孫群周

交鎖髓內(nèi)釘固定并一期植骨治療脛骨骨折

孫群周

目的 評價交鎖髓內(nèi)釘固定并一期植骨治療脛骨骨折的臨床療效。方法 選取50例脛骨新鮮骨折患者, 采用逐級擴髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定并一期取自體松質(zhì)骨植骨治療, 觀察其臨床療效。結(jié)果 隨訪20～55個月, 平均隨訪38個月。骨折愈合49例, 延遲愈合1例, 經(jīng)患肢制動后骨折愈合,骨折愈合時間2～7個月, 平均愈合2.6個月。50例骨折患者優(yōu)41例, 良8例, 可1例, 優(yōu)良率98%。結(jié)論 采用逐級擴髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定, 并一期取自體松質(zhì)骨植骨治療脛骨骨折, 能明顯提高骨折愈合率, 并發(fā)癥發(fā)生率低, 患肢功能恢復(fù)快。

交鎖髓內(nèi)釘；脛骨骨折；內(nèi)固定；植骨

脛骨骨折發(fā)病率高, 且多屬高能量損傷, 由于脛骨自身血供因素以及折端周圍軟組織損傷因素, 手術(shù)醫(yī)生對骨折的認識程度以及采取措施的得當(dāng)與否, 均影響著骨折的預(yù)后。2005年3月～2012年10月本院采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與自體松質(zhì)骨治療脛骨新鮮骨折50例, 療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組骨折患者50例, 男40例, 女10例。年齡19～61歲, 平均年齡37.1歲。左側(cè)21例, 右側(cè)29例。致傷原因：車禍傷19例, 重物砸傷15例, 高處墜落傷16例。橫行骨折20例, 短斜形18例, 粉碎性8例, 多段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 脛骨結(jié)節(jié)上方至髕骨下緣切口, 正中劈開髕韌帶, 在脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡處用環(huán)鋸向髓腔開口, 取松植骨備用, 擴髓遞增0.5 mm/次, 一直擴大到大于所選髓內(nèi)釘直徑1 mm為止。結(jié)合術(shù)前測量, 選擇適宜的主釘, 插入主釘至踝關(guān)節(jié)面上合適高度, 安裝導(dǎo)向器, 髓內(nèi)釘順利置入,兩端牢固鎖定。22例為穩(wěn)定折端, 附加直型重建鋼板固定,固定螺釘應(yīng)用半皮質(zhì)或偏心雙側(cè)皮質(zhì)螺釘固定, 起到穩(wěn)定骨折端及阻擋釘?shù)淖饔?。除常?guī)開口處取松植骨植骨外.16例骨缺損患者另取自體髂骨進行植骨, 將髂骨修剪成火柴棒狀,在骨缺損處及折端周圍充分植骨, 髂骨條縱行跨過骨折端。擴髓均采用手動擴髓, 所有患者均不進行髓內(nèi)釘動力化。髓內(nèi)釘直徑9～12 mm, 平均直徑11 mm, 均采用4枚鎖釘固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后保持小腿抬高15～30°, 根據(jù)軟組織腫脹情況, 及時調(diào)整脫水藥物應(yīng)用次數(shù), 及時穿刺張力性水泡。術(shù)后第1個月每2周復(fù)查X線片1次, 術(shù)后6個月每6周復(fù)查1次, 隨后每6個月復(fù)查1次。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)［1］對患者骨折愈合情況進行評估, 分為優(yōu)、良、可, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組骨折患者住院時間9～18 d, 平均住院時間15 d。隨訪20～55個月, 平均隨訪38個月。無感染、皮膚壞死等情況發(fā)生, 內(nèi)固定無松動、彎曲、斷裂現(xiàn)象, 踝關(guān)節(jié)活動較術(shù)前無差別。骨折愈合49例, 延遲愈合1例。骨折愈合時間2～7個月, 平均愈合2.6個月, 所有患者優(yōu)41例, 良8例, 可1例, 優(yōu)良率98%。

3 討論

3.1 影響脛骨骨折愈合的因素 脛骨骨折不愈合的主要因素是骨折愈合所必須的生物過程被干擾破壞以及術(shù)者缺乏對骨折治療正確的評估, 主要有以下幾個方面：①高能量損傷,特別是 Gustilo Ⅲ型骨折軟組織嚴(yán)重損傷, 局部血供嚴(yán)重破壞；②術(shù)中過多剝離軟組織和骨膜, 局部循環(huán)二次遭到破壞；③內(nèi)固定物選擇不當(dāng)。國際內(nèi)固定協(xié)會強調(diào)滿足局部生物力學(xué)的堅強內(nèi)固定, 但不是固定材料越堅固就越理想, 若未加選擇地追求鋼板固定, 或鋼板長度不夠, 易出現(xiàn)早期斷裂失效［2］；④內(nèi)固定不夠確切的情況下, 過早進行功能鍛煉；⑤骨質(zhì)疏松、螺釘握持力下降, 內(nèi)固定功效丟失。

3.2 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢 交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹醒霊?yīng)力分享式的生物力學(xué)固定優(yōu)點, 使其可控制骨折的對位、對線以及旋轉(zhuǎn), 適合大多數(shù)骨折類型的脛骨干骨折治療［3］。與髓外固定系統(tǒng)相比, 髓內(nèi)固定系統(tǒng)的具有明顯優(yōu)勢：①它不需過多剝離骨膜, 對骨外膜的血供影響?。虎诳剐D(zhuǎn)和短縮的固定作用強, 較好對抗與骨干長軸垂直的彎曲動力和剪切應(yīng)力；③負重時骨折端的應(yīng)力得以傳導(dǎo)刺激骨痂生長, 促進骨折愈合；④符合允許患肢盡早活動, 負重時間縮短, 肢體功能恢復(fù)快。

3.3 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘需要注意的事項 ①擴髓能明顯提高骨折愈合率并縮短骨折愈合時間。王磊等［4］通過對擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析認為, 擴髓髓內(nèi)釘固定可以降低脛骨干骨折的不愈合率及內(nèi)置物失效率；②髓內(nèi)釘固定為軸向固定, 符合生物力學(xué)要求, 但也是相對穩(wěn)定的彈性固定方法, 術(shù)后過早負重造成骨折處內(nèi)固定物應(yīng)力集中, 可導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、彎曲及斷裂［5］；③脛骨遠近端髓腔較大, 且常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 髓內(nèi)釘很難保持骨折的良好復(fù)位, 在插入過程中可出現(xiàn)骨折冠狀位和矢狀位的畸形, 所以脛骨干骺端及遠近端骨折宜采用接骨板固定治療［6］；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者, 髓內(nèi)釘把持力降低,不適宜采用髓內(nèi)釘固定；⑤采用髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折,存在骨折不愈合的風(fēng)險。有學(xué)者報道, 多達42%的病例需二次手術(shù)干預(yù)促進骨折愈合［7］。自體松質(zhì)骨包含自體骨細胞及促進骨折愈合的因子, 有骨誘導(dǎo)的作用, 可填補缺損起骨傳導(dǎo)作用［8］。本組延遲愈合1例, 經(jīng)患肢制動后骨折愈合。

綜上所述, 術(shù)前對骨折治療應(yīng)有充分的評估, 正確把握髓內(nèi)釘應(yīng)用的適應(yīng)證, 結(jié)合自體松質(zhì)骨植骨, 降低骨折不愈合發(fā)生率。

［1］ Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop & Relat Res.1983.178(178):7-25.

［2］ 梁銀澎, 肖勝捷, 王洪.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折不愈合.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005(2):189-190.

［3］ Salem KH. Unreamed intramedullary nailing in distal tibial fractures. Int Orthop.2013.37(10):2009-2015.

［4］ 王磊, 陳根元, 王鳳鳳, 等. 擴髓與非擴髓髓內(nèi)釘置入固定治療成人閉合性脛骨干骨折的Meta分析.中國組織工程研究.2012.17(16):3130-3133.

［5］ 陳冰, 賈萬貴, 趙俊.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折手術(shù)失敗原因分析.中醫(yī)正骨.2009.21(1):38-39.

［6］ 王軍強.脛骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療.中國骨傷.2014.27(6).445-447.

［7］ Nork SE, Schwartz AK, Agel J, et al. Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures. J Bone Joint Surg.2005.87(6):1213-1220.

［8］ Jain AK, Sinha S. Infected nonunion of the long bones. Clinical Orthopaedics Related Research.2005(431):57-65.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.039

2015-08-31］

471002 河南省洛陽正骨醫(yī)院