肖宗宇 陳曉娟 裴杰 賀瑛福 許常林 馬進(jìn)海

高 血 壓 腦 出 血（hypertensive intracranial hemorrhage，HICH）是一種常見的，嚴(yán)重危害人類健康的腦血管疾病，死亡率和致殘率均較高[1]。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療常采用兩種入路，一為經(jīng)皮質(zhì)入路，術(shù)中需切開顳上回或顳中回皮質(zhì)，為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所熟悉，可方便清除血腫，但因手術(shù)從正常腦組織尤其是優(yōu)勢(shì)半球側(cè)進(jìn)入血腫腔，術(shù)后可能帶來偏癱、語言功能障礙、癲癇等；另一種術(shù)式是從正常腦組織間隙進(jìn)入，即外側(cè)裂入路[2-3]，該術(shù)式不損傷正常腦組織，但該入路中側(cè)裂能否順利打開十分重要[4-5]。本科從2009年6月-2013年12月對(duì)42例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血采用Toth水解剖技術(shù)分離外側(cè)裂，經(jīng)側(cè)裂入路清除血腫，取得了一定的療效和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)回顧性總結(jié)、分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男24例，女18例；年齡35~74歲，平均（55.6±4.7）歲；所有患者均有明確的高血壓病史，病史3~15年。大部分患者均為急性起病，入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分9~13分21例，5~8分14例，3~5分7例。所有患者均除外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、瘤卒中等疾病所致顱內(nèi)出血，經(jīng)頭顱CT檢查均診斷明確為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量經(jīng)多田公式（π1/6長徑×寬徑×厚度）計(jì)算為30~80 mL，其中30~40 mL 24例，40~60 mL 12例，60~80 mL 6例，其中左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血24例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血18例。所有患者均無凝血功能異常、器官功能衰竭等手術(shù)禁忌證。

1.2 治療方法 所有患者均采用手術(shù)治療，從發(fā)病至手術(shù)治療的平均時(shí)間均<8 h，均于入院內(nèi)1 h進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均行氣管內(nèi)插管，全身麻醉后，采用仰臥位，頭略向?qū)?cè)偏斜，術(shù)前30 min均快速靜點(diǎn)20%甘露醇250 mL。經(jīng)額顳弧形切口經(jīng)外側(cè)裂小骨窗入路清除血腫，患者仰臥，患側(cè)肩部上抬10°~15°，頸部微伸10°，保持手術(shù)側(cè)顴弓位于最高點(diǎn)，使額顳葉傾離顱底，減少術(shù)中牽拉。于額顳部做長約3~5 cm弧形切口，切口下端起自顴弓上緣1 cm，發(fā)跡內(nèi)外耳道前1 cm向上延伸。切皮后，切開顳肌筋膜，沿顳肌纖維束方向分離顳肌，以頭皮拉鉤牽拉，暴露顱骨，顱骨鉆孔一枚，銑刀銑下骨瓣，形成約3 cm×3 cm近圓形小骨窗，骨緣涂以骨蠟止血，懸吊硬腦膜后，十字型切開硬腦膜，接上顯微鏡，在外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜上做一小切口，然后由手控帶鈍針頭的20 mL注射器，將溫生理鹽水經(jīng)蛛網(wǎng)膜小切口緩慢注入外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔。待外側(cè)裂拓寬后，緩慢釋放腦脊液，待腦壓下降后，借助雙極電凝、顯微剪刀、吸引器和棉片銳性分開粘連的蛛網(wǎng)膜和解剖血管，術(shù)中注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈、側(cè)裂靜脈等回流靜脈，盡可能不對(duì)其進(jìn)行干擾。在顯微鏡下銳性分開側(cè)裂，避開并保護(hù)大腦中動(dòng)脈各支及側(cè)裂靜脈，若位于優(yōu)勢(shì)半球時(shí)，注意保護(hù)額下回后份Broca區(qū)的血供。打開分離的側(cè)裂，暴露島葉后，選擇島葉表面無血管區(qū)，雙極電凝燒灼島葉皮質(zhì)后，切開島葉，進(jìn)入血腫腔后操作動(dòng)作必須輕柔，從血腫中心向外周清除，嚴(yán)格控制吸引器力度，并不斷用生理鹽水沖洗血腫腔，可使血腫與血腫壁分離，便于徹底清除血腫。小的血凝塊可用小號(hào)吸引器直接吸除；如血凝塊較大、質(zhì)地較韌不易吸除，可用取瘤鉗夾出，或夾碎后吸出；對(duì)黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，不可強(qiáng)行吸除，以免造成新的出血，且此處多為血管斷端，應(yīng)予以低功能電凝徹底止血。清除血腫后，對(duì)于微小的滲血可予生理鹽水反復(fù)沖洗，持續(xù)沖洗數(shù)分鐘后出血可自行停止。一般可見出血來源為豆紋動(dòng)脈，術(shù)中在明確出血點(diǎn)時(shí)，準(zhǔn)確電凝活動(dòng)性出血血管，血腫腔盡量減少電凝使用頻率及強(qiáng)度，以減小熱灼傷，在確定無活動(dòng)性出血后創(chuàng)腔貼敷速即紗。若清除血腫后，腦組織塌陷明顯，可血腫腔灌注生理鹽水支撐，以防腦組織塌陷撕裂血管發(fā)生出血。嚴(yán)密縫合硬腦膜后，常規(guī)關(guān)顱。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水藥物，嚴(yán)格控制血壓平穩(wěn)，血壓若超過160/100 mm Hg應(yīng)給予降壓處理，并適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減少再出血的機(jī)會(huì)[6]。預(yù)防感染，特別是肺部感染，考慮術(shù)后昏迷時(shí)間較長者，均應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。高熱者予以冰毯、冰帽物理降溫，爭取早日腸內(nèi)營養(yǎng)。預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血，防治高血糖，注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡。每日適當(dāng)活動(dòng)肢體，避免癱瘓側(cè)肢體的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓的形成。

1.4 預(yù)后評(píng)定指標(biāo) 患者術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）進(jìn)行隨訪，隨訪形式包括門診復(fù)查，電話隨訪等。GOS評(píng)分：恢復(fù)良好，5分；輕度殘廢，4分；重度殘廢，3分；植物生存，2分；死亡，1分。

2 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后1 d常規(guī)復(fù)查頭顱CT以了解血腫清除情況。其中顱內(nèi)血腫完全清除者28例，近全清除（殘余血腫量<10 mL）10例，大部分清除（殘余血腫量10~20 mL）4例。在42例術(shù)后隨訪患者中，恢復(fù)良好21例，輕度殘廢12例，重度殘廢7例，死亡2例。

3 討論

高血壓腦出血是指在高血壓的情況下，發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，已成為危害人類健康的常見病、多發(fā)病。其發(fā)病急，病情重，死亡率高，致殘率也高[1]。腦出血后，腦血腫的發(fā)生和演變可以導(dǎo)致多種原發(fā)性和繼發(fā)性損害。高血壓腦出血在發(fā)病后進(jìn)展十分迅速，能夠在短時(shí)間內(nèi)形成占位性血腫，直接擠壓、牽拉，對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生壓迫，造成重要神經(jīng)核團(tuán)及上、下行纖維破壞，致使周圍腦組織出現(xiàn)血液偱環(huán)障礙、代謝紊亂而導(dǎo)致血腦屏障受到破壞和血管功能異常，最終引起周圍腦組織缺血缺氧、水腫及顱內(nèi)壓增高而使腦組織受到直接破壞和損傷；另外，隨著血腫增大，周圍腦組織缺血、缺氧、高顱壓，間接加重腦損傷，在腦出血6~7 h，在血腫凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生的具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)亦可造成繼發(fā)性損傷（如缺血再灌注損傷、繼發(fā)性周圍組織缺血、血腦屏障的破壞等），進(jìn)而在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上使病情進(jìn)一步加重，這些均是導(dǎo)致高血壓腦出血高死亡率、重致殘率的原因。

高血壓腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，保守內(nèi)科治療只可減輕出血部位局部的腦水腫，不能緩解周圍組織的繼發(fā)損害，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于血腫量大（>30 mL），壓迫明顯或內(nèi)科保守治療無效的患者均應(yīng)進(jìn)行外科治療。研究表明，高血壓腦出血一般在出血后30 min左右形成血腫，6 h后緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)水腫、壞死，故為了有效地降低顱內(nèi)壓，盡早清除血腫是提高療效的關(guān)鍵[7]。通過外科手術(shù)治療，可將血腫清除以清除、或減輕其占位效應(yīng)，使顱內(nèi)壓得到降低，使毒性物質(zhì)得以清除，從而使神經(jīng)損害得到明顯的改善。目前手術(shù)治療高血壓腦出血的方式包括：開顱血腫清除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)及微創(chuàng)或錐顱血腫清除術(shù)[8]。其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除對(duì)器械要求較高，且需主刀醫(yī)生熟練掌握神經(jīng)內(nèi)鏡的使用[9]；而微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有操作簡單、不受場(chǎng)合、設(shè)備的限制，雖對(duì)腦組織的損傷小，但對(duì)于凝膠狀的血腫，細(xì)管難以將血腫吸出，且具有盲目性、再出血率高等缺點(diǎn)[10-11]。開顱血腫清除術(shù)為高血壓腦出血的傳統(tǒng)治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫及液化壞死的腦組織，視野良好、止血可靠。常采用兩種入路，一為經(jīng)皮質(zhì)入路，術(shù)中需切開顳上回或顳中回皮質(zhì)，為廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所熟悉，可方便清除血腫，但該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長、出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后腦組織水腫反應(yīng)重，且手術(shù)從正常腦組織尤其是優(yōu)勢(shì)半球側(cè)進(jìn)入血腫腔，術(shù)后可能帶來偏癱、語言功能障礙、癲癇等，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)；在傳統(tǒng)的開顱手術(shù)基礎(chǔ)上，提出了另一種術(shù)式，即經(jīng)外側(cè)裂小骨窗血腫清除術(shù)[12-13]，該術(shù)式從正常腦組織間隙進(jìn)入血腫腔，對(duì)血腫周圍腦組織損傷小，能有效清除血腫，失血少，手術(shù)時(shí)間短，但該入路中側(cè)裂能否順利打開對(duì)手術(shù)十分重要[4-5]。

本組病例，筆者均經(jīng)外側(cè)裂小骨窗入路，采用Toth水解剖技術(shù)分離外側(cè)裂暴露島葉，經(jīng)島葉皮質(zhì)入路清除血腫。Toth水解剖技術(shù)最早由匈牙利Toth等成功運(yùn)用于腦膜瘤手術(shù)中[14]。該技術(shù)是由手控制帶有鈍頭尖的注射器將37 ℃的生理鹽水注入顱內(nèi)界面，可以小心地分開自然形成的裂隙，如外側(cè)裂，大腦縱裂及皮層腦組與占位性病變（腦膜瘤、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、炎性肉芽腫等）之間的界面，從而達(dá)到分離的目的[15]。

在本組病例的手術(shù)治療過程中，筆者采用Toth水解剖技術(shù)分離外側(cè)裂，經(jīng)側(cè)裂入路清除基底節(jié)區(qū)腦出血，其手術(shù)要點(diǎn)如下：（1）本組病例均采用氣管插管全麻，麻醉要保持平穩(wěn)，并配合術(shù)程進(jìn)行血壓控制，利于術(shù)中止血和控制顱內(nèi)壓。（2）手術(shù)切口均選擇經(jīng)額顳弧形切口經(jīng)外側(cè)裂小骨窗入路，患者仰臥，患側(cè)肩部上抬10°~15°，頸部微伸10°，保持手術(shù)側(cè)顴弓位于最高點(diǎn)，使額顳葉傾離顱底，減少術(shù)中牽拉。于額顳部做長約3~5 cm弧形切口，切口下端起自顴弓上緣1 cm，發(fā)跡內(nèi)外耳道前1 cm向上延伸。顱骨鉆孔后，銑刀形成骨窗，范圍約3 cm×3 cm。（3）剪開硬腦膜后，首先于在外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜上做一小切口，然后由手控帶鈍針頭的20 mL注射器，將溫生理鹽水經(jīng)蛛網(wǎng)膜小切口緩慢注入外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔。注意注射力度，若力度過大，易造成腦組織的假分離界面，損傷腦組織[16]。將溫生理鹽水緩慢注入外側(cè)裂后，借助雙極電凝、顯微剪刀、吸引器和棉片銳性分開粘連的蛛網(wǎng)膜和解剖血管，注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈及側(cè)裂血管，術(shù)中可以棉片覆蓋，若術(shù)中對(duì)血管干擾較大，可使用尼莫地平注射液進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗，或以罌粟堿棉片覆蓋血管。打開分離的側(cè)裂后，暴露島葉，長約1.5~2 cm，選擇島葉表面無血管區(qū)，雙極電凝燒灼島葉皮質(zhì)后，切開島葉，以腦穿針試穿，探得血腫，抽吸不凝血后，沿穿刺針道擴(kuò)大皮質(zhì)切口為約1.5 cm，以窄的腦壓板輕柔牽開皮層，借助顯微鏡良好的照明條件，可以直視下多方向窺視血腫，避免血腫腔內(nèi)盲目操作，力爭全部清除血腫。一般可見出血來源為豆紋動(dòng)脈，徹底電凝止血，在確定無活動(dòng)性出血后創(chuàng)腔貼敷速即紗，嚴(yán)密縫合硬腦膜后，常規(guī)關(guān)顱。

筆者的治療體會(huì)是，運(yùn)用Toth水解剖技術(shù)進(jìn)行外側(cè)裂的分離，其主要優(yōu)點(diǎn)包括：（1）輕柔分離腦溝裂，對(duì)正常額顳葉腦組織無損傷；（2）避免對(duì)鄰近組織、功能皮質(zhì)損傷，該術(shù)路僅在島葉造瘺，皮質(zhì)損傷小，可明顯降低術(shù)后癲癇、功能障礙的發(fā)生率，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)皮層功能的影響，尤其是優(yōu)勢(shì)半球側(cè)操作時(shí)；（3）該術(shù)式術(shù)中充分暴露大腦中動(dòng)脈及側(cè)裂靜脈，可以予以保護(hù)，避免術(shù)后發(fā)生腦缺血、甚至腦梗死；（4）減少腦牽開器的使用。對(duì)血腫量少，病情輕，腦水腫不顯著的患者，該術(shù)式具顯著優(yōu)勢(shì)，術(shù)中外側(cè)裂的打開相對(duì)容易，能在不損傷額顳葉腦組織的情況下，打開外側(cè)裂，在直視下保護(hù)側(cè)裂血管，對(duì)出血?jiǎng)用}進(jìn)行準(zhǔn)確電凝，止血可靠，清除血腫徹底；但對(duì)于顱內(nèi)壓較高，腦組織腫脹明顯的患者，術(shù)中分離外側(cè)裂相對(duì)困難，所以，對(duì)于此類患者，建議首先行腦室穿刺外引流，并輔以甘露醇以降低顱內(nèi)壓后，再進(jìn)行分離。綜上所述，Toth水解剖技術(shù)經(jīng)側(cè)裂入路治療高血壓腦出血，手術(shù)時(shí)間短，減壓迅速，無需牽拉腦組織，創(chuàng)傷小，失血少，在直視下清除血腫，血腫清除徹底，止血可靠，腦組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果滿意，是目前治療高血壓腦出血的有效方法。

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