郭二偉 魏淑英 任迎賓

腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)24例臨床體會(huì)

郭二偉 魏淑英 任迎賓

目的探討腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中的安全性及可行性。方法回顧性分析24例行腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果本組24例患者均順利完成手術(shù)， 無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、手術(shù)死亡。手術(shù)時(shí)間為180～260 min， 術(shù)中平均出血100 ml。手術(shù)切除淋巴結(jié)平均6.5個(gè)。術(shù)后所有患者均順利出院， 無(wú)明顯并發(fā)癥， 術(shù)后隨訪3～38個(gè)月未見(jiàn)切口種植及吻合口復(fù)發(fā)， 1例術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 3例超低位吻合術(shù)后出現(xiàn)腹瀉， 10～12個(gè)月后恢復(fù)正常。結(jié)論腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 值得臨床廣應(yīng)用。

腹腔鏡；直腸癌保肛手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小， 痛苦少， 恢復(fù)快， 療效與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)， 目前該類(lèi)手術(shù)已逐漸被應(yīng)用于直腸癌的治療中， 有些超低位的直腸癌也能在腹腔鏡下得以保留肛門(mén)。腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)微創(chuàng)效果及遠(yuǎn)期生存率均較傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)越， 受到患者歡迎及外科醫(yī)師的重視， 得到較迅速的推廣應(yīng)用［1］。眾多醫(yī)學(xué)資料顯示， 直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)在一些比較發(fā)達(dá)的，具有較好條件的大醫(yī)院廣泛開(kāi)展。目前結(jié)合本院自身情況，2008年6月～2011年8月本科對(duì)24例直腸癌患者施行腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)， 取得良好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢病理確診直腸癌， 其中男14例， 女10例， 年齡29～61歲， 平均年齡41.6歲，腫瘤下緣距離齒狀線＞5 cm 18例， ＜5 cm 6例， 術(shù)前所有患者均行B超， 胸片， CT， MRI等檢查排除腫瘤外侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理分期Dukes A期2例， B期16例， C 期6例。其中高分化腺癌8例， 中分化腺癌12例， 低分化腺癌4例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用頭低足高截石位， 行氣管插管全身麻醉， 于臍下緣切口， 長(zhǎng)約1.5 cm， 置入氣腹針造氣腹，氣腹成功后置入10 mm Trocar， 維持氣腹氣壓在12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入30°腹腔鏡， 探察腹腔， 檢查腹腔、盆腔、肝臟， 明確排除臟器無(wú)轉(zhuǎn)移， 腹膜無(wú)種植， 無(wú)侵及鄰近臟器， 分別于左右髂前上棘及臍連線中外1/3處及恥骨上緣置入10 mm、5 mm Trocar， 用超聲刀解剖腸系膜下血管， 在根部用血管夾夾閉離斷血管， 清掃腸系膜下血管周?chē)馨徒Y(jié)，在腫瘤近斷用細(xì)布帶結(jié)扎腸管， 切開(kāi)乙狀結(jié)腸及直腸外側(cè)腹膜， 游離出顯露左側(cè)下腹下神經(jīng)， 左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管， 并注意加以保護(hù)， 遵循TME原則， 自骶前間隙下腹下神經(jīng)淺面向下用超聲刀分離至肛提肌水平， 保持直腸系膜完整。一般先行后方分離， 然后兩側(cè)方， 最后沿Denonvilliers筋膜分離前方至前列腺尖部或陰道上段。超低位的直腸癌應(yīng)切斷骶骨直腸筋膜， 肛尾韌帶或者部分恥骨尾骨肌， 保留肛門(mén)內(nèi)外括約肌復(fù)合體， 壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。用腹腔鏡用直線切割閉合器切斷直腸， 擴(kuò)大左下腹切口， 長(zhǎng)約4～5 cm， 用切口保護(hù)膜膜保護(hù)切口， 自該切口提出直腸及乙狀結(jié)腸， 取直腸遠(yuǎn)切緣送快速冰凍切片了解切緣有無(wú)癌殘留， 在近端距腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸， 置入吻合器釘座， 在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門(mén)放入一次性吻合器， 完成結(jié)腸-直腸吻合。于吻合口旁放置引流管。

2 結(jié)果

24例患者手術(shù)均獲成功， 手術(shù)順利， 效果良好， 無(wú)中轉(zhuǎn)及死亡病例， 手術(shù)時(shí)間180～260 min， 術(shù)中平均出血量100 ml左右， 24例患者術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)后胃腸恢復(fù)通氣時(shí)間為2.8 d， 術(shù)后2～3 d恢復(fù)進(jìn)食， 術(shù)后住院時(shí)間約6～8 d出院，手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)平均6.5個(gè)， 術(shù)后隨訪3～38個(gè)月， 發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例， 未發(fā)現(xiàn)切口種植、吻合口復(fù)發(fā)， 所有患者排尿功能均正常。有3例低位直腸癌患者因吻合口距齒狀線＞2 cm，術(shù)后腹瀉， 便頻， 口服緩瀉劑可以減輕， 10～12個(gè)月后排便恢復(fù)正常。

3 討論

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤之一， 直腸癌的手術(shù)治療一直以來(lái)大多采用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)， 手術(shù)創(chuàng)傷大， 出血多，恢復(fù)慢， 切口疼痛時(shí)間長(zhǎng)。近年來(lái)， 隨著社會(huì)的進(jìn)步， 人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高， 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的術(shù)式之一［2］。具有術(shù)中出血少， 創(chuàng)傷小， 對(duì)機(jī)體免疫干擾輕， 術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前腹腔鏡直腸癌手術(shù)在國(guó)內(nèi)外已被證實(shí)是一個(gè)安全的手術(shù)， 與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)， 但理論上腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)［3］：①腹腔鏡手術(shù)能分離足夠低位的直腸， 并對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)更確切。②對(duì)盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確， 能更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。③可明顯減少對(duì)腫瘤的擠壓， 降低術(shù)中癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移率。并且有著以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)后疼痛明顯減輕， 術(shù)后只需用一般止痛藥就能有效控制疼痛。②術(shù)后傷口愈合時(shí)間短， 第2天患者就可下床活動(dòng)， 恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間快。③腹壁切口小，外形美觀。④術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快， 進(jìn)食早， 有利于提高患者術(shù)后免疫力。⑤術(shù)后并發(fā)癥少， 死亡率低。⑥術(shù)中出血少。用超聲刀銳性分離方便快捷， 止血可靠， 無(wú)熱效應(yīng)， 不損傷膀胱、前列腺、陰道壁等周?chē)鞴?。⑦特別對(duì)于一些低位，超低位的直腸癌患者， 腹腔鏡手術(shù)能給患者提供保留肛門(mén)的機(jī)會(huì)， 能實(shí)實(shí)在在地提高患者的生存質(zhì)量。

但腹腔鏡直腸癌手術(shù)必須要遵循腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤技術(shù)，癌腫近遠(yuǎn)端的腸管切除要有足夠的長(zhǎng)度， 直腸系膜的切除要完全按照TME手術(shù)原則， 以達(dá)到根治目的。TME的操作更大程度地保留肛門(mén)及盆腔神經(jīng)的生理功能， 因此已被眾多學(xué)者認(rèn)可， 并成為當(dāng)今低位直腸癌的根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。一定要注意切口與腸管的隔離， 避免切口種植。如保證戳口與套管的密閉， 拔除套管前盡量排盡腹腔內(nèi)氣體， 以及用蒸餾水加5-氟脲嘧啶沖洗戳口等［5］。

盡管腹腔鏡在直腸癌的手術(shù)治療中有了較多的應(yīng)用， 但是腹腔鏡手術(shù)的安全性及在腫瘤根治術(shù)中的徹底性仍受到質(zhì)疑。LORD等于1996年最早報(bào)道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的平均淋巴結(jié)清掃數(shù)為8.5枚， 切緣距腫瘤的平均距離為4.5 cm，與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差別， 此后多數(shù)報(bào)道也證實(shí)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)的切緣距離和淋巴結(jié)清掃數(shù)量無(wú)明顯差異［6］。

本組24例患者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 無(wú)一例術(shù)后局部及吻合口復(fù)發(fā)， 術(shù)后排便及排尿功能正常。作者認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證， 不能單純?yōu)榱吮８囟８兀?還要考慮患者的生存期， 既要考慮生活質(zhì)量， 還要考慮預(yù)后， 不能一味追求生活質(zhì)量而失去了生命。

通過(guò)本組患者作者體會(huì)到， 腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)有著開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)， 腹腔鏡手術(shù)視野寬、空間大、術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓小、術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率低， 本組24例患者中只有1例術(shù)后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移， 且是術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)，不排除術(shù)前已有微小轉(zhuǎn)移病灶。特別是對(duì)自主神經(jīng)叢的保護(hù)更準(zhǔn)確， 術(shù)后肛門(mén)括約肌功能及排尿功能良好。只要術(shù)者嚴(yán)格把握好適應(yīng)證， 腹腔鏡輔助下直腸癌保肛手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快， 值得臨床廣應(yīng)用。

［1］ 楊世昆， 方登華， 劉斌.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2002， 8（3）:109-110.

［2］ 陳越， 倪志海.腹腔鏡治療直腸癌80例療效觀察.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011， 17（2）:114.

［3］ 張朝軍， 梁平， 羅云生， 等.腹腔鏡直腸癌直腸系膜全切除保肛手術(shù)的臨床應(yīng)用.中國(guó)普通外科學(xué)雜志， 2005， 14（12）:887-889.

［4］ 吳東波， 黃順榮， 吳鴻根， 等.腹腔鏡行TME加保肛手術(shù)治療低位直腸癌：附18例報(bào)告.中國(guó)普通外科雜志， 2008， 17（10）: 956-957.

［5］ 王國(guó)斌， 牛彥鋒， 盧曉明， 等.腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的療效分析.中國(guó)普通外科雜志， 2006， 15（8）:561-564.

［6］ 溫學(xué)文， 張彤， 羅勁根.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的療效比較.廣東醫(yī)學(xué)， 2011， 32（10）:1304-1306.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.042

2014-12-04］

462300 河南省漯河市郾城區(qū)人民醫(yī)院普外科（郭二偉 魏淑英）；漯河醫(yī)專(zhuān)第三附屬醫(yī)院普外科（任迎賓）