宋文萍

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理體會(huì)

宋文萍

目的探討專業(yè)護(hù)理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。方法19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 術(shù)后給以專業(yè)護(hù)理。對(duì)患者滿意度做出評(píng)價(jià)。結(jié)果本組19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 功能恢復(fù)滿意度問卷調(diào)查占89.5%。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅有利于患者嚴(yán)重病損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)， 還可以提高患者的生活質(zhì)量和增強(qiáng)患者社會(huì)獨(dú)立感和自我滿足感

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后護(hù)理；功能鍛煉

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（notal knee arthroplasty， TKA）是目前比較常用的以改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和矯正畸形為目的的手術(shù)， 但術(shù)后康復(fù)護(hù)理和早期功能鍛煉不得當(dāng)， 膝關(guān)節(jié)伸屈度往往不滿意［1，2］。而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后全面細(xì)致的康復(fù)護(hù)理和科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果， 促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要部分。

1 臨床資料

本組19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)， 其中男7例9膝， 女12例16膝， 年齡23～75歲， 平均年齡（45.0±3.3）歲。診斷為骨性關(guān)節(jié)炎11例， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例， 骨肉瘤2例， 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例， 術(shù)后保留后交叉韌帶15例；平均術(shù)后護(hù)理（31.6±3.8）d;功能恢復(fù)滿意度問卷調(diào)查占89.5%。

2 護(hù)理

2.1 生命體征觀察 去枕、平臥、禁食水6 h， 給予持續(xù)低流量吸氧6 h。測(cè)血壓、脈搏30 min 1次， 至病情平穩(wěn)后每2小時(shí)1次。

2.2 患肢傷口的護(hù)理 觀察傷口有無滲血， 如出現(xiàn)大量新鮮滲血， 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予加壓包扎壓迫止血。密切觀察患肢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮溫、血運(yùn)情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。

2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后分別給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛和使用強(qiáng)效靜脈鎮(zhèn)痛劑。19例中使用靜脈鎮(zhèn)痛泵10例， 平均持續(xù)時(shí)間（66.0±8.3）h；使用強(qiáng)效靜脈鎮(zhèn)痛劑7例；應(yīng)用復(fù)合鎮(zhèn)痛2例，全部患者參加疼痛問卷調(diào)查， 效果滿意。

2.4 患肢腫脹護(hù)理 為預(yù)防和控制患肢腫脹， 患肢抬高， 術(shù)后均采用冰袋冷敷關(guān)節(jié)周圍， 持續(xù)4～6 d， 待腫脹消除后冰敷；術(shù)后切口持續(xù)引流8例， 引流量250～850 ml， 負(fù)壓引流9例，引流量300～950 ml， 關(guān)節(jié)腔沖洗引流2例， 估算沖洗引流量（5302±55）ml， 操作方法：生理鹽水+慶大霉素500 ml關(guān)節(jié)腔沖洗， 2次/d， 直至沖洗液清涼停止。臨床觀察大部分患者腫脹控制良好。

2.5 飲食護(hù)理 平衡飲食， 多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食， 少刺激性食， 如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。

2.6 預(yù)防并發(fā)癥 19例中無一例下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥；1例誘發(fā)心肌梗死， 心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療好轉(zhuǎn)；骨肉瘤2例術(shù)后大劑量聯(lián)合有較重的不良反應(yīng)， 進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)化療護(hù)理。

2.7 功能鍛煉

2.7.1 心理護(hù)理 由于術(shù)前行走疼痛或不敢活動(dòng)， 給患者術(shù)后功能鍛煉做成一定的心理障礙， 為此， 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理并貫穿于治療護(hù)理的全過程。向患者解釋功能鍛煉的必要性， 強(qiáng)調(diào)功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程， 緩解患者緊張、害怕心理。解釋、安慰用鼓勵(lì)性語言對(duì)患者的每一個(gè)動(dòng)作給予耐心的指導(dǎo)和肯定， 使患者樹立信心， 自覺地進(jìn)行練習(xí)。建議患者之間多交流體會(huì)， 相互鼓勵(lì)。

2.7.2 CPM鍛煉 根據(jù)患者的狀態(tài)， 協(xié)助醫(yī)師制定每個(gè)患者的CPM鍛煉計(jì)劃， 一般經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后1 d進(jìn)行股四頭肌鍛煉， 1～3 d開始在CPM上做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉， 活動(dòng)范圍從0～45°開始， 每天上午2～3 h， 每天增加10°， 持續(xù)鍛煉2周，最后活動(dòng)范圍平均（110±11）°， 所有病例均超過90°。特別提醒的是不可操之過急， 以防止切口裂開和肌肉拉傷。

2.7.3 行走步態(tài)訓(xùn)練 患者于床上訓(xùn)練結(jié)束后， 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行支架保護(hù)下的離床活動(dòng)。由于患者在疾病過程中不自覺形成一種代償性異常步態(tài)， 應(yīng)指導(dǎo)其自我行為心理糾正結(jié)合對(duì)鏡訓(xùn)練。出院時(shí)17例可以扶拐下地活動(dòng)， 2例骨肉瘤患者行走訓(xùn)練結(jié)果不理想， 需要進(jìn)一步訓(xùn)練。

2.8 出院前康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

2.8.1 教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練方法， 同時(shí)配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)， 如散步、上下樓梯等， 這樣不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉， 還可以使全身得到鍛煉， 增強(qiáng)體質(zhì)。訓(xùn)練中避免做劇烈地運(yùn)動(dòng)，不做急轉(zhuǎn)或跳躍運(yùn)動(dòng)， 防止關(guān)節(jié)損傷。遵醫(yī)囑逐漸增加活動(dòng)量， 避免活動(dòng)過量以防止關(guān)節(jié)腫脹、積液。鍛煉時(shí)應(yīng)避免摔倒，防止發(fā)生外傷。

2.8.2 保證營養(yǎng)攝取， 預(yù)防關(guān)節(jié)感染。如果身體有感染情況，細(xì)菌有機(jī)會(huì)隨血流進(jìn)入人工關(guān)節(jié)內(nèi)， 導(dǎo)致炎癥。

2.8.3 注意保護(hù)關(guān)節(jié)， 減少關(guān)節(jié)磨損， 延長關(guān)節(jié)壽命。

2.8.4 訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)以“不過度疲勞”為度。既不能害怕運(yùn)動(dòng)，也不要暴力運(yùn)動(dòng)。任何時(shí)候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲， 均應(yīng)立即停止訓(xùn)練， 并及時(shí)就診。

2.8.5 術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。如有條件應(yīng)半年到1年再次復(fù)診。

3 討論

TKA術(shù)后護(hù)理主要原則是積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和指導(dǎo)有效的功能鍛煉。其次， 深靜脈血栓（DVT）是TKA最常見的并發(fā)癥， 對(duì)患者生命健康有著嚴(yán)重危害性。因此， 防止DVT成為護(hù)理的中心， 有效的鎮(zhèn)痛、控制腫脹、早期功能鍛煉等是常規(guī)的預(yù)防手段。通過對(duì)以上19例患者術(shù)后護(hù)理方面的總結(jié)，除2例腫瘤患者功能恢復(fù)不滿意外， 本組17例取得滿意臨床康復(fù)。國內(nèi)TKA術(shù)后的護(hù)理還存在一定爭議和差別， 本文復(fù)習(xí)同期的國外文獻(xiàn)， 希望能帶來一定的啟示， Duncan等［3］分析指出:由于疼痛忍受性存在著個(gè)體差異， 有效的鎮(zhèn)痛應(yīng)該考慮患者既往疼痛治療效果， 結(jié)合既往鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)有助于護(hù)士對(duì)術(shù)后疼痛護(hù)理， Nendickm［4］比較TKA術(shù)后靜脈給藥與硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果， 未發(fā)現(xiàn)后者有利于鎮(zhèn)痛和加快術(shù)后恢復(fù)，指出2種途徑都是TKA術(shù)后有效鎮(zhèn)痛手段；Smith J等［5］就84例單側(cè)TKA術(shù)后加壓包扎與冷敷結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)比研究， 其結(jié)果顯示：術(shù)后失血量、輸血量、疼痛、腫脹程度、膝關(guān)節(jié)功能、住院時(shí)間與阿片鎮(zhèn)痛劑兩共7個(gè)方面評(píng)價(jià)中未有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；Showalter等［6］論述關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后患者在角色、關(guān)系、能力和行為方面的心里過度變化及相應(yīng)的教育對(duì)策， 指出心理護(hù)理的有效作用， 可見， TKA術(shù)后護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)的過程， 還需要在未來的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加以完善。

［1］ Scherb CA.Outcomes reseach making a difference in practice.Qutcomes Manag， 2002， 6（1）:22-26.

［2］ 林亞君.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)與護(hù)理.國外醫(yī)學(xué)（護(hù)理學(xué)分冊(cè)）， 2001， 20（6）:256-258.

［3］ Duncan KA， Pozehl B.Staying on course: The effects of an adherence facilitation intervention on home exercise participation.Progress in Cardiovascular Nursing， 2002， doi:10.1111/j.0889-7204.2002.01229.x.

［4］ Nendick M.Patient satisfaction with post-operative analgesia.Nurs Stand， 2000， 14（22）:32-37.

［5］ Smith J， Stevens M.Randomized， controlled trail paring compression，bandaging and cold therapy in postoperative total knee replacement surgery.Orthop Nurs， 2002， 21（2）:61-66.

［6］ Showalter A， Burger S， Salyer J.Patients and their spouses needs aftel total joint arthroplasty;a pilot study.Orthoplasty Nurd， 2000，19（1）:49-57.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.160

2014-11-04］

262700 壽光市人民醫(yī)院