高金立劉尖尖高蕾王俊芳黃光

·論 著·

內(nèi)囊后肢梗死的分水嶺機(jī)制探討

高金立*劉尖尖*高蕾*王俊芳*黃光

目的探討內(nèi)囊后肢梗死可能的分水嶺機(jī)制。方法回顧性分析2009年1月至2013年9月，入住我院全部10例內(nèi)囊后肢梗死患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料。結(jié)果7例表現(xiàn)為偏側(cè)面部及上下肢無力，3例表現(xiàn)為上下肢無力；3例表現(xiàn)為24 h內(nèi)多次短暫性腦缺血發(fā)作，2例表現(xiàn)為5 h以內(nèi)達(dá)高峰，5例表現(xiàn)為3～5 d內(nèi)病情進(jìn)展。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）病灶部位：均在內(nèi)囊后肢可見DWI高信號，其中1例可見雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號，僅1側(cè)肢體出現(xiàn)臨床癥狀。6例在病灶側(cè)側(cè)腦室體后部旁，同內(nèi)囊后肢相隔0.7 cm之內(nèi)可見另一病灶。頭部磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）顯示均有后循環(huán)供血差表現(xiàn)，其中1例表現(xiàn)為基底動脈迂曲，1例表現(xiàn)為基底動脈開窗畸形伴有病灶側(cè)大腦中動脈M1段狹窄。結(jié)論內(nèi)囊后肢是腦血液前后循環(huán)的分水嶺，椎基底動脈狹窄是內(nèi)囊后肢梗死的重要原因。

內(nèi)囊后肢梗死 分水嶺腦梗死 磁共振血管成像

內(nèi)囊后肢梗死是指新發(fā)腦梗死病灶主要存在于內(nèi)囊后肢，其臨床表現(xiàn)為梗死病灶對側(cè)面部、上肢和下肢全部或者部分出現(xiàn)運(yùn)動和（或）感覺障礙，內(nèi)囊后肢梗死可以表現(xiàn)為腦梗死前有數(shù)次或者無短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。Donnan[1]認(rèn)為內(nèi)囊后肢梗死與前循環(huán)血管病變有關(guān)，尚沒有與后循環(huán)病變相關(guān)的報道。內(nèi)囊后肢受前循環(huán)及后循環(huán)共同供血，如圖1[2]所示，前循環(huán)供血包括豆紋動脈及前脈絡(luò)膜動脈，后循環(huán)供血為丘腦膝狀體動脈[3]，因此，內(nèi)囊后肢為前后循環(huán)供血的分水嶺區(qū)，本實驗探討內(nèi)囊后肢梗死可能的分水嶺機(jī)制。

1 資料與方法

回顧性分析2011年1月至2013年9月，入住我院神經(jīng)內(nèi)科全部10例符合內(nèi)囊后肢梗死標(biāo)準(zhǔn)患者的資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：①突然發(fā)病，符合腦血管病特點，②病灶對側(cè)肢體出現(xiàn)運(yùn)動或（和）感覺癥狀，無皮層損害特點，③頭部核磁DWI像顯示病灶僅在內(nèi)囊后肢，④在病灶側(cè)側(cè)腦室體后部旁，同內(nèi)囊后肢相隔0.7 cm之內(nèi)有另一病灶，⑤均接受頭部核磁共振包括DWI檢查，及頭部MRA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除內(nèi)囊后肢外，前后循環(huán)供血區(qū)均可見病灶，②有心源性栓塞證據(jù)，包括心臟彩超提示有附壁血栓或房顫的，③病灶為偶然發(fā)現(xiàn)，無對側(cè)肢體癥狀的，④不能完成檢查的。

總結(jié)了以下資料：年齡，性別，癥狀部位，頭顱磁共振表現(xiàn)(MRI+DWI)，頭顱MRA或頸部增強(qiáng)MRA表現(xiàn)，發(fā)病時血壓和病情進(jìn)展形式（表1）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料10例患者，男9例，女1例，平均年齡56.3歲(44～75歲)，癥狀部位：7例表現(xiàn)為偏側(cè)面部及上下肢無力，3例表現(xiàn)為上下肢無力，無面部癥狀。

2.2 臨床特點3例表現(xiàn)為24 h內(nèi)3次以上的TIA發(fā)作，符合內(nèi)囊預(yù)警綜合征表現(xiàn)，2例表現(xiàn)為5 h以內(nèi)癥狀達(dá)高峰，符合腦血管病突然發(fā)病的特點，5例表現(xiàn)為3～5 d內(nèi)病情進(jìn)展，所有患者在入院時測血壓，未見明顯低血壓情況，除2例分別為130/70 mm Hg及120/80 mm Hg，余8例血壓均有不同程度升高。

2.3 DWI部位均在內(nèi)囊后肢部位可見DWI高信號，其中1例可見雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號，僅1側(cè)出現(xiàn)臨床癥狀，6例在病灶側(cè)側(cè)腦室體后部旁，同內(nèi)囊后肢相隔0.7 cm之內(nèi)可見另一病灶（如圖2）。頭部MRA均有后循環(huán)供血差表現(xiàn)，其中1例表現(xiàn)為基底動脈迂曲，1例表現(xiàn)為基底動脈開窗畸形伴有病灶側(cè)大腦中動脈M1段狹窄。

3 討論

腦分水嶺梗死是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)的局部缺血。常見的分水嶺是頸內(nèi)動脈或者大腦中動脈等大中血管的分水嶺區(qū)梗死，可以通過Wills環(huán)代償供血，但內(nèi)囊后肢是大腦中動脈和大腦后動脈深穿支的分水嶺區(qū)，無上述代償能力，因此發(fā)生梗死可能性更大。關(guān)于內(nèi)囊梗死在影像學(xué)上的部位，日本學(xué)者Kashihara認(rèn)為[4]，內(nèi)囊后肢梗死病灶同側(cè)的，側(cè)腦室體后部旁的單一病灶也可以認(rèn)為是內(nèi)囊后肢梗死，他把這個病灶歸為外側(cè)型（lateral type），本文將有典型內(nèi)囊后肢梗死病灶，并有同內(nèi)囊后肢相隔0.7 cm之內(nèi)，側(cè)腦室體后部旁的單一病灶的患者，均認(rèn)為是內(nèi)囊后肢梗死患者。

圖1 內(nèi)囊的動脈供血示意圖，A：冠狀面；B：水平切面，箭頭所指為內(nèi)囊[2]

內(nèi)囊后肢梗死原因，各學(xué)者提出各種假說，Lalive[5]認(rèn)為本病是血流動力學(xué)障礙所致，關(guān)于責(zé)任血管，目前研究大多數(shù)都認(rèn)為主要與腦小動脈，主要是豆紋動脈病變有關(guān)[6-7]，或者是同大腦中動脈狹窄有關(guān)[8]，或者Heubner返動脈狹窄有關(guān)[9]，但尚沒有與后循環(huán)病變相關(guān)的報道。

本實驗入組的10例患者中，8例有明確的椎基底動脈系統(tǒng)病變，1例基底動脈明顯迂曲（病例6），這同以往的報道均有明顯不同，1例（病例10）梗死灶同側(cè)有大腦中動脈M1段狹窄，該部位是豆紋動脈發(fā)出的部位，符合以往報道的穿支小動脈病變，但本例患者伴有基底動脈開窗畸形及雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端顯影不良。內(nèi)囊后肢可以認(rèn)為是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)同椎基底動脈系統(tǒng)深穿支供血的分水嶺，因此，擴(kuò)容仍是首選治療。本組患者在內(nèi)囊后肢梗死之前均未進(jìn)行擴(kuò)容治療，入院后經(jīng)擴(kuò)容治療患者恢復(fù)較好，但由于各患者采用的治療方法和治療時機(jī)差異較大，本實驗未進(jìn)行總結(jié)。

病例3（圖3）左側(cè)大腦后動脈P1段缺如，P2段及遠(yuǎn)端通過后交通動脈連于左側(cè)頸內(nèi)動脈，這種解剖結(jié)構(gòu)使左側(cè)大腦后動脈成為“最遠(yuǎn)心端”血管，容易缺血或者分水嶺梗死，右側(cè)后交通動脈開放，因此右側(cè)大腦后動脈同時接受頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)雙重供血，血流動力學(xué)改變時，不易出現(xiàn)缺血。

病例4（圖4）右側(cè)大腦后動脈P1段缺如，后交通動脈開放，但后交通動脈及右側(cè)大腦后動脈P2段管腔明顯狹窄，左側(cè)大腦后動脈P1段和P2段近端未見明顯狹窄，但P2段遠(yuǎn)端明顯狹窄，且基底動脈明顯狹窄，在DWI顯示雙側(cè)內(nèi)囊后肢高信號，但臨床上僅左側(cè)肢體出現(xiàn)無力，原因是左側(cè)大腦后動脈P1段存在，分水嶺梗死區(qū)的供血來源血管多，在血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)的情況下，癥狀可以不出現(xiàn)或者很快恢復(fù)。

病例6（圖5）雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎基底動脈均未見明顯狹窄，基底動脈為左椎動脈優(yōu)勢供血，但椎基底動脈明顯迂曲，可能在血流動力學(xué)改變時時，后循環(huán)供血差，以致出現(xiàn)分水嶺梗死。

圖2 頭顱DWI圖像 病灶側(cè)側(cè)腦室體后部旁，同內(nèi)囊后肢相隔0.7 cm之內(nèi)可見另外一個病灶

圖3 病例3頭顱DWI左側(cè)大腦后動脈P1段缺如，P2段及遠(yuǎn)端通過后交通動脈連于左側(cè)頸內(nèi)動脈

圖4 病例4頭顱DWI右側(cè)大腦后動脈P1段缺如，后交通動脈開放

圖5 病例6頭顱DWI雙側(cè)頸內(nèi)動脈及椎基底動脈均未見明顯狹窄，基底動脈為左椎動脈優(yōu)勢供血，但椎基底動脈明顯迂曲

病例10（圖6）是本組患者中唯一表現(xiàn)為，左側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄的患者，同以往的報道相同，但本例患者伴有基底動脈開窗畸形及雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端顯影不良。有文獻(xiàn)報道椎基底動脈系統(tǒng)局部開窗畸形會使血管彎曲增多，血流動力學(xué)的改變?nèi)菀自诰植啃纬裳▽?dǎo)致狹窄或栓塞[10]，本患者有雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端顯影不良，可能是左側(cè)中動脈M1段狹窄基礎(chǔ)上，伴有基底動脈開窗畸形及大腦后動脈遠(yuǎn)端供血差，在血流動力學(xué)改變時，出現(xiàn)內(nèi)囊后肢梗死。

病例2（圖7）顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及分支和椎基底動脈及分支未見明顯狹窄，但椎基底動脈顱外段可見明顯狹窄及多發(fā)動脈瘤，提示后循環(huán)有缺血的風(fēng)險。

內(nèi)囊后肢梗死符合腔隙性梗死，以往都認(rèn)為是穿支動脈閉塞所致，但黃如訓(xùn)[11]認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理多樣，無特定病理基礎(chǔ)，本文認(rèn)為分水嶺梗死是其發(fā)病機(jī)理，系提出一新的假說。

綜上，各病例均有后循環(huán)病變或者發(fā)育畸形表現(xiàn)，是內(nèi)囊后肢分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制。椎基底動脈狹窄，以及各種原因所致的椎基底動脈供血不良，是內(nèi)囊后肢梗死的重要原因，其病理機(jī)制可能是內(nèi)囊后肢是前后循環(huán)分水嶺，血流動力學(xué)改變會導(dǎo)致內(nèi)囊后肢缺血。因此，臨床發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊后肢梗死時，除關(guān)注前循環(huán)血管外，還應(yīng)該注意后循環(huán)血管情況。

圖6 病例10頭顱DWI左側(cè)大腦中動脈M1段局限性狹窄的患者，伴有基底動脈開窗畸形及雙側(cè)大腦后動脈遠(yuǎn)端顯影不良

圖7 病例2頭顱DWI顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及分支和椎基底動脈及分支未見明顯狹窄，但椎基底動脈顱外段可見明顯狹窄及多發(fā)動脈瘤

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R743.3

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2014-04-01）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.05.010

* 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（北京100038）

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