趙洪君

低分子肝素和普通肝素治療梗死后再發(fā)心絞痛臨床療效的比較

趙洪君

近年來， 對于梗死后再發(fā)心絞痛的臨床、病理、生理及預后的研究已受到人們的重視。臨床上使用普通肝素（standard heparin， SH）治療心腦血管疾病的療效已經(jīng)被人們所證實。但是普通肝素治療具有非特異性與血漿蛋白結(jié)合的能力影響了其生物利用度及劑量效應(yīng)， 臨床使用受到限制；低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH）不與血漿蛋白結(jié)合， 劑量效應(yīng)穩(wěn)定， 生物利用度高， 在冠狀動脈缺血治療中具有強大潛力。作者按隨機抽樣原則對42例梗死后再發(fā)心絞痛患者分別采用LMWH和SH治療對照觀察， 比較LMWH與SH治療梗死后再發(fā)心絞痛的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇本院心內(nèi)科住院患者42例， 男31例， 女11例；年齡40～79歲， 平均年齡（64±5.2）歲。預選患者均符合1979年WTO制定的診斷標準。本研究對象排除：①非梗死后心絞痛；②急性心肌梗死＜4周；③有使用抗凝藥和非固醇類抗炎藥禁忌者；④起搏器植入者。遠離梗死區(qū)缺血28例， 原梗死區(qū)缺血14例；急性心肌梗死后1～6個月者8例， 6～12個月12例， 12～24個月13例， ＞24個月9例；溶栓者30例， 成功19例；一般治療加抗凝治療12例。將42例患者隨機分為A組和B組， A組22例， 男17例， 女5例，在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上加用LMWH和阿司匹林腸溶片。B組20例， 男14例， 女6例， 在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上加用SH和阿司匹林腸溶片。兩組性別、年齡、吸煙史、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）， 具有可比性。。

1.2 研究方法 42例梗死后再發(fā)心絞痛患者入住心內(nèi)科CCU病房后， 常規(guī)治療包括單用或聯(lián)用硝酸脂、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑等。A組應(yīng)用LMWH（商品名克賽）6000 IU 腹部每12小時皮下注射1次， 阿司匹林腸溶片300 mg， 1次/d， 口服， 療程為10 d。B組應(yīng)用SH即刻5000 IU靜脈注射， 隨后6250 IU加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注， 10～15滴/min，1次/d， 阿司匹林腸溶片300 mg， 1次/d， 口服， 療程為10 d。

1.3 觀察指標 ①肌酸激酶（CK）和肌酸肌酶同工酶（CKMB）：每日測定1次； ②凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）：每日測定1次；③心絞痛每日發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量；④心電圖ST-T改變；⑤再發(fā)心絞痛；⑥再梗；⑦ 不良反應(yīng)：小出血（皮膚瘀斑、針孔或黏膜滲血）、大出血（嘔血、黑便、咯血和血尿等）、致死性出血（腦出血）；⑧住院病死率。

1.4 療效評定標準 顯效：心絞痛不在發(fā)作， 體力活動耐量增加， 心電圖原ST段壓低或T波倒置恢復正?；騍T-T改變有明顯改善；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少70%或疼痛時間明顯縮短， 基本不用硝酸甘油， ST-T改變有所改善；無效：心絞痛發(fā)作程序、次數(shù)、持續(xù)時間、硝酸甘油用量基本無變化， 或出現(xiàn)再梗， 或死亡?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 A組顯效18例（81.8%）；有效2例（9.1%）；無效2例（9.0%）， 總有效率90.9%。B組顯效10例（50%）；有效4例（20%）；無效6例（30%）， 總有效率70.0%， A組總有效率優(yōu)于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 心絞痛再發(fā)率 A組停用LMWH 30 d內(nèi)心絞痛再發(fā)率13.6%（3例）；B組停用SH 30 d內(nèi)心絞痛再發(fā)率40.0%（8例），A組心絞痛再發(fā)率低于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 再梗發(fā)生率 在治療過程中A組無一例再梗發(fā)生， B組3例（15%）發(fā)生再梗， 兩組比較B組明顯高于A組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 住院病死率 A組無一例住院病死， B組1例（5%）發(fā)生住院病死， 兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 致死性出血兩組均未見， 大出血：A組無一例大出血， B組5例（25%）， B組明顯高于A組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；小出血：A組2例（9%）， B組7例 （35%）， A組顯著低于B組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

心絞痛（angina pectoris）主要是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征， 其主要特點是陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛， 疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢， 常發(fā)生于勞動或情緒激動時， 持續(xù)數(shù)分鐘， 休息或用硝酸酯制劑后消失。梗死后再發(fā)心絞痛多在靜息狀態(tài)下或輕度活動時發(fā)生， 發(fā)作時無心率、血壓的升高或僅有輕度升高， 這提示心肌缺血的發(fā)生機制主要是心肌供血減少和（或）輕度心肌耗氧量增加， 以心肌供血不足為的心肌氧的供需失衡， 主要與冠狀動脈的固定性狹窄、痙攣及左心功能不全有關(guān)。遠離梗死區(qū)缺血患者易患因素多且常有廣泛而嚴重的冠狀動脈病變、原梗死區(qū)缺血的發(fā)生主要與血栓自溶或溶栓再通， 使瀕死的心肌得到挽救， 而這些心肌繼續(xù)發(fā)生缺血所致。

本研究中A組的總有效率明顯高于B組， 與有關(guān)文獻報告基本一致， 說明應(yīng)用LMWH可以取得比SH更高的抗凝、抗血栓效果。其發(fā)生機制可能與以下有關(guān)：① LMWH與SH一樣， 通過與AT-Ⅲ或肝素輔助因子Ⅱ相結(jié)合產(chǎn)生抗凝作用，但LMWH與AT-Ⅲ結(jié)合后， 抑制Xa因子的作用大大強于SH， 而抗Ⅱa因子的作用則較弱。②在體內(nèi)激活的血小板可釋放血小板因子4（PF4）從而抑制肝素的作用。LMWH由于分子量小， 受PF4的抑制作用也小。③LMWH有更強的促進纖維蛋白溶解作用， 同時LMWH對血小板的抑制作用較小，LMWH導致血小板減少的發(fā)生率亦大大低于SH， 另外SH還可以通過增加血管通透性而加重出血， LMWH的這種作用則小的多。本研究中， A組大出血發(fā)生率顯著低于B組， 說明LMWH在治療梗死后再發(fā)心絞痛其安全性和耐受性比SH更為優(yōu)越。

LMWH的生物利用度高， 半衰期長， 皮下注射， 生物利用度可達90%以上， 而SH僅為15%～20%， 皮下注射半衰期是SH的2～4倍。這可能于二者與血漿蛋白、巨細胞、內(nèi)皮細胞等的結(jié)合力的不同所造成的。本研究中停用LMWH 30 d內(nèi)心絞痛再發(fā)率明顯低于停用SH 30 d內(nèi)心絞痛再發(fā)率， 證明了LMWH比SH有更加持久、穩(wěn)定的療效。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.119

2014-11-05］

124000 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院心內(nèi)科