孫桂華 林靜 閆艷芳

終末期腎病患者個(gè)體化透析的護(hù)理體會(huì)

孫桂華 林靜 閆艷芳

目的探討終末期腎病患者個(gè)體化透析的護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)50例終末期腎病進(jìn)行血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果50例患者實(shí)行個(gè)體化透析方案， 有效地清除了體內(nèi)毒素， 鈣磷代謝紊亂、心力衰竭、貧血等尿毒癥相關(guān)癥狀均得到了不同程度緩解， 患者日常生活基本能自理。結(jié)論終末期腎病患者維持性血液透析并發(fā)癥多， 危險(xiǎn)性大， 應(yīng)做好轉(zhuǎn)為與腹膜透析并存等情況的心理護(hù)理， 嚴(yán)密觀察透析中病情變化， 及時(shí)處理并發(fā)癥， 提高及加強(qiáng)患者的安撫教育， 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和管理， 是提高終末期腎病患者透析質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵。

終末期腎??；血液透析；腹膜透析；護(hù)理

1 臨床資料

本組87例， 男48例， 女39例， 年齡56～79歲， 平均年齡60歲， 其中糖尿病腎病27例， 慢性腎小球腎炎23例， 高血壓腎損害7例， 梗阻性腎病6例， 慢性腎盂腎炎13例， 多囊腎5例， 其他原因6例。5年間因并發(fā)心力衰竭、心肌梗死、腦出血、肺部感染、消化道出血等各種原因死亡37例，目前仍透析50例。對(duì)50例患者實(shí)行個(gè)體化透析方案， 有效地清除了體內(nèi)毒素， 鈣磷代謝紊亂、心力衰竭、貧血等尿毒癥相關(guān)癥狀均得到了不同程度緩解， 患者日常生活基本能自理。

2 護(hù)理措施

2.1 血液透析操作要點(diǎn) 上肢血管內(nèi)瘺患者， 每次穿刺前，應(yīng)仔細(xì)觀察瘺管有無(wú)紅腫、感染及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥， 并觸摸吻合口有無(wú)震顫。內(nèi)瘺穿刺時(shí)， 首先選擇好穿刺點(diǎn)， 以上下穿刺點(diǎn)為中心， 常規(guī)消毒， 穿刺前摸清楚內(nèi)瘺血管走向， 然后左拇指繃緊患者皮膚， 用左食指及中指固定好血管， 明確感覺(jué)到內(nèi)瘺搏動(dòng)的同時(shí)， 右手握穿刺針， 與內(nèi)瘺成30～40°方向進(jìn)針。穿刺時(shí)應(yīng)注意， 選擇的動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距造瘺口2 cm以上（最好5 cm）， 靜脈應(yīng)向心方向穿刺， 靜脈穿刺點(diǎn)離開(kāi)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～10 cm以上， 最好不在同一條血管， 以減少再循環(huán)， 達(dá)到提高透析效果的目的。另外， 老年患者皮下脂肪薄， 注意進(jìn)針斜面不可過(guò)大， 回血后固定穿刺針柄， 防止穿刺針滑脫。

2.2 腹膜透析護(hù)理操作要點(diǎn)

2.2.1 腹膜透析置管術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 術(shù)前了解患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)， 認(rèn)真詳細(xì)的向患者介紹腹膜透析的原理及手術(shù)過(guò)程， 消除患者的緊張情緒， 幫助患者正確認(rèn)識(shí)腹膜透析。

2.2.2 腹膜透析管的護(hù)理 腹膜透析置管術(shù)后， 防止腹膜透析管阻塞、扭曲和受壓， 下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意防止腹膜透析管垂懸于身體一側(cè)， 以免造成腹膜透析管脫出。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行無(wú)菌包扎， 3 d給予第1次換藥， 每周換藥2～3次。傷口如有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換敷料， 切口處碘伏消毒， 敷料覆蓋，隧道出口處管路應(yīng)用生理鹽水擦洗， 出口周圍皮膚碘伏消毒敷料覆蓋。切口保持清潔干燥， 防止感染。嚴(yán)格交接班， 記錄手術(shù)切口、腹膜透析管及引流的情況。

3 透析患者的心理指導(dǎo)

3.1 情緒管理 因心力衰竭、心肌梗死、腦出血、肺部感染、脫水不充分等各種原因?qū)е骡c水潴留、血液透析不充分，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、憤怒等情緒［1］。為了幫助患者克服或減輕恐懼， 醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確分析出患者恐懼的原因，然后有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)。讓患者由恐懼轉(zhuǎn)為接受適應(yīng)， 給予教育引導(dǎo)安慰和鼓勵(lì)， 從而達(dá)到信托關(guān)系。在預(yù)見(jiàn)到患者產(chǎn)生恐懼之前， 醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)主動(dòng)把可能給患者帶來(lái)的痛苦和威脅， 通過(guò)合適的方式作適當(dāng)說(shuō)明， 并給予安全暗示和保證［2］。

3.2 安撫引導(dǎo)教育 對(duì)透析患者的教育管理應(yīng)符合慢性疾病患者的護(hù)理要求， 由傳統(tǒng)意義上的宣教模式向鼓勵(lì)患者自我評(píng)估、身心全面康復(fù)模式轉(zhuǎn)變， 并影響自我效能形成與改變的因素［3］。

4 飲食指導(dǎo)

飲食蛋白的選擇和控制對(duì)終末期腎病患者殘存腎功能的保護(hù)有很重要的作用， 而且無(wú)論血液透析還是腹膜透析，特別是腹膜透析從腹膜透析液中丟失大量蛋白質(zhì)和氨基酸，導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良［4］， 指南建議透析患者的飲食蛋白攝入應(yīng)在1.0～1.2 g/（kg·d）， 能量攝入達(dá)到146.44 kJ/（kg·d）， 以維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。宜補(bǔ)充充足優(yōu)質(zhì)蛋白和熱量， 熱量攝入量為147～167 kJ/ （kg·d ）， 比例：脂肪占35%， 糖占60%， 活動(dòng)量大的可以適當(dāng)酌情增加。

5 小結(jié)

終末期腎病患者的累積發(fā)病率逐年增加， 他們作為一群特殊弱勢(shì)群體， 給社會(huì)和家庭都增加了負(fù)擔(dān)， 因此， 讓他們回歸社會(huì)在減少家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。只有充分理解患者， 站在患者的角度去理解他的思想感情， 才能進(jìn)入患者的內(nèi)心世界， 達(dá)到讓患者產(chǎn)生真正心理安全的目的。病情重的患者易產(chǎn)生悲觀、抑郁心理， 護(hù)士應(yīng)安撫患者， 鼓勵(lì)患者克服不良心理， 讓其面對(duì)現(xiàn)實(shí)， 樹(shù)立信心，積極配合治療， 才能逐步達(dá)到治療目標(biāo)。

綜上所述， 出現(xiàn)血液透析并發(fā)癥需合并腹膜透析的患者在中轉(zhuǎn)期心理問(wèn)題突出， 嚴(yán)重者甚至拒絕繼續(xù)治療。有研究表明恰當(dāng)、準(zhǔn)確的心理疏導(dǎo)和護(hù)理干預(yù)可減輕透析患者的焦慮情緒， 提高疼痛閾值， 增強(qiáng)患者舒適度， 減少透析中的并發(fā)癥， 提高透析質(zhì)量。故醫(yī)護(hù)人員從患者的實(shí)際情況出發(fā)，給患者針對(duì)性的引導(dǎo)、教育、鼓勵(lì)， 同時(shí)合理利用家庭、社會(huì)的支持系統(tǒng)， 幫助患者解除心理痛苦， 平穩(wěn)過(guò)渡到腹膜透析治療， 最大限度的延長(zhǎng)終末期患者的生命。

［1］ 孫文閣， 祖靜， 王瑩， 等.腹膜透析患者的心理護(hù)理.工企醫(yī)刊，2006， 19（1）:50.

［2］ 明臻.維持性血液透析患者心理護(hù)理的臨床研究.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志， 2001， 8（20）:2358-2359.

［3］ 鵬飛， 王宜芝， 孫玉梅， 等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析.中華護(hù)理雜志， 2006， 41（7）:615.

［4］ 何麗君， 婁淑敏， 毛鑫.飲食教育對(duì)持續(xù)性不臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響.中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2008， 22（11）: 879-880.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.159

2014-11-14］

462000 河南漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院