馬朝暉李貴福尤勁松朱吉祥羅望池張迎光郭建文陳發(fā)軍石堯薛道金張佛明文龍龍朱文燕古振云黃燕李鐵林

·論 著·

機械取栓與動脈溶栓治療急性腦動脈閉塞單中心回顧性對照研究☆

馬朝暉*李貴福*尤勁松*朱吉祥*羅望池*張迎光*郭建文*陳發(fā)軍*石堯*薛道金*張佛明*文龍龍*朱文燕*古振云*黃燕*李鐵林*

目的對比分析機械取栓與動脈溶栓血管再通方法對于治療急性腦動脈閉塞的有效性及安全性。方法回顧比較分析2005年5月至2014年5月期間行動脈溶栓及機械取栓患者，比較其發(fā)病到入院時間、入院到穿刺時間以及穿刺到獲得再通時間、血管再通率TICI評分、患者術(shù)前及出院時NIHSS評分變化、90d時MRS評分、顱內(nèi)出血發(fā)生率、死亡率。結(jié)果機械取栓組102例，動脈溶栓組50例，兩組在發(fā)病入院時間(300 minvs. 120 min，Z=-5.704，P=0.000)，穿刺到再通時間(30 minvs.65 min，Z=-5.011，P=0.001)存在統(tǒng)計學(xué)差異，機械取栓組明顯優(yōu)于動脈溶栓組。兩組在血管再通率(91.2%vs.60.0%，P=0.01)、總出血率(21.7%vs.36.0%，P=0.046)、死亡率(16.6%vs.26.0%，P=0.043)比較存在統(tǒng)計學(xué)差異，機械取栓組明顯優(yōu)于動脈溶栓組。兩組90d時癥狀性出血率(12%vs.16%，P=0.055)、NIHSS評分變化(3vs.4，Z=-0.236，P=0.823)、90d時良好預(yù)后率(48.2%vs.46.0%, P=0.823)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。機械取栓組的支架放置率高于動脈溶栓組(22.5%vs.8.0%，P=0.018)。兩組責(zé)任血管分層比較：機械取栓組頸內(nèi)動脈（81.8%vs.55.6%，P=0.048）、基底動脈（93.1%vs.55.6%，P=0.032）、大腦中動脈（97.5%vs.60%,P=0.026）的血管再通率明顯高于動脈溶栓組，機械取栓組頸內(nèi)動脈(13.8%vs.33.3%，P= 0.001)、基底動脈(13.8%vs.22.2%，P=0.011)的癥狀性出血率明顯低于動脈溶栓組。機械取栓組大腦中動脈死亡率顯著低于動脈溶栓組(2.5%vs.20.0%，P=0.000)。機械取栓組基底動脈良好預(yù)后率明顯高于動脈溶栓組（41.3%vs.22.2%，P＜0.01）。結(jié)論對于急性腦動脈閉塞患者的血管內(nèi)治療，機械取栓相比動脈溶栓有更寬的時間窗，更高的再通率和更好的預(yù)后。

缺血性卒中 溶栓 機械取栓 腦動脈閉塞

急性缺血性腦卒中的再通治療先后經(jīng)歷了靜脈溶栓、動脈溶栓、球囊或支架成形、機械取栓以及聯(lián)合治療等多種方式[1-6]，甚至有學(xué)者對急性腦動脈閉塞患者介入治療再通失敗后進行微侵襲血管切開取栓治療[7]，亦取得了良好預(yù)后。在這個發(fā)展過程中，時間窗逐步擴大，血管的再通率也不斷提高，就目前的指南推薦而言，3～4.5h內(nèi)的靜脈溶栓仍然是一線治療，經(jīng)動脈治療只能在有條件的中心選擇性的實施。但是隨著經(jīng)驗的積累及材料、理念進步，以及經(jīng)濟水平的發(fā)展，越來越多的中心開始具備急診介入開通動脈的條件。但是，目前對兩種主要開通的方式：動脈溶栓和機械取栓，如何選擇仍然是臨床醫(yī)師面對的問題。我院開展急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療已歷十年，現(xiàn)對我院動脈內(nèi)溶栓及機械取栓患者進行回顧性對比分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象入選患者為我院2005年5月至2014年5月期間行動脈溶栓及機械取栓的患者，機械取栓從2010年5月開始。經(jīng)動脈溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重的心臟、肝腎疾患；②有明顯的神經(jīng)功能障礙，并且逐漸加重，臨床高度懷疑腦梗死，CT無低密度灶，且排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患；③MRA提示腦血管閉塞，DWI提示梗死區(qū)小于半球50%；④凝血四項檢查，無出血傾向；⑤無血液病史；⑥頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6h以內(nèi)，椎-基底動脈系統(tǒng)在12h內(nèi)；頻繁發(fā)作TIA，經(jīng)內(nèi)科治療不能控制；⑦部分因為房顫或其他原因造成的腦栓塞；家屬同意。相對排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡超過75歲；②近6個月有腦梗死、胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血；③近3個月有急性心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心包炎及嚴(yán)重心衰；④近6周有外科手術(shù)、分娩、器官活檢及軀體嚴(yán)重外傷；⑤有血栓性脈管炎、糖尿病性出血性視網(wǎng)膜炎以及嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥孕婦；⑦應(yīng)用抗凝劑；⑧治療前收縮壓超過180mmHg或舒張壓超過90 mmHg。機械取栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲;②有明顯的神經(jīng)功能障礙，逐漸加重且持續(xù)1h以上;開通綠色通道；③CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾病。DWI提示僅部分供血區(qū)梗死，（PWI-DWI）/PWI大于50%，MRA腦大動脈無顯影;④無出血傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS評分≥22分；②2個月內(nèi)有手術(shù)或外傷史;③重要臟器功能障礙或衰竭;④治療前收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg。以上均為患者治療前納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法患者入院后急診行頭顱CT平掃，排除出血及未見明顯低密度病灶后，急行頭顱MRI+DWI+MRA以及PWI，確定腦動脈閉塞后即送神經(jīng)介入室行全腦血管造影術(shù)進一步明確血管情況。術(shù)后即查頭顱CT排除出血并發(fā)癥，術(shù)后3d復(fù)查PWI+MRI+DWI+MRA了解梗死及腦血管情況。

1.3 動脈溶栓治療Seldinger技術(shù)穿刺單側(cè)股動脈成功后，置入6F導(dǎo)管鞘，隨后在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（或球囊指引管）置入責(zé)任動脈。微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管置入到閉塞血管近端或到血栓遠端，以尿激酶1萬U/min（極量100萬單位）或rtPA 1mg/min注入。溶栓術(shù)后造影顯示狹窄率≥70%，則行支架置入術(shù)。

1.4 機械取栓治療患者術(shù)前均給予口服或鼻飼氯吡格雷300mg。Seldinger技術(shù)穿刺單側(cè)股動脈成功后，置入6F導(dǎo)管鞘。泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（或球囊指引管）置入責(zé)任動脈。微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將Rebar-18（或Rebar-27）微導(dǎo)管(ev3 Inc，USA)，SOLITAIRE-AB型4（或6）×20mm支架(ev3 Inc,Plymouth,MN)置入閉塞動脈內(nèi)。取栓術(shù)后造影顯示狹窄率≥70%，則行支架置入術(shù)。支架釋放后如果出現(xiàn)急性血栓形成，則經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班氯化鈉.

1.5 術(shù)后處理術(shù)后24h給予抗血小板聚集藥物（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，1月后改用氯吡格雷75mg/d長期口服）和(或)抗凝治療（有支架置入者，低分子肝素鈣皮下注射0.4mL/d，連用3d），以防止血栓再次形成；給予鈣離子通道拮抗藥（尼莫通6mL/h，視血壓調(diào)節(jié)用量，1～3d），防止因?qū)Ч芑蜓ǖ拇碳ざ鹧墀d攣；控制收縮壓110～140mmHg；查找病因及危險因素并進行相應(yīng)處理，并進行相應(yīng)病因治療。

1.5 評價指標(biāo)及隨訪

1.5.1 患者卒中高危因素評估 記錄患者性別、年齡、入院收縮壓水平、血糖水平、是否房顫等。

1.5.2 時間點評估 記錄發(fā)病到入院時間、入院到穿刺時間以及穿刺到獲得再通時間。

1.5.3 療效及安全性評價通過比較兩組患者術(shù)中即刻血管再通率TICI評分（thrombosis in cerebral ischemia grade）、術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率以及90d內(nèi)死亡率、出院NI?HSS評分對比術(shù)前變化、90d時MRS評分（每個月進行電話隨訪）進行療效及安全性評價。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料機械取栓組入組102例，其中男68例，女34例，年齡37～80歲，平均（66.9±15.9）歲，動脈溶栓組入組50例，其中男28例，女22例，年齡38～75，平均年齡（65.2±14.7）歲，兩組患者性別(χ2=2.631，P=0.076)、年齡(t=1.437，P=0.153)、術(shù)前收縮壓(160.42 mmHg±19.83 mmHgvs.158.86 mmHg±20.22mmHg，t=-1.111，P=0.63)、血糖水平(6.86 mmol/L±3.08 mmol/Lvs.6.81 mmol/L± 3.12mmol/L，t=2.071，P=0.65)、以及有無房顫(41/ 102vs.19/50，χ2=0.015，P=0.42)等卒中高危因素兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。

2.2 時間點評估見表1，發(fā)病到入院時間機械取栓組明顯長于動脈溶栓組(Z=-5.704，P=0.000)。穿刺到再通時間機械取栓組要短于動脈溶栓組(Z=-5.011，P=0.001)。入院到穿刺時間兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-0.277，P=0.782）。

2.3 療效評價機械取栓組在血管再通率(χ2= 6.885，P=0.01)、總出血率(χ2=4.422，P=0.046)、死亡率(χ2=4.628，P=0.043)方面明顯優(yōu)于動脈溶栓組。兩組90d時癥狀性出血率(χ2=3.684，P= 0.055)、NIHSS評分變化(Z=-0.236，P=0.823)、90d時時良好預(yù)后率(χ2=0.087,P=0.823)比較無統(tǒng)計學(xué)差異。機械取栓組的支架放置率高于動脈溶栓組(χ2=7.633，P=0.018)。

兩組責(zé)任血管分層比較：機械取栓組血管再通率明顯高于動脈溶栓組，頸內(nèi)動脈(χ2=4.321，P=0.048)、基底動脈(χ2=4.528，P=0.032)、大腦中動脈(χ2=5.261，P=0.026)。機械取栓組頸內(nèi)動脈(χ2= 6.364，P=0.001)、基底動脈(χ2=5.671，P=0.011)的癥狀性出血率明顯低于動脈溶栓組。機械取栓組大腦中動脈死亡率低于動脈溶栓組(χ2=7.558，P= 0.000)。機械取栓組基底動脈良好預(yù)后率明顯高于動脈溶栓組（χ2=5.118，P＜0.01）。見表2～5。

3 討論

表1 兩組患者發(fā)病及治療時間點、出入院NIHSS、90dmRS評分情況M(X25,X75)

表2 兩組患者治療及療效及安全性對比情況

表3 頸內(nèi)動脈閉塞患者再通率、并發(fā)癥及預(yù)后情況

表4 大腦中動脈閉塞患者再通率、并發(fā)癥及預(yù)后情況

機械取栓治療急性腦動脈閉塞在近5年經(jīng)歷了一個快速發(fā)展的過程，隨著2014年12月份以來新英格蘭雜志一系列的相關(guān)RCT研究的推出[8-12]，機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓已明確優(yōu)于單純靜脈溶栓，但機械取栓是否優(yōu)于動脈溶栓還缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)的支持。本組研究在多模式影像評估下對比單純機械取栓及動脈溶栓治療急性腦動脈閉塞的效果，發(fā)現(xiàn)機械取栓明顯優(yōu)于動脈溶栓，主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

機械取栓相對于動脈溶栓可以明顯擴大時間窗，縮短手術(shù)時間。在早期的Merci試驗中，取栓納入標(biāo)準(zhǔn)患者的時間窗為8h，而隨著第二代、第三代取栓裝置的發(fā)展，這個時間窗被不斷地擴大，甚至超過24h[13-15]，而奠定動脈溶栓基礎(chǔ)的pro?act-2試驗中其研究范圍是6h內(nèi)的大腦中動脈閉塞[16]，對于后循環(huán)的急性閉塞，盡管有研究認(rèn)為可以擴大到24h以外[17,18]，但缺乏高級別證據(jù)的支持。本組機械取栓患者從發(fā)病到入院時間平均時間為387.61 min，而動脈溶栓患者為162.24 min，機械取栓患者的時間窗差不多為動脈溶栓的2倍，最長時間窗為39h，位于大腦中動脈。時間窗的擴大可使更多的患者受益。而對于手術(shù)過程而言，機械取栓獲得再通的時間更短，從穿刺到獲得再通時間平均為30.63min，而動脈溶栓達到63.18 min。操作時間的減少將盡可能的降低操作并發(fā)癥及腦梗死范圍的擴大，從而獲益。

表5 基底動脈閉塞患者再通率、并發(fā)癥及預(yù)后情況

機械取栓有更高的再通率，能夠改善了臨床預(yù)后。PROACT II中試驗的再通率為66%，國內(nèi)方凱[18]報道在45例后循環(huán)動脈溶栓中，再通率為65.4%，本組研究的動脈溶栓組總體再通率為60%，相比機械取栓組（91.2%）明顯要低，其他的研究也表明，機械取栓的再通率大多達到80%以上[8-12]。同時在機械取栓組有23名患者（22.5%）在血管再通后放置了支架，明顯高于動脈溶栓組（4例，8%），主要是由于責(zé)任動脈取栓再通后殘余嚴(yán)重狹窄，為進一步改善血流以及防止責(zé)任血管再次閉塞而采用球囊擴張后支架成形術(shù)。相較于動脈溶栓再通后的殘余狹窄，機械取栓組可以采用取栓所用solitaire-AB支架而不需要額外增加費用，而且由于機械取栓不使用溶栓藥物，避免了動脈溶栓殘余狹窄后放置支架需聯(lián)用抗血小板藥物而導(dǎo)致增加出血風(fēng)險。

90d時的臨床預(yù)后而言，PROACT-II試驗的良好預(yù)后率為40%，本組的良好預(yù)后率為46%，相比機械取栓組（48%）沒有明顯差異，考慮動脈溶栓組中有50%患者為大腦中動脈閉塞，其再通率和預(yù)后均相對較高，而取栓組的范圍更廣。兩組比較責(zé)任血管預(yù)后差異主要體現(xiàn)在基底動脈(41.3%vs.22.2%)，機械取栓組明顯高于動脈溶栓組，說明對于基底動脈的急性閉塞選擇機械取栓效果更好。

顱內(nèi)出血是急性缺血性卒中再通治療過程中最主要的并發(fā)癥，也是引起死亡或不良預(yù)后的主要原因。從本組的結(jié)果來看，兩組總出血率以及癥狀性出血率比較,機械取栓組均低于動脈溶栓組。機械取栓降低顱內(nèi)出血率的原因可能在于：①不需要或者大大減少了溶栓藥物的用量從而避免了溶栓藥物本身所引起的出血風(fēng)險；②縮短了治療操作時間，減少了腦組織本身缺血損害后溶栓或者再灌注損傷出血的機會；③取栓所用的soli?taire-AB支架對于血管的損傷可能比較小[19]。

機械取栓相對動脈溶栓所帶來的顱內(nèi)出血率的下降及閉塞血管的盡早再通直接降低了死亡率（16.6%vs.26.0%，P=0.043），特別是對于大腦中動脈閉塞的患者（2.5%vs.20.0%，P=0.000）。而頸內(nèi)動脈、基底動脈的死亡率兩組無明顯差別，考慮可能與頸內(nèi)動脈閉塞可能導(dǎo)致更大面積的梗塞，起病病情重以及再通率較低有關(guān)，而基底動脈閉塞患者引起的腦干梗塞比前循環(huán)梗塞患者病情往往更嚴(yán)重。

總之，動脈溶栓與機械取栓是急性缺血性卒中再通治療發(fā)展中的不同階段，在目前而言，這兩種方式仍是靜脈溶栓的替代治療，但是隨著機械取栓的成熟及材料、理念的進步，其所帶來的更寬的時間窗、快速再通、無需使用溶栓藥物等優(yōu)點可最大限度的改善臨床預(yù)后。目前的循征醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)已經(jīng)支持在有條件的中心采取機械取栓聯(lián)合靜脈溶栓治療急性腦動脈閉塞，動脈溶栓可能僅僅作為血管內(nèi)治療術(shù)中血栓形成的一種治療方式。

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Mechanical thrombectomy versus Intra-arterial Thrombolysis in Patients with Stroke Caused by Acute ce?rebral Arterial Occlusions:A Single-center study

.MA Zhaohui，LI Guifu,YOU Jinsong，ZHU Jixiang,LUO Wangchi，ZHANG Yingguang，GUO Jianwen，CHEN Fajun,SHI Yao,XUE DaoJin,ZHANG Foming，WEN Longlong，ZHU Wenyan,GU Zhenyun,HUANG Yan，LI Tielin.The 3rdDepartment of neurology,Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital,Traditional Chinese Medicine University Of Guangzhou，No.111 Dade Road,Guangzhou 520120，China.Tel：020-81887233-34730.

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of mechanical thrombectomy(MT)compared with In?tra-arterial Thrombolysis(IAT)treatment in patients with severe acute ischemic stroke(AIS)caused by large cerebral ar?tery occlusion.MethodThe patients with AIS caused by large cerebral artery occlusion and underwent MT or IAT from2005 May to 2014 May was included.A retrospective analysis was conducted on the onset to emergency（OTE）time, emergency to acupuncture（ETA）time,acupuncture to recanalization(ATR)time,stroke severity as measured by the Na?tional Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)score,and site of arterial occlusion on magnetic resonance angiography (MRA).A comparison was made between MT and IAT patients in rates of recanalization,symptomatic intracranial bleed?ing(SIB),mortality,and functional outcome.Three-month favourable outcome was defined as a modified Rankin Scale (mRS)score≤2.ResultOne hundred and two AIS patients were treated with MT and 50 with IAT.There was no differ?ence between MT and IAT groups with regard to demographics,onset NIHSS score(13.37±6.95 vs.12.70±6.11;P=0.572) and discharge NIHSS score(8.40±6.69 vs.7.53±7.28,P=0.522)and the change of NIHSS score(3.87±7.14 vs.4.26± 5.42,P=0.766).There were significantly differences between MT and IAT groups in the OTE time(Median 300 min vs. 120 min，Z=-5.704，P=0.000),ATR time(Median 30 min vs.65 min，Z=-5.011，P=0.001)，recanalization(91.2%vs. 60.0%，P=0.01)，the rate of AIB(21.7%vs.36.0%，P=0.046),3-month mortality(16.6%vs.26.0%，P=0.043).The above parameters were better in MT group than in the IAT group.There were no significant differences between MT and IAT groups in the rate of SIB(12%vs.16%，P=0.055),the NIHSS change(Median 3 vs.4，Z=-0.236，P=0.823)and mRS score on 90d(48.2%vs.46.0%,P=0.823).MT patients had significantly higher percentages of stent use(22.5%vs. 8%，P=0.018).The Recanalization for ICA（81.8%vs.55.6%，P=0.048），BA（93.1%vs.55.6%，P=0.032）and MCA（97.5%vs.60.0%，P=0.026）was higher in MT group than in IAT group.The SIB rate for ICA（13.8%vs.33.3%，P= 0.000），BA（13.8%vs.33.3%，P=0.000）was lower in MT group than in IAT group.The mortality rate of was significant?ly lower in MT than in IAT group for MCA(2.5%vs.20.0%，P=0.000).the good outcome rate for BA was higher in MT group than in IAT group（41.3%vs.22.2%，P＜0.01）.ConclusionsCompared to IAT，MT can provide broader time win?dow，higher recanalization rate and better outcome in patients with severe acute ischemic stroke(AIS)caused by large ce?rebral artery occlusion.

Acuteischemicstroke Intra-arterialThrombolysis Largeintracranial vesselocclusion Thrombectomy

R651

A

2015-01-21）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.005

☆ 十二五國家科技支撐計劃子項目“缺血性卒中急性期血管內(nèi)治療技術(shù)研究”（編號：2011BAI08B07）

* 廣東省中醫(yī)院腦病中心（廣州510120）