萬(wàn)安珍

所謂臨床路徑，可以簡(jiǎn)單理解為一種具有實(shí)踐性和順序性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，是由醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員根據(jù)特定的手術(shù)或治療方法制定的計(jì)劃，目的是提高患者康復(fù)的速度，降低醫(yī)療資源、治療費(fèi)用的浪費(fèi)，為患者提供最好的醫(yī)護(hù)措施。因此，臨床路徑屬于一種優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的管理措施。臨床路徑屬于一種新型的管理模式，是醫(yī)院管理中應(yīng)用的一種新的管理科學(xué)。臨床路徑引入到醫(yī)院管理工作中，必定會(huì)帶給醫(yī)院醫(yī)療行為新的變革，而病案管理中應(yīng)用臨床路徑管理也會(huì)面臨新的挑戰(zhàn)。

1 臨床路徑在病案管理中實(shí)施的主要要求

1.1 臨床路徑制定對(duì)病案提出的要求 傳統(tǒng)的診療過(guò)程具有多變性，而臨床路徑則強(qiáng)調(diào)的是診療計(jì)劃的規(guī)范性與標(biāo)準(zhǔn)化。在對(duì)臨床路徑病種進(jìn)行選擇的時(shí)候，主要根據(jù)以下幾方面原則：首先，突出代表專(zhuān)科水平的病種；其次，選擇常見(jiàn)病、多發(fā)病；第三，確保一定病例數(shù)。通常是對(duì)選擇病例、病種按照病情發(fā)展、住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，然后選擇變異比較小的病種進(jìn)行研究，作為實(shí)施的對(duì)象，這種選取方法的目的是為了使臨床路徑實(shí)施的難度降低，確保成功率的提升。對(duì)于醫(yī)囑類(lèi)項(xiàng)目，在臨床路徑實(shí)施的過(guò)程中一定要按照循證醫(yī)學(xué)的思路進(jìn)行，采用回顧性分析方法對(duì)隨機(jī)抽取的病例進(jìn)行研究，對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)路徑的制定以常用醫(yī)囑內(nèi)容為主。

1.2 臨床路徑的統(tǒng)計(jì)評(píng)估對(duì)病案的要求 一般情況下，病案的首頁(yè)是最集中、最重要的信息所在位置，這也是病案統(tǒng)計(jì)中最原始的資料，同時(shí)也是對(duì)義務(wù)人員也業(yè)務(wù)素質(zhì)、醫(yī)院管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估時(shí)，最寶貴的資料。通過(guò)病案信息，可以查詢(xún)到患者的基本信息，如住院信息、搶救信息、診斷信息、手術(shù)費(fèi)用信息等。其中，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量信息絕大多數(shù)都來(lái)自于病案信息中的數(shù)據(jù)，因此醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中，病案信息也提供了部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源。利用病案管理系統(tǒng)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病等患者的住院天數(shù)、費(fèi)用等信息進(jìn)行分析和研究，對(duì)當(dāng)月臨床路徑開(kāi)展情況進(jìn)行匯總，最后對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)治療進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)。

1.3 臨床路徑監(jiān)控對(duì)病案的要求 臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，其是否按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，完全可以通過(guò)病案體現(xiàn)出來(lái)，病案可以對(duì)醫(yī)療過(guò)程及醫(yī)療效果評(píng)價(jià)進(jìn)行反映。在病案中，對(duì)每一步臨床路徑的實(shí)施都會(huì)詳細(xì)進(jìn)行記錄。針對(duì)病案每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查，能夠有效地對(duì)臨床路徑實(shí)施中的標(biāo)注流程及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)匯總的質(zhì)量檢查與統(tǒng)計(jì)，可以達(dá)到對(duì)實(shí)施效果的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)病案發(fā)生變異的原因也可以進(jìn)行分析，為制定更科學(xué)的臨床路徑提供依據(jù)。

2 病案管理中實(shí)施臨床路徑存在的問(wèn)題

2.1 人員素質(zhì)方面 首先，臨床路徑實(shí)施中病案管理工作者的意識(shí)淡薄。在以往的醫(yī)院管理工作中，由于在病案管理方面存在發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，導(dǎo)致了病案管理人員存在不重視、缺乏積極性的情況，在業(yè)務(wù)能力、思想、綜合素質(zhì)等方面意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理缺乏認(rèn)識(shí)。其次，病案管理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不科學(xué)。現(xiàn)階段，很多醫(yī)院的病案管理工作者多數(shù)是從醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)工作中改行過(guò)來(lái)的，真正來(lái)自病案管理專(zhuān)業(yè)的人數(shù)非常少，因此沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的病案管理教育，尤其隨著網(wǎng)絡(luò)通訊、技術(shù)及技術(shù)等的發(fā)展及在病案管理中的應(yīng)用，使得這些文化、專(zhuān)業(yè)技能參差不齊的病案管理工作者遇到了非常大的困難。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)院信息化改革的步伐也不斷加大，醫(yī)院現(xiàn)有的信息化人才配置已經(jīng)難以滿(mǎn)足醫(yī)院信息化管理的需要。在醫(yī)院信息化建設(shè)的今天，對(duì)既懂醫(yī)院管理、又懂醫(yī)學(xué)、還懂信息技術(shù)的復(fù)合型人才而言，非常匱乏。

所以，目前病案管理中，沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的非醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員從事病案管理工作時(shí)，部分對(duì)計(jì)算機(jī)內(nèi)的疾病分類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)的依賴(lài)程度越來(lái)越高，而在日常工作中，又不善于對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)，隨著醫(yī)院自身的發(fā)展，數(shù)據(jù)庫(kù)中需要納入的病案數(shù)量越來(lái)越多，這就造成了病案管理工作人員的工作壓力越來(lái)越大，工作難度也越來(lái)越高，長(zhǎng)此以往，對(duì)臨床路徑病種資料的正確性產(chǎn)生了一定的影響。

2.2 信息化應(yīng)用方面 （1）電子病歷發(fā)展遲緩。病案管理工作在我國(guó)的出現(xiàn)時(shí)間比較晚，在實(shí)施中又受多種因素的制約，在管理模式上仍然以傳統(tǒng)模式為主。而隨著醫(yī)院信息化的建設(shè)，病案管理中也引入了計(jì)算機(jī)管理，但是計(jì)算機(jī)管理功能的發(fā)揮往往首先，主要是由于計(jì)算機(jī)配置低或者是人才、技術(shù)等因素的影響造成的。目前，在電子病歷研究方面，我國(guó)還處于初級(jí)階段，與技術(shù)的成熟度相比，管理方法較為落后，正處于一個(gè)過(guò)渡階段，臨床信息化管理也正朝著醫(yī)院信息化管理方向發(fā)展，即當(dāng)前的行政、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、轉(zhuǎn)賬等方面可以實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理，當(dāng)然也只能局限于代替手工或模仿手工工作流程階段。而臨床診斷、治療及手術(shù)中，信息化技術(shù)還沒(méi)有得到有效應(yīng)用，因此信息化技術(shù)對(duì)臨床上的支持作用尚未體現(xiàn)出來(lái)。尤其是在病案管理中，依然是由醫(yī)師手工書(shū)寫(xiě)，而病案的質(zhì)量受人為的因素影響較大，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)二次調(diào)用查找及長(zhǎng)期保存帶來(lái)不便，在醫(yī)院與醫(yī)院之間的調(diào)用中，難度更大，導(dǎo)致了大量有利用價(jià)值的醫(yī)療信息無(wú)法得到有效利用。當(dāng)前，醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)的病案資源，無(wú)法作為臨床證據(jù)直接應(yīng)用。病案首頁(yè)記錄以外，其它全部采用純文本格式，這與結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)形成矛盾，對(duì)醫(yī)院信息化臨床路徑的發(fā)展不利。（2）缺乏統(tǒng)一的病案規(guī)范及信息管理軟件。雖然一些醫(yī)院的信息系統(tǒng)已經(jīng)向電子病案發(fā)展，但是對(duì)于我國(guó)當(dāng)前的電子病案而言，沒(méi)有統(tǒng)一的信息管理軟件及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，每一個(gè)公司開(kāi)發(fā)出的系統(tǒng)存在不兼容的現(xiàn)象，導(dǎo)致患者的信息資料無(wú)法進(jìn)行交互使用。很難建立起全國(guó)統(tǒng)一的共享系統(tǒng)，醫(yī)療信息資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

2.3 臨床路徑監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)方面 因?yàn)槲覈?guó)的臨床路徑起步晚、發(fā)展緩慢，目前還處于初步應(yīng)用階段，臨床路徑的設(shè)計(jì)路徑圖與使用方法由于應(yīng)用醫(yī)院的不同而存在較大的差異，尤其是路徑使用方法方面，差異非常大。導(dǎo)致這種差異出現(xiàn)的主要是因素是病案參與者的知識(shí)結(jié)果、個(gè)人素養(yǎng)、專(zhuān)業(yè)技能、培訓(xùn)效果等，當(dāng)然也和醫(yī)院的設(shè)備、技術(shù)及質(zhì)量等因素有直接關(guān)系。

3 臨床路徑中實(shí)施病案管理的措施

3.1 提高管理人員自身的職業(yè)素養(yǎng) （1）轉(zhuǎn)變病案管理工作者的管理理念。在病案科內(nèi)建立臨床路徑管理小組，讓病案編碼人員、質(zhì)控人員等積極參與到臨床路徑管理工作中；建立循證醫(yī)學(xué)觀念，制定臨床路徑管理相關(guān)制度，對(duì)臨床路徑管理的理念與方法進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握，與實(shí)際病案管理工作緊密結(jié)合在一起，對(duì)有效資料進(jìn)行科學(xué)的篩選，為醫(yī)院臨床路徑工作的開(kāi)展提供依據(jù)。（2）建立信息專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍。對(duì)病案管理人員應(yīng)該加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，只有不斷提高病案管理工作者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)及編碼水平，促使其掌握手術(shù)、疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)信息及病案編碼的方法，盡可能地使其能夠從事國(guó)際疾病分類(lèi)工作，統(tǒng)一國(guó)際疾病分類(lèi)編碼庫(kù)，不斷提高病案編目的質(zhì)量，并且可以定期召開(kāi)病案管理相關(guān)會(huì)議，對(duì)編碼數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行及時(shí)更新，保證地區(qū)內(nèi)編碼庫(kù)的一致，也保證了臨床路徑病種資料的統(tǒng)一性與準(zhǔn)確性。

3.2 加快醫(yī)院信息化建設(shè) （1）建立并完善電子病案系統(tǒng)。臨床路徑執(zhí)行與電子病案是相輔相成的。電子病歷的工程主要包含以下幾方面：①對(duì)就診與長(zhǎng)期的健康記錄信息進(jìn)行采集與管理；②提供醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)師的信息；③為患者制定診療計(jì)劃，提供循證醫(yī)療；④采集質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、資源、業(yè)績(jī)等數(shù)據(jù)；⑤采集用于醫(yī)療支付或病案的病人健康信息；⑥提供相關(guān)信息支持公共衛(wèi)生、醫(yī)療研究等活動(dòng)；⑦支持循證研究及臨床試驗(yàn)。電子病歷系統(tǒng)對(duì)患者的全程醫(yī)療信息進(jìn)行整合，包含就診、住院等方面的匯總，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病、質(zhì)量的監(jiān)控。臨床路徑的執(zhí)行過(guò)程中，就是生成病案信息的過(guò)程，對(duì)患者的病情進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的記錄，電子病歷系統(tǒng)與臨床路徑管理為臨床業(yè)務(wù)信息化管理提供了可靠的保證，所以要對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能不斷進(jìn)行完善。（2）規(guī)范信息管理軟件及電子病案。為了使臨床路徑管理得到長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，需要解決實(shí)施中遇到的工作量大、監(jiān)管困難、統(tǒng)計(jì)不便等問(wèn)題，要解決這些問(wèn)題，信息化平臺(tái)的建設(shè)必不可少。要加強(qiáng)醫(yī)院系統(tǒng)電子病案管理，使用統(tǒng)一的信息管理軟件進(jìn)行統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的管理。（3）臨床決策支持系統(tǒng)研究。通過(guò)提取大量電子病案中固定信息，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)決策支持器對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)的信息進(jìn)行分析，提取出相關(guān)規(guī)則，然后利用規(guī)則對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析，給出決策建議。從臨床角度來(lái)看，電子病案的核心是臨床決策支持系統(tǒng)，對(duì)診斷程序可以進(jìn)行喲花，發(fā)揮電子病案的價(jià)值。（4）臨床管理的信息化。實(shí)現(xiàn)電子病案、電子醫(yī)囑、數(shù)字化手術(shù)室、護(hù)士工作站等系統(tǒng)的無(wú)縫鏈接。在此基礎(chǔ)上針對(duì)某項(xiàng)臨床癥狀或某個(gè)患者群體開(kāi)展臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)規(guī)范，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化治療模式。借助數(shù)字化技術(shù)實(shí)現(xiàn)臨床路徑診療模式，對(duì)醫(yī)師過(guò)度檢查、不合理收費(fèi)、不合理用藥等現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)督與控制，為患者提供人性化的護(hù)理關(guān)懷。

3.3 質(zhì)量評(píng)估體系 為了與臨床路徑試點(diǎn)工作相符，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)提出臨床路徑的病案質(zhì)量監(jiān)控，這是病案管理中的創(chuàng)新舉措，能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量起到促進(jìn)作用，確保臨床路徑的執(zhí)行，將該工作進(jìn)行落實(shí)，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀進(jìn)行改變，轉(zhuǎn)變管理理念，對(duì)臨床路徑管理的理論和方法進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握，提高病案管理者的素質(zhì)，加快醫(yī)院信息化建設(shè)，為醫(yī)院臨床路徑工作的開(kāi)展提供各方面的保障，這是病案管理工作中實(shí)施臨床路徑的必然選擇。

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