·病例報(bào)告·

結(jié)節(jié)性硬化合并破裂腦動(dòng)脈瘤1例☆

黃志鵬*陳春麗△方文華*陳伏祥*游鴻海*林元相*康德智*

結(jié)節(jié)性硬化 腦動(dòng)脈瘤 臨床表現(xiàn)

結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種常染色體顯性遺傳性疾病，又稱Bouneville病。TSC可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，包括腦、腎臟、視網(wǎng)膜、皮膚、脾臟、心臟、骨骼和肺等，以腎臟為最多見(jiàn)[1]。TSC累及血管時(shí)主要為外周大、中動(dòng)脈，顱內(nèi)動(dòng)脈較少受累，因此，TSC合并腦動(dòng)脈瘤報(bào)道甚少[2]，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本文將報(bào)道1例新發(fā)病例，并探討結(jié)節(jié)性硬化合并腦動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療。

1 資料

圖1 患者累及皮膚的臨床表現(xiàn)：雙側(cè)面頰部皮脂腺瘤（A、B)；雙手指及右腳趾甲周纖維瘤(C、D)

圖2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)資料：發(fā)病第1天顱腦CT平掃示蛛網(wǎng)膜下腔出血(A、B)；顱腦CTA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1M2交界處動(dòng)脈瘤，責(zé)任動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)(C、D)

圖3 累及多個(gè)臟器的影像學(xué)表現(xiàn)：肺部CT示雙肺發(fā)類圓形低密度影(A)；肝臟CT示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類圓形低密度影（B）；腹部CT示右腎錯(cuò)構(gòu)瘤，左腎缺如（C）；顱腦MRI平掃+增強(qiáng)示右小腦半球皮層下、雙側(cè)側(cè)腦室壁可見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)，無(wú)明顯強(qiáng)化(D、E)；腰椎CT示椎體及附件見(jiàn)高密度影(F)

患者，女，60歲。因突發(fā)頭暈、頭痛2d急診入院。既往智力正常，無(wú)癇性發(fā)作病史。20年前因“左腎腫瘤伴出血”行“左腎腫瘤+左腎切除”，病理確診為左腎血管平滑肌脂肪瘤。入院查體：血壓153mmHg/100mmHg；神志昏睡，GCS評(píng)分E3+V4+M6=13分；雙瞳孔等大等圓直徑2.5mm，反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-），頸抵抗4橫指。右上腹捫及一4cm×4cm腫塊，質(zhì)硬，邊界清。雙側(cè)面頰皮脂腺瘤，雙側(cè)腳趾及手指甲周纖維瘤（圖1）。發(fā)病第1天顱腦CT平掃：蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2 A、B)；顱腦CTA：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1M2交界處動(dòng)脈瘤，責(zé)任動(dòng)脈瘤位于雙側(cè)(圖2 C、D)。肺部CT示雙肺多發(fā)類圓形低密度影(圖3 A).肝臟CT示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類圓形低密度影（圖3 B）；腹部CT：右腎錯(cuò)構(gòu)瘤，左腎缺如（圖3 C）；顱腦MRI平掃+增強(qiáng)：右小腦半球皮層下、雙側(cè)側(cè)腦室壁可見(jiàn)多發(fā)異常信號(hào)，無(wú)明顯強(qiáng)化(圖3 D,E)；腰椎CT：椎體及附件見(jiàn)高密度影(圖3 F)。24h動(dòng)態(tài)腦電圖未見(jiàn)明顯異常癇樣放電。診斷：右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1M2交界處動(dòng)脈瘤

☆ 福建省科技重大專項(xiàng)專題（編號(hào)：2014YZ0003）、福建省臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（編號(hào)2012-SLCZD-2）

* 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（福州 350005）

△ 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2 討論

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳性疾病，本病的發(fā)病率約為1/6000～1/12000，多發(fā)生于兒童，可累及多個(gè)臟器及組織，包括腦、腎臟、視網(wǎng)膜、皮膚、脾臟、心臟、骨骼和肺等。典型的腦內(nèi)病理改變有4種：皮質(zhì)結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常、室管膜下結(jié)節(jié)、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤[3]。累及腎臟時(shí)可有5種病變：血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、潛在惡性的錯(cuò)構(gòu)瘤、腎細(xì)胞癌及嗜酸細(xì)胞瘤，其中以腎血管平滑肌脂肪瘤最為常見(jiàn)，約占70%～80%。心臟可表現(xiàn)為心臟橫紋肌瘤，后者也是診斷TSC的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。皮膚軟組織系統(tǒng)表現(xiàn)主要為面部皮脂腺瘤和指（趾）甲周纖維瘤，累及骨骼系統(tǒng)時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨骼硬化性小結(jié)節(jié)或骨質(zhì)破壞。肺部病變則以肺淋巴管肌瘤病為主[4]。TSC患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常見(jiàn)典型三聯(lián)征為癲癇、智力障礙、面部皮脂腺瘤，但僅約1/3的病例具有該三聯(lián)癥表現(xiàn)。TSC也可累及動(dòng)脈，一般以外周大、中動(dòng)脈受累為主，顱內(nèi)動(dòng)脈受累較為少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道[2]。TSC的診斷常根據(jù)美國(guó)結(jié)節(jié)性硬化癥專業(yè)委員會(huì)1998年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括11項(xiàng)主要特征和9項(xiàng)次要特征。符合2條主要特征或1條主要特征加上2條次要特征者，可診斷為TSC。本例患者腦、腎臟、皮膚、肝臟、肺部、椎體均受累及，符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

目前確定，TSC的發(fā)病與TSC 1和TSC 2兩個(gè)抑癌基因有關(guān),TSC 1基因定位于第9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上(9q34)，TSC 2基因定位于第16號(hào)染色體短臂上(16p13.3)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，TSC 2與易伴發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的另一遺傳性疾病——多囊腎I型基因（PKD 1）位置毗鄰，兩者近端的DNA標(biāo)記有連鎖，可能存在鄰近基因缺失綜合征（ASSIS）[7]。

TSC合并動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制目前還不明確。早期資料表明TSC患者動(dòng)脈壁存在發(fā)育異常及退行性變[8]。最近也有學(xué)者提出動(dòng)脈瘤形成可能與結(jié)締組織發(fā)育不完全導(dǎo)致動(dòng)脈瓣彈性纖維及粘多糖沉積有關(guān)[2]。

TSC合并腦動(dòng)脈瘤時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，部分患者直到動(dòng)脈瘤破裂時(shí)才被診斷，而在這種情況下，患者的預(yù)后差、死亡率高。因此早期診斷可能有助于提高TSC合并腦動(dòng)脈瘤患者的治療效果及預(yù)后。顱腦MRA、CTA對(duì)腦動(dòng)脈瘤均有較好的檢出率，且簡(jiǎn)單、方便，可用于結(jié)節(jié)性硬化患者的篩查和隨訪。DSA可用于腦動(dòng)脈瘤的確診和進(jìn)一步評(píng)估。盡管目前文獻(xiàn)報(bào)道尚無(wú)充分證據(jù)支持對(duì)TSC患者常規(guī)行腦血管造影檢查以排除腦動(dòng)脈瘤，但我們建議TSC患者在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下可行無(wú)創(chuàng)腦血管造影篩查，有助于該疾病的早期診斷。

關(guān)于TSC合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療，開顱手術(shù)對(duì)于TSC合并腦動(dòng)脈瘤的患者可能具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，可能需應(yīng)對(duì)術(shù)中腦組織止血困難、術(shù)后易形成顱內(nèi)血腫等挑戰(zhàn)。對(duì)于栓塞和夾閉均可行的未破裂腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)腦組織創(chuàng)傷較小的介入栓塞治療；而對(duì)于合并有較大量腦內(nèi)血腫的破裂腦動(dòng)脈瘤需行開顱手術(shù)時(shí)，應(yīng)更加重視術(shù)中止血，并盡量選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，如鎖孔微創(chuàng)手術(shù)等。因?yàn)椴±龜?shù)少，國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)大多為個(gè)案報(bào)告，對(duì)于TSC合并腦動(dòng)脈瘤的研究，包括病理生理機(jī)制、診斷和治療等，還有待進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.013

R651(

2015-03-24）

A（責(zé)任編輯:甘章平）