàn)為猜忌、抑郁等心理。對于那些經(jīng)手術治療后受孕機會較大者，應及時告知，以便使其樹立信心。而對于病情較重，受孕困難的患者，一旦知道自己不會生育孩子，會感到傷心、痛苦、絕望。對于這樣的患者應選擇適當?shù)臋C會謹慎告知病情，根據(jù)患者的文化層次、社會地位、人格的特點，對告知的內容有所取舍，爭取社會支持系統(tǒng)的配合，特別是丈夫的關愛和體貼，提供良好的精神支持。同時提供有關輔助生殖技術信息，使患者重建生活信心。

兩組隨訪時間均為出院后3個月至術后3年，以妊娠并生產(chǎn)為終止時間，未成功妊娠者繼續(xù)隨訪，隨訪內容主要是宮內妊娠、異位妊娠數(shù)及流產(chǎn)例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組所有患者均獲得成功隨訪，干預組28例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕9例，繼發(fā)性不孕19例，最短的妊娠時間是術后2個月，最長為術后23個月；28例成功妊娠中的患者有4例經(jīng)輔助生殖技術妊娠成功，其余均為自然妊娠；有流產(chǎn)1例、其余27例均為足月分娩，屬正常新生兒。對照組18例成功妊娠，其中原發(fā)性不孕5例，繼發(fā)性不孕13例，最短的妊娠時間是術后2.5個月，最長為術后24個月；18例成功妊娠中的患者有6例經(jīng)輔助生殖技術妊娠成功，其余均為自然妊娠；有2例異位妊娠、流產(chǎn)3例、其余13例均為足月分娩，屬正常新生兒。兩組異位妊娠率及流產(chǎn)率經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組正常妊娠數(shù)及總妊娠數(shù)均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組手術均未發(fā)生明顯并發(fā)癥?？傆行?總成功妊娠數(shù)/總例數(shù)，干預組總有效率為70％（27/40），對照組為32.5％（13/40）。

3 討論

宮腹腔鏡聯(lián)合手術不僅能明確診斷，還能根據(jù)鏡下情況進行手術如盆腔粘連分離術、輸卵管傘端造口術、子宮內膜異位病灶清除術、卵巢囊腫剝除術、宮腔粘連分解術、子宮縱隔切除術、子宮內膜息肉摘除術、輸卵管疏通術等。不僅術后妊娠率較滿意，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究顯示，護理干預組總有效率為70.0％，明顯高于對照組，也高于文獻[16]報道，而異位妊娠率和流產(chǎn)率無顯著差異。

不孕癥患者普遍病情復雜、病程時間長，患者和家屬普遍存在期望值高、情緒易焦慮的心理狀態(tài)。護理人員應明確不孕癥的這些特點，充分做好術前準備及健康知識宣教、術后的精心護理和對術后并發(fā)癥及時處理，以增進患者的舒適度，促進康復進程。因此，做好嚴格的術前、術后的護理及全程心理支持是治療成功的關鍵。本組妊娠率明顯高于文獻報道，是否也與優(yōu)質護理相關，由于觀察人數(shù)少，還有待進一步觀察研究。

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Nursing Intervention of Laparoscopy in Diagnosis and Treatment Before and After of Infertility/

YANG Zhilan，TENG Shu-yan.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：068-071

Objective：To explore the methods of nursing care in the treatment of infertility by hysteroscopy combined with laparoscopy.Method：80 cases were diagnosed as infertile patients， the diagnosis and treatment of hysteroscopy combined with laparoscopy operation.The patients were randomly divided into two groups，the intervention group and control group，40 cases in each group.The intervention group was trested perfect operation during in hospital preparation， careful postoperative nursing and the whole psychological support；the control group was treated conventional nursing.Result：The intervention group 28 cases of successful pregnancy， included 9 cases of primary infertility and 19 cases of secondary infertility， pregnancy of the shortest time was 2 months after the operation， with the longest up to 23 months after operation； 28 cases of successful pregnancy in patients with 4 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were the natural pregnancy； abortion 1 cases， the other 27 cases were belong to full-term normal neonates.The control group 18 cases of successful pregnancy， included 5 cases of primary infertility and secondary infertility in 13 cases， the pregnancy time is the shortest 2.5 months postoperatively， the longest for 24 months after operation； 18 cases of successful pregnancy in patients with 6 cases of successful pregnancy after assisted reproductive technology， the rest were natural pregnancy； 2 cases of ectopic pregnancy， abortion 3 cases， the other 13 cases were belong to full-term normal neonates.two sets of ectopic pregnancy after statistics processing，the rate and abortion rate had no statistical significance.Conclusion：Hysteroscopy combined with laparoscopy for treatment of infertility can improve the effectiveness of diagnosis and treatment， psychological support of nurses nursing and full preoperative and postoperative therapy are the key to success.

Laparoscopy； Infertility； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.023

2014-10-30） （本文編輯：周亞杰）

①湖南省張家界市人民醫(yī)院 湖南 張家界 427000

楊芝蘭

First-author’s address：Zhangjiajie People’s Hospital，Zhangjiajie 427000，China