靳文龍

（晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000）

“遵醫(yī)囑”在藥品說明書中的應(yīng)用情況調(diào)查

靳文龍

（晉城市人民醫(yī)院，山西 晉城 048000）

目的：調(diào)查“遵醫(yī)囑”在藥品說明書用法用量中的應(yīng)用情況，促進(jìn)藥品的規(guī)范管理。方法：收集2 371份藥品說明書，按照藥物作用類型分為14類，統(tǒng)計(jì)出“遵醫(yī)囑”在藥品說明書中用法用量下的應(yīng)用情況。同時(shí)考察18種臨床常用藥品的說明書在這方面的情況。結(jié)果：各大類藥品說明書中均不同程度存在著“遵醫(yī)囑”的情況，除抗腫瘤藥物和影響免疫功能藥物之外，出現(xiàn)比例為10%～ 30%；臨床常用藥品中抗感染藥品和心血管系統(tǒng)疾病藥品說明書中“遵醫(yī)囑”出現(xiàn)比例較高。結(jié)論：藥品說明書中“遵醫(yī)囑”出現(xiàn)比例與藥品的臨床研究細(xì)致程度存在一定的反比關(guān)系，即臨床研究細(xì)致程度越高、數(shù)據(jù)越詳細(xì)，“遵醫(yī)囑”出現(xiàn)比例越低。

合理用藥；藥品說明書；遵醫(yī)囑

合理用藥一直以來都是醫(yī)院藥學(xué)人員的重點(diǎn)工作內(nèi)容之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)，規(guī)范的藥物管理是患者生命的有力保障[1]。合理用藥能夠提高患者的用藥依從性，也能夠緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾[2]。藥品說明書是經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局審核批準(zhǔn)的具有法律意義的重要文件，是醫(yī)師開具處方和藥師審核處方的重要依據(jù)。筆者在多年的用藥咨詢中發(fā)現(xiàn)，部分藥品說明書的用法用量項(xiàng)下會(huì)出現(xiàn)“遵醫(yī)囑”等字眼，當(dāng)醫(yī)生在為某些病人（如老年人、幼兒、孕產(chǎn)婦等）開具處方時(shí)，有時(shí)會(huì)以此為由，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，使用“特殊劑量”。誠然藥品說明書中的“遵醫(yī)囑”使得醫(yī)生在開具處方時(shí)有了更大自由，為其更有針對性用藥提供了許可，但由于各地醫(yī)生、藥師水平和經(jīng)驗(yàn)的差別，這一做法也帶來了潛在的錯(cuò)誤用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

《處方管理辦法》第六條第四款規(guī)定：處方中藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句，對醫(yī)生開具處方提出了規(guī)范，有助于加強(qiáng)醫(yī)生對患者的責(zé)任心，進(jìn)而保障患者的用藥安全有效。然而，對于藥品說明書的修訂卻沒有類似的規(guī)定。如果在藥品說明書中出現(xiàn)“遵醫(yī)囑”字樣，則有可能導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)對依據(jù)藥品說明書開具處方的醫(yī)生的一種責(zé)任轉(zhuǎn)嫁，進(jìn)而將醫(yī)生置于不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中。為進(jìn)一步深入了解藥品說明書中“遵醫(yī)囑”的出現(xiàn)情況，為規(guī)范藥品說明書的制定提供必要的依據(jù)，筆者收集了2 371份西藥藥品說明書 （含18種臨床常用藥品說明書共計(jì) 164份），對“遵醫(yī)囑”在藥品說明書中用法用量項(xiàng)下的使用情況進(jìn)行調(diào)查整理。

1 資料與方法

收集我院藥房及我市藥店共計(jì)2 371份西藥藥品說明書，并按照《中國國家處方集》藥物分類法將其分為麻醉藥及麻醉輔助用藥、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥等14大類。針對每一類別的說明書，具體考察說明書中用法用量項(xiàng)目中“遵醫(yī)囑”、“按醫(yī)囑”等類似語句的出現(xiàn)情況，計(jì)算相應(yīng)的出現(xiàn)比率。

另外，考察18種臨床常用藥品說明書（共計(jì)164份）中“遵醫(yī)囑”、“按醫(yī)囑”等類似語句的出現(xiàn)情況，并作相應(yīng)記錄、分析。

2 結(jié)果

2.1 “遵醫(yī)囑”在藥品說明書調(diào)查中的基本情況

調(diào)查結(jié)果見表1。在所選14類藥品說明書中，都不同程度地存在著“遵醫(yī)囑”的情況，比例約10% ～30%?？鼓[瘤用藥中，“遵醫(yī)囑”比例最低，為2.9%，而影響免疫功能藥物中的出現(xiàn)比例最高，達(dá)到了80.4%。

表 1 “遵醫(yī)囑”在藥品說明書中用法用量項(xiàng)下應(yīng)用的基本情況

2.2 某些臨床常用藥品說明書中“遵醫(yī)囑”的出現(xiàn)情況

在18種臨床常用藥物說明書（共164份）的調(diào)查中，有約30.5%的說明書中存在“遵醫(yī)囑”情況。見表2。不同藥品說明書的出現(xiàn)比例有較大的差別，如同樣是心血管系統(tǒng)疾病用藥，阿司匹林腸溶片（25 mg）達(dá)到了69.2%，而苯磺酸氨氯地平片僅為10.5%；同樣是抗感染藥物，替硝唑片（0.25 g）為21.4%，奧硝唑膠囊則為66.7%。

3 討論

雖然 14類藥品說明書都有“遵醫(yī)囑”等類似詞匯，但其中存在一定的內(nèi)在規(guī)律。如前文所述的例子，腫瘤用藥中，“遵醫(yī)囑”比例最低，為2.9%，而影響免疫功能藥物中的出現(xiàn)比例最高，達(dá)到了80.4%。這種情況的出現(xiàn)不是偶然，腫瘤用藥因其副作用大，治療窗狹窄，故而生產(chǎn)廠家在藥品上市前的臨床研究中必然需要投入更大的物力財(cái)力[3]，從而確定相關(guān)藥物在人體使用的量效關(guān)系，以保證用藥安全，藥品說明書中“遵醫(yī)囑”等允許醫(yī)生憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)開具處方的情況就會(huì)少些。而與之相反的，影響免疫功能的藥物因其安全性相對較好，生產(chǎn)廠家的相關(guān)研究則不那么細(xì)致，其量效關(guān)系方面的數(shù)據(jù)相對欠缺，故而說明書中較多使用 “遵醫(yī)囑”。因此，說明書中“遵醫(yī)囑”出現(xiàn)比例與藥物的臨床研究細(xì)致程度存在一定的反比關(guān)系，即臨床研究細(xì)致程度越高、數(shù)據(jù)越詳細(xì)，“遵醫(yī)囑”出現(xiàn)比例越低。

表2 “遵醫(yī)囑”在18種臨床常用藥品說明書中的應(yīng)用情況

對18種臨床常用藥品說明書的調(diào)查結(jié)果也同樣支持上述推論。如阿司匹林腸溶片（25 mg）“遵醫(yī)囑”比例達(dá)到了69.2%。阿司匹林治療作用隨劑量不同而不同，具有良好的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及血小板凝集抑制等作用，近年又發(fā)現(xiàn)了癌癥預(yù)防、糖尿病防治、緩解白內(nèi)障等新的臨床應(yīng)用[4]，不同的治療劑量及新的臨床應(yīng)用不斷發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致部分生產(chǎn)廠家以“遵醫(yī)囑”來彌補(bǔ)藥品說明書的滯后。同樣是心血管系統(tǒng)疾病用藥，氨氯地平“遵醫(yī)囑”比例則低至10.5%，作為二氫吡啶類鈣拮抗劑的代表藥物，我國已完成了較大樣本的臨床試驗(yàn)，降壓治療方案已日趨成熟，因而藥品說明書規(guī)范很多。

由此可見，藥品臨床研究的不足使得藥品生產(chǎn)企業(yè)不得不在說明書中注明常用劑量時(shí)，再加上一句“遵醫(yī)囑”，看似給了醫(yī)生更大的自由，其實(shí)卻是有意或無意地成為了藥品生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)生的一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁。

4 結(jié)語

4.1 規(guī)范藥品說明書管理，促進(jìn)合理用藥

藥品說明書中“遵醫(yī)囑”帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)不容小覷，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)同樣的藥品用量不一致時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生疑問，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[4]。一些醫(yī)務(wù)人員常常將超使用劑量、改變給藥途徑、擴(kuò)大適應(yīng)證的行為理解為“遵醫(yī)囑”中的醫(yī)生自主權(quán)[6]。然而迄今為止尚無針對超說明書用藥問題的法律、法規(guī)[7]，更沒有對于“遵醫(yī)囑”內(nèi)容的規(guī)定，《處方管理辦法》實(shí)際上承認(rèn)臨床超劑量用藥是一種事實(shí)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)因超說明書用藥發(fā)生的損害后果，仍可能承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任[8]，可見我國在這方面的法律規(guī)范亟待完善。

4.2 強(qiáng)化藥品生產(chǎn)企業(yè)責(zé)任，提高藥品說明書的完整性

藥品說明書總是滯后于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不斷發(fā)展，對藥品說明書及時(shí)的完善、修改及維護(hù)是藥品生產(chǎn)企業(yè)的法定責(zé)任。而“遵醫(yī)囑”的出現(xiàn)，一方面造成臨床實(shí)踐中醫(yī)生、藥師、護(hù)士或是患者面對這樣的藥品可能會(huì)無所適從；另一方面，同成分不同廠家藥品說明書的差異，可能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此藥品主管部門對藥品說明書應(yīng)嚴(yán)格審核，避免藥品說明書的漏洞，特別避免出現(xiàn)“或遵醫(yī)囑”這樣模棱兩可的現(xiàn)象，防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保證患者安全合理用藥。

[1] 劉曉琰.從處方分析談合理用藥[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25（11）：1073-1074.

[2] 黃玉鳳，趙衛(wèi)紅，黃彌娜，等.規(guī)范用藥指導(dǎo)，促進(jìn)合理用藥[J].

藥學(xué)實(shí)踐雜志，2008，26（4）：304-307.

[3] 石遠(yuǎn)凱，何小慧，郟博.抗腫瘤新藥臨床試驗(yàn)的安全性評價(jià)[J].中國新藥雜志，2014，23（3）：313-316.

[4] 李才正.苗佳.阿司匹林的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2012，27（7）：988-991.

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[7] 張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國超說明書用藥政策的循證評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（4）：426-435.

[8] 余自成，劉霞.超說明書用藥：且行且規(guī)范[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2013-12-25（007）.

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Investigation on the Application of“Follow Doctor’s Advice”in Drug Instructions

Jin Wenlong（The People’s Hospital of Jincheng City,Shanxi Jincheng 048000,China）

Objective:To investigate the application of “follow doctor’s advice”stated in drug instructions so as to promote the proper use of drugs.M ethods:About 2 371 pieces of drug instructions were collected and they were divided into 14 groups according to the drug effects.Analysis wasmade on the application of “follow doctor’s advice”stated in drug instructions.At the same time,the above mentioned situation in the instructions of 18 commonly used drugs were studied.Results:The requirements of “follow doctor’s advice”appeared in the drug instructions of each key category of drugs.The statement appearance rate was 10% ～ 30%in addition to anti-tumor and affecting immune function drugs.Among the commonly used drugs,the statement of“follow doctor’s advice”appeared in the most instructions of anti-infection and cardiovascular drugs.Conclusion:There was a reverse relationship between the frequent appearance rate of “follow doctor’s advice”in drug instructions and the depth of clinic research on drugs,that is,the deeper clinical research was made w ith more detailed data,the less appearance of“follow doctor’s advice”there was in the said drug instructions.

Rational Drug Use；Drug Instruction；Follow Doctor’s Advice

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.02.005

2014-08-20）

靳文龍，男，主管藥師。研究方向：藥學(xué)管理。E-mail：jw lwho@sina.com