吳麗云

1例噎食患者的搶救及臨床護理

吳麗云

一些腦卒中后遺癥患者長年臥床， 生活不能自理， 甚至吞咽困難， 飲水嗆咳， 咽反射消失， 患者吞咽功能下降， 進食容易發(fā)生噎食， 食物阻塞咽喉部或氣道， 造成呼吸困難甚至窒息。2012年10月本科收治1例腦卒中后遺癥患者， 患者因吃蘋果出現噎食狀態(tài)， 以緊急搶救轉危為安， 現將搶救措施及臨床護理報告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 62歲， 腦梗死病史7年， 構音不清， 右側鼻唇溝變淺， 左側上肢屈曲， 下肢肌力3級， 家屬主訴患者自食蘋果突然出現兩眼發(fā)直， 手亂抓， 到院后患者神志清， 吸氣性呼吸困難， 恐懼表情， 依據臨床表現、腦梗死病史， 診斷為噎食窒息狀態(tài)。

2 搶救措施

立即平臥， 用開口器將患者的嘴打開， 用手摳出患者口中的食物并用盡力用食、中兩指從口腔向食道扣取食物， 引吐， 但沒有成功。呼吸未見好轉， 立即配合醫(yī)生用食管異物鉗在下咽部取出3.0 cm×3.4 cm蘋果塊。

3 臨床護理

3.1 做好急救物品的準備工作及病情觀察 在取異物的同時， 護士已準備好各種搶救物品， 包括氣管插管的物品準備，環(huán)甲膜穿刺的物品準備， 氣管切開術的物品準備和各種搶救藥品準備。異物取出前、后都要密切觀察患者的神志、呼吸、口唇、血氧、血壓、脈搏的變化， 患者異物未取出前， 脈搏120次/min， 呼吸28次/min， 血壓200/120 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 血氧飽和度83%， 遵醫(yī)囑給高流量吸氧。患者異物取出后， 生命體征逐漸平穩(wěn)， 口唇轉紅潤， 一直完全恢復正常， 停止吸氧。異物取出術后1～2 d內應注意觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生， 如體溫變化、咳嗽、咳痰、肺部啰音、白細胞等改變。

3.2 做好心理護理 在異物未取出前， 意志清醒的患者處于極度恐懼、害怕狀態(tài)， 需安慰體貼患者。用手巾及時給患者擦汗， 用手撫摸患者頭額及頭發(fā)， 用支持性語言安慰患者，患者呼吸梗阻解除后， 性格內向， 家庭照顧較多的患者， 會產生依賴心理， 不愿出院， 患者有能力進食， 卻不敢自己進食， 需要照顧者喂食。在護理工作中取得患者的信任， 指導患者及照顧者正確的喂食方法， 告訴患者可在照顧者的監(jiān)護下可以自己進食以及出現噎食的急救方法， 解除患者的心理負擔。

3.3 做好飲食護理

3.3.1 患者病情平穩(wěn)后需要了解患者的基本情況， 進行以下評定：口腔檢查， 咽部檢查， 口腔吞咽功能檢查， 咽部吞咽功能檢查， 洼田飲水試驗， 根據評定結果進行具體的飲食指導及吞咽訓練。

3.3.2 進食環(huán)境的調整 進食環(huán)境因尊重患者的文化喜好，進餐的環(huán)境要安靜寬松， 集中注意力避免分心， 進餐時不要說話， 選擇患者輕松愉快時用餐， 疲勞或不合作切勿喂食，護理人員及照顧者要對患者進食進餐監(jiān)督巡視， 囑患者減慢進食速度， 避免兩次食物重疊入口的現象， 對痰多患者進食前應排痰后再進食， 進食后保持口腔清潔， 清除口腔殘留物，漱口， 建議患者在進食中盡量采取坐位， 如病情不允許可采取軀干30°仰臥位。

3.3.3 食物的選擇 吞咽障礙飲食會因食物質地、軟硬度不同對患者治療效果有很大的差異， 食物質地軟硬度以作為國際上吞咽障礙飲食建議的重要指標， 但對不同的患者個體差異， 原則上根據進食量、黏稠度、攝取最大營養(yǎng)量所需時間來選擇所需的食物。吞咽障礙飲食按照其質地的軟硬程度分為四級［1］。第一級由果醬和濃湯構成。第二級由果醬和機械加工的濃稠食物或加稠的液體構成。第三級由機械加工的軟食構成。第四級軟食和各種液體構成。根據患者的病情特點來選擇飲食級別， 避免團塊大的食物， 如水果芋頭， 幫助患者把一些粗大食物分細切碎。避免刺激和粘性的食物， 如年糕， 值得注意的是， 如果患者吞咽固體食物有困難， 也不能有效的吞下大粒的藥物或膠囊， 進食藥物需要調至成適合患者吞咽的性狀。食物不宜過燙， 以免因過燙加速吞咽速度。

4 討論

及時發(fā)現， 及時救治。如果完全缺氧超過6 min后可造成患者死亡， 所以及時發(fā)現及時清除咽喉部及氣道的異物，保持呼吸道通暢是搶救的主要任務， 對于年齡較大且有腦卒中病史和吞咽反應遲鈍的患者必須要有照顧者在場的情況下進食， 不能單獨進食。本例患者及時發(fā)現并且患者家住址距離醫(yī)院較近， 搶救得當， 堵塞的部位在較淺的下咽部所以才能搶救成功。

預防為主， 避免噎食的發(fā)生， 照顧者的健康教育是關鍵，首先不僅要對患者的生活能力進行評估還要對照顧者的照顧能力進行評估， 其次根據患者的病情特點及照顧者對噎食的認知能力有選擇地對照顧者進行教育， 包括認識噎食的危險性和主要癥狀， 進食和喂食需觀察的內容， 喂食的正確方法， 喂食過程中應注意的問題， 最后對噎食患者的緊急處理的教育， 若誤吸的食物在咽后壁用于掏出或用食物鉗鉗出最迅速有效， 易碎的固體異物采用海姆利克急救術， 此方法簡便易學人人都能掌握。意識尚清楚的患者可采取立位或坐位， 搶救者站在患者背后， 雙手環(huán)抱患者， 一手握拳， 使拇指掌關節(jié)突出點頂住患者腹部正中臍上部位， 另一手掌壓在拳頭上， 連續(xù)快速向內、向上推壓沖擊6～10次， 直至異物被排出。昏迷倒地的患者采用仰臥位， 搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位， 這樣沖擊上腹部， 等于突然增大了腹內壓力， 可以抬高隔肌， 使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出， 使阻塞氣管的食物上移并被驅出， 這一急救法又被稱“為余氣沖擊法”。如果無效， 隔幾分鐘后， 可重復操作一次， 造成人為的咳嗽， 將堵塞食物團塊沖出呼吸道。海氏急救法還可以用來自救， 如果發(fā)生食物阻塞氣管時，旁邊無人或即使有人， 患者往往已不能說話呼救， 患者必須迅速利用2～3 min左右神志尚清楚的時間自救。此時可自己取立位姿勢， 下巴抬起， 使氣管變直， 然后使腹部上端靠在一張椅子的背部頂端或桌子的邊緣， 或陽臺欄桿轉角， 突然對胸腔上方猛力施加壓力， 也會取得同樣的效果-氣管食物被沖出［1］。若異物已進入氣管出現呼吸困難可行環(huán)甲膜穿刺術， 即用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1～2 cm處刺入血管， 爭去搶救時間， 送醫(yī)院進一步處理。在宣教方法上根據不同的照顧者給予針對性的指導， 利用書籍光碟指導自學， 也可進行單獨指導， 還可利用社區(qū)宣傳窗形式進行宣教， 避免噎食的發(fā)生。

［1］ 竇祖林.吞咽障礙評估與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009: 243-244， 252.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.178

2014-10-23］

113000 遼寧省撫順市第三醫(yī)院