王西山

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷臨床治療分析

王西山

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的臨床治療體會(huì)。方法6210例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者， 有10例發(fā)生膽管損傷， 將這些膽管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果3例患者術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷隨即中轉(zhuǎn)開腹， 其中1例出現(xiàn)膽總管側(cè)壁損傷， 2例出現(xiàn)膽總管橫斷傷；7例患者手術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏、黃疸， 其中3例膽總管橫斷傷， 2例膽管壁電灼傷， 2例膽管壁節(jié)段性損傷， 依據(jù)患者具體情況行吻合術(shù)或修補(bǔ)術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行為期3年的隨訪， 8例患者無膽管炎癥狀， 其中2例肝功能輕度異常，6例肝功能正常；有2例出現(xiàn)膽管狹窄， 而再次實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后恢復(fù)正常。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的因素較多， 主要與操作者經(jīng)驗(yàn)不足、膽管結(jié)構(gòu)模糊不清、術(shù)式選擇不當(dāng)及膽管生理解剖變異有關(guān)， 依據(jù)損傷類型， 盡早選擇合理的術(shù)式治療， 是保證遠(yuǎn)期治療效果的關(guān)鍵， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷修復(fù)重建可以選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)， 效果滿意。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷；臨床體會(huì)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見的膽囊治療手段， 具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 目前已經(jīng)逐步代替開腹膽囊切除術(shù)， 隨著器械以及手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥也逐漸降低， 但是， 仍有一些術(shù)后并發(fā)癥不可完全避免， 其中膽管損傷是諸多并發(fā)癥中最為嚴(yán)重的一種， 其發(fā)生率仍占較大比例。本文選取本院2005年3月～2014年2月診治的6210例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者展開分析研究， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取本院2005年3月～2014年2月診治的6210例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對(duì)象， 其中有10例發(fā)生膽管損傷， 發(fā)生率為0.16%， 男4例， 女6例， 年齡27～69歲， 平均年齡（55.3±9.9）歲。

1.2 治療方法 對(duì)患者實(shí)施氣管內(nèi)插管全身靜脈復(fù)合麻醉后， 對(duì)膽管損傷的程度以及部位進(jìn)行探查， 依據(jù)膽管損傷的具體情況實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽管端端吻合+T管引流術(shù)或膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)［1］對(duì)患者術(shù)后情況進(jìn)行觀察， 包括出血情況、有無膽管狹窄、膽汁滲漏等情況， 黃疸有無消退， 自覺癥狀以及肝功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 治療時(shí)機(jī)與手術(shù)方式 3例患者術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷隨即中轉(zhuǎn)開腹， 其中1例出現(xiàn)膽總管側(cè)壁損傷， 而實(shí)施膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)， 2例出現(xiàn)膽總管橫斷傷， 而實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。7例患者手術(shù)后出現(xiàn)膽汁滲漏、黃疸，均實(shí)施擇期手術(shù)探查， 3例膽總管橫斷傷， 1例實(shí)施膽管端端吻合+T管引流術(shù)， 2例實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；2例膽管壁電灼傷， 1例實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)， 1例實(shí)施膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)；2例膽管壁節(jié)段性損傷患者實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2.2 治療效果與隨訪 10例患者全部存活， 對(duì)患者進(jìn)行為期3年的隨訪， 8例患者無膽管炎癥狀， 其中2例肝功能輕度異常， 6例肝功能正常；實(shí)施膽管端端吻合+T管引流術(shù)或膽管修補(bǔ)+T管引流術(shù)患者中， 均分別有1例出現(xiàn)膽管狹窄，而再次實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)， 術(shù)后膽管狹窄消失，肝功能恢復(fù)正常。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷在臨床有一定的發(fā)病率， 其與人為因素、解剖變異等多項(xiàng)因素有關(guān)［2］， 有專家認(rèn)為， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷與手術(shù)操作者相關(guān)， 包括經(jīng)驗(yàn)缺乏、操作不當(dāng)、追求速度等， 盲目止血可以造成膽總管灼傷或誤夾， 或中轉(zhuǎn)開腹時(shí)時(shí)機(jī)把握不嚴(yán)謹(jǐn)或手術(shù)指征不嚴(yán)格， 均可導(dǎo)致膽管損傷［3］。肝外膽管系統(tǒng)病理性解剖變異與細(xì)微的生理性也是常見的腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素， 譬如急性化膿性膽囊炎或者壞疽性膽囊炎時(shí)， 膽囊三角區(qū)發(fā)生嚴(yán)重水腫充血， 慢性萎縮性膽囊炎時(shí)， Calot三角區(qū)域發(fā)生致密粘連或者瘢痕化， 均可造成解剖部位的模糊不清， 反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎可導(dǎo)致三角區(qū)域瘢痕形成或者嚴(yán)重粘連均可造成膽囊三角區(qū)正常膽道結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變， Mirizzi綜合征也可以造成膽囊三角區(qū)正常膽道結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變［4］。膽囊形態(tài)、體積、數(shù)目及位置、解剖變異均加大了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度， 對(duì)于先天性的多膽囊、無膽囊、小膽囊、巨大膽囊、膽囊分隔、橫位膽囊、肝內(nèi)膽囊也增加了腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。膽囊管在匯入部位及數(shù)目上可發(fā)生變異， 這些變異成為膽管損傷的生理解剖基礎(chǔ)［5］。在醫(yī)源性損傷中， 生理解剖變異是其發(fā)生的重要因素， 但是造成術(shù)中膽管損傷的原因以術(shù)中的操作不當(dāng)為最多見。

依據(jù)損傷類型， 盡早選擇合理的術(shù)式治療， 是保證遠(yuǎn)期治療效果的關(guān)鍵， 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或膽管端端吻合術(shù)是目前臨床治療膽管損傷的主要術(shù)式， 膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單， 逆行感染及吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低［6］，被臨床普遍應(yīng)用， 膽管端端吻合術(shù)操作容易， 同時(shí)保留了Oddi括約肌功能， 降低了反流性膽管炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 術(shù)后對(duì)患者的生存質(zhì)量沒有造成顯著影響， 但其不適用于膽管缺損嚴(yán)重的患者。本文結(jié)果說明， 治療膽管損傷應(yīng)依據(jù)患者的具體情況而選擇合理的術(shù)式， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷修復(fù)重建可以優(yōu)先選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)， 效果滿意。預(yù)防膽管損傷， 不僅需要規(guī)范操作章程、嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證以及提高操作者技術(shù)水平外， 同時(shí)術(shù)中應(yīng)明確肝總管、膽總管及膽囊管的三角關(guān)系， 再夾閉膽囊管并切斷， 這樣可以大大降低膽管損傷發(fā)生率［7］。

［1］ 尚亞民.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷臨床分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2012， 26（5）:517.

［2］ 蔡軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷原因分析.安徽醫(yī)藥， 2013，17（6）:991.

［3］ 蔡治方.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致高位膽管損傷的早期診斷及處理.世界華人消化雜志， 2014， 22（22）:3316.

［4］ 陳華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷9例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)， 2014， 12（7）:1168.

［5］ 解俊生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（9）:1419， 1427.

［6］ 黃新華.7例腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及診療.安徽醫(yī)學(xué)， 2012， 33（3）:290-292.

［7］ 許鵬.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷19例治療分析.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2011， 14（6）:478-479.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.030

2014-11-06］

461100 河南省許昌縣人民醫(yī)院外四科