胥艷濱 姜泳 丁輝

橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面的護(hù)理

胥艷濱 姜泳 丁輝

目的總結(jié)和探討橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面后的護(hù)理方法。方法 對(duì)13例橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部組織缺損及虎口開大患者實(shí)施術(shù)前、術(shù)后一般護(hù)理及心理護(hù)理等干預(yù)， 觀察術(shù)后皮瓣的成活情況。結(jié)果13例患者皮瓣全部成活， 未發(fā)生血供不足及壞死情況， 外觀和功能恢復(fù)良好。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)后觀察和及時(shí)正確的判斷、精心的護(hù)理對(duì)提高皮瓣成活成活率有重大的意義， 有效的康復(fù)指導(dǎo)可保證其成活的質(zhì)量。

橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管島狀皮瓣；手部創(chuàng)面；護(hù)理

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一種新型的軸形皮瓣， 是借助皮神經(jīng)周圍的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管為成活基礎(chǔ)。該類皮瓣具有血管蒂恒定， 血供可靠且不犧牲肢體主要?jiǎng)用}， 有重建感覺功能的條件［1］， 優(yōu)點(diǎn)有切取簡便、蒂部足夠長、選擇靈活性大、有效減少供區(qū)損害等， 是臨床上修復(fù)手部、腕部皮膚軟組織缺損的較理想的組織瓣。本科自2008年以來， 以橈神經(jīng)淺支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部組織缺損及虎口開大13例， 術(shù)后皮瓣均成活， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例， 男7例， 女5例， 年齡17～47歲，平均年齡34歲， 其中機(jī)器絞扎傷2例， 切割傷1例， 燒燙傷、修復(fù)拇指橈側(cè)軟組織缺損， 手背軟組織缺損各2例， 瘢痕攣縮虎口開大成形6例， 皮瓣為1.5 cm×3 cm， 3.0～6.0 cm， 皮瓣蒂平均長7.5 cm， 供區(qū)直接縫合9例， 全厚皮片移植覆蓋4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查， 抽血查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖胸透。

1.2.2 術(shù)后一般護(hù)理 ①患者安置在單人病房， 每天空氣消毒2次， 裝備有多功能動(dòng)態(tài)殺菌機(jī)。早晨開窗通風(fēng)， 使空氣對(duì)流， 室溫22～25℃， 空氣濕度50%～60%。②保溫：皮瓣局部保溫， 預(yù)防皮瓣血管痙攣， 在距離創(chuàng)面皮瓣30～40 cm的上方， 采用40～60 W的烤燈照射， 持續(xù)6～7 h， 并在皮瓣表面用單層紗布覆蓋。伴有神經(jīng)損傷感覺異常的患者， 不可用熱水袋局部保暖。③絕對(duì)臥床休息， 患肢抬高制動(dòng)， 敷料不宜包扎過緊， 以免影響皮瓣區(qū)供血。密切觀察皮瓣顏色、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、溫度及腫脹情況。④禁煙：香煙中的尼古丁能收縮血管， 導(dǎo)致血管痙攣和皮瓣壞死， 故病房內(nèi)禁止吸煙，內(nèi)設(shè)禁煙標(biāo)志， 勸告患者、家屬及探視人員禁煙。應(yīng)用抗痙攣藥物如罌粟堿30 mg遵醫(yī)囑按時(shí)肌內(nèi)注射。⑤保證足夠的輸液量：術(shù)后5 d內(nèi)輸液在3000 ml/d以上， 避免因血容量不足引起血管代償性收縮痙攣。⑥鎮(zhèn)靜止痛藥物運(yùn)用：患者因生理疼痛易導(dǎo)致精神不穩(wěn)定， 必要時(shí)應(yīng)予鎮(zhèn)靜止痛劑。⑦抗菌素的使用：適量使用有效抗生素預(yù)防感染， 嚴(yán)密觀察患者體溫變化， 以不超過37.5℃為宜；⑧適量使用血管擴(kuò)張藥：可遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐， 罌粟堿等擴(kuò)血管。⑨預(yù)防藥物過敏及輸液反應(yīng)：為防止過敏或輸液反應(yīng)導(dǎo)致的微循環(huán)障礙， 護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格控制無菌操作及三查八對(duì)， 使用或更換抗菌素前均應(yīng)作藥敏皮試， 提高皮瓣成活率。⑩術(shù)后心理護(hù)理：患者的精神情緒與生理機(jī)能的恢復(fù)息息相關(guān)， 故做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有積極的作用。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者心理狀態(tài)， 針對(duì)術(shù)后存在焦慮、抑郁的患者， 應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行溝通， 改善護(hù)患關(guān)系， 著重強(qiáng)調(diào)治療成功案例、患者手術(shù)的重要性及其有效性， 增強(qiáng)患者治療信心， 從而使患者積極配合治療， 促進(jìn)康復(fù)。

1.2.3 皮瓣的觀察 ①皮瓣的色澤、溫度及腫脹程度：術(shù)后3 d， 每2小時(shí)觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及有無痛覺等。3 d后每4～6小時(shí)觀察1次， 測(cè)皮溫最好部位要固定，同時(shí)與健側(cè)作比較。觀察色澤的變化時(shí)應(yīng)將烤燈偏離或關(guān)閉，以避免干擾， 保證在自然光線下觀察， 皮瓣觀察窗口不可使用碘伏等有色消毒劑。②腫脹程度：觀察移植皮瓣的皮紋及是否有水泡。本組有3例術(shù)后3 d皮膚腫脹并出現(xiàn)水泡， 予抬高患肢， 尊醫(yī)囑運(yùn)用甘露醇， B-七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。③毛細(xì)血管回流測(cè)定：采用局部按壓皮瓣觀察窗口皮膚，可看見蒼白圈， 1～3 s內(nèi)恢復(fù)為正常充盈時(shí)間。

1.2.4 血管危象的觀察及護(hù)理 術(shù)后1～2 h易發(fā)生血管危象， 若皮溫低于健側(cè)3～40℃且皮瓣蒼白， 毛細(xì)血管反應(yīng)消失，說明動(dòng)脈痙攣或栓塞。靜脈危象皮膚表現(xiàn)為顏色由淡紅轉(zhuǎn)為青紫色、皮瓣腫脹、皮溫低， 毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3 s， 皮膚遠(yuǎn)端出現(xiàn)淺表水泡［2］。營養(yǎng)血管島狀皮瓣移植， 單純健側(cè)皮瓣移植， 順行皮瓣與逆行皮瓣等手術(shù)的護(hù)理方式不同：①順行皮瓣移植在旋轉(zhuǎn)皮瓣蒂時(shí)， 易導(dǎo)致皮瓣靜脈回流不暢， 要密切觀察皮管橋的腫脹程度及顏色變化， 及早預(yù)防或糾正靜脈危象。②逆行皮瓣的靜脈血回流方式是由后動(dòng)脈的伴行靜脈采取迷路式回流， 易發(fā)靜脈回流障礙， 術(shù)后密切觀察患肢動(dòng)脈搏動(dòng)、肢端血液循環(huán)情況。

2 結(jié)果

經(jīng)過實(shí)施術(shù)前、術(shù)后一般護(hù)理及心理護(hù)理等干預(yù)， 13例患者皮瓣全部成活， 未發(fā)生血供不足及壞死情況， 外觀和功能恢復(fù)良好。

3 討論

微血管是一種肌性血管， 口徑在0.3～0.5 cm， 易受外界機(jī)械、寒冷、疼痛炎性物質(zhì)等刺激， 導(dǎo)致血管口徑縮小， 吻合術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞創(chuàng)傷相對(duì)大， 從而發(fā)生痙攣， 嚴(yán)重時(shí)繼發(fā)血管栓塞［3］。血管痙攣后， 血流量及流速發(fā)生改變， 進(jìn)而形成血栓。無論是痙攣或血栓均嚴(yán)重威脅了游離移植營養(yǎng)血管島狀皮瓣的存活。故針對(duì)不同時(shí)期的血管危象， 應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并迅速確診， 從而采取相應(yīng)有效的治療及護(hù)理措施， 以促進(jìn)移植組織或器官的存活率的提高和生理機(jī)能恢復(fù)。

皮膚顏色變化和毛細(xì)血管回流測(cè)定， 是臨床上早期反映血循環(huán)狀態(tài)最直接迅速、受外界干擾因素最小的兩項(xiàng)指標(biāo)?；颊咭坏┍淮_診為血管危象時(shí)， 應(yīng)爭取在6 h內(nèi)重建血液循環(huán)， 恢復(fù)血運(yùn)。故在臨床上監(jiān)測(cè)血管危象， 是護(hù)理的基本工作之一， 是患者術(shù)后正常血運(yùn)的前提保證。

［1］ 鄒美芬， 黎秀芳， 劉毅， 等.小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的術(shù)后護(hù)理.南方護(hù)理學(xué)報(bào)， 2011（6）:76.

［2］ 謝燕冰， 李文瑜， 吳裕梅.癌性潰瘍放療后游離皮瓣修復(fù)病人的護(hù)理.中華護(hù)理雜志， 2011（1）:30-31.

［3］ 吳容， 徐華萍， 蔡麗紅， 等.防止皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣回流障礙的圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志， 2009（9）:27-28.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.155

2014-10-24］

116011 大連市骨科醫(yī)院脊柱外三科

姜泳