王　嵐,王小琴

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢　430060；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢　 430061)

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中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭的Meta分析

王嵐1,2,王小琴2

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430060；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

摘要：目的系統(tǒng)評價中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭的療效。方法 電子檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，并加以人工檢索，全面收集中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭的隨機對照臨床試驗，檢索時間截止于2015年3月10日，對符合標準的文獻用RevMan5.3進行Meta分析。結(jié)果共納入13個隨機對照研究，合計1 130例患者。Meta分析結(jié)果顯示，中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療組治療慢性腎衰竭的顯效率優(yōu)于單純西醫(yī)對照組(RR=2.02，95% CI:1.66～2.45，P<0.000 01)；治療組總有效率亦優(yōu)于對照組(RR=1.48，95%CI:1.37～1.61，P<0.000 01)；中藥保留灌腸組較對照組降低血肌酐更為明顯(WMD=-50.99，95% CI:-69.26～-32.72，P<0.000 01)；中藥保留灌腸組較對照組顯著改善尿素氮水平(WMD=-3.70，95% CI:-5.06～-2.34，P<0.000 01)。結(jié)論中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)治療慢性腎衰竭，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞:中藥保留灌腸;慢性腎衰竭;Meta分析

慢性腎衰竭是由于多種原發(fā)性或繼發(fā)性因素，導(dǎo)致腎功能受損，最終發(fā)展至腎衰竭的一組臨床綜合征。腎臟疾病已成為繼心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤之后又一個威脅人類健康的重要殺手。作為全球性公共衛(wèi)生問題，一直以來，對于慢性腎衰竭患者進行早診斷、早治療，都是世界腎臟病工作者關(guān)注的焦點，但令人遺憾的是，慢性腎病患病率居高不下、腎衰竭患者逐年增多。慢性腎衰竭患者一旦未得到及時有效的治療，最終都將進入到終末期腎臟病，從而接受血液透析、腹膜透析或腎移植來維持生命。近年來，中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭方面取得了滿意療效，不僅可以改善癥狀如全身乏力、浮腫、排尿異常、皮膚瘙癢等，還能有效控制病情進展，延緩進入透析的時間。而獨具中醫(yī)特色的內(nèi)病外治法——中藥湯劑保留灌腸更是頻有報道。為全面客觀的評價中藥湯劑保留灌腸治療慢性腎衰竭的療效，本文在廣泛檢索、嚴格篩選的基礎(chǔ)上，對相關(guān)隨機對照試驗進行系統(tǒng)分析，以期為中藥湯劑保留灌腸的臨床使用提供有力的證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索以“中藥保留灌腸，慢性腎衰竭，慢性腎臟病”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1994—2015年3月10日)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(1978—2015年3月10日)、維普數(shù)據(jù)庫(1989—2015年3月10日)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990—2015年3月10日)。手工檢索最新《中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》《中醫(yī)藥臨床雜志》檢索文獻截止時間均為2015年3月10日。

1.2文獻納入標準(1)研究對象為臨床確診的慢性腎衰竭患者；(2)原始文獻試驗設(shè)計方案為隨機對照；(3)干預(yù)措施：治療組采用中藥湯劑保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療；(4)評價指標：治療組與對照組治療慢性腎衰竭的臨床療效比較；(5)經(jīng)本研究采納的文獻資料，均可獲得全文，并從中提取原始數(shù)據(jù)。

1.3排除標準(1)中草藥湯劑內(nèi)服配合中藥保留灌腸；(2)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸；(3)針灸或穴位敷貼聯(lián)合中藥保留灌腸；(3)回顧性分析；(4)評價指標不符合；(5)缺乏對照組的臨床療效觀察；(6)臨床研究的試驗設(shè)計不合理；(7)重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4文獻篩選兩位研究者各自通讀全文，對不滿足納入標準的文獻予以剔除；將符合標準的文獻納入后提取原始數(shù)據(jù)；若有報道重復(fù)的文獻，只采納最新出版或樣本量最大者。

1.5文獻質(zhì)量評價納入的文獻依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊的質(zhì)量評價標準，對各研究進行質(zhì)量評價。由兩名評價員獨立進行Jadad量表評分。(1)是否采取恰當?shù)碾S機方法;(2)是否做到分配隱藏;(3)是否采用恰當?shù)拿し?(4)是否存在失訪;(5)基線是否一致。A級：以上5條質(zhì)量標準均滿足；B級：以上質(zhì)量標準部分滿足；C級：幾乎完全不滿足。

1.6資料提取和資料分析兩名評價員分別獨立進行原始數(shù)據(jù)的提取工作，并于完成后進行交叉檢查，若有分歧，通過雙方討論共同解決或請第三位研究者協(xié)助解決。運用Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。療效分析統(tǒng)計量：計數(shù)資料采用相對危險度(RR)；計量資料采用加權(quán)標準差(WMD)。各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI )表示。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果中文文獻132篇，通過瀏覽標題及摘要，剔除與研究內(nèi)容不符的文獻，剩余47篇；進一步閱讀全文，排除回顧性研究及無隨機分組、療效評價指標不符的文獻34篇后，最終納入13篇，見表1。所有納入文獻均為隨機對照試驗，且其各組間的病例特征和治療方案均具有可比性。

表1　納入研究的文獻信息

2.2中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組與單純西醫(yī)對照組有效率的比較13個研究均分別比較了中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組與單純西醫(yī)對照組顯效率和總有效率的情況。在顯效率方面，各獨立試驗差異不大，I2=21%，因此采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計量RR，結(jié)果顯示RR=2.02,95%CI=1.66～2.45，合并效應(yīng)Z=7.01，P<0.000 01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義,見圖1。

在總有效率方面，各獨立試驗差異亦不大，I2=39%，選取固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計量RR，結(jié)果顯示RR=1.48，95%CI=1.37～1.61，合并效應(yīng)Z=9.48，P<0.000 01，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。提示對于慢性腎衰竭中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.3中藥保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組與單純西醫(yī)對照組治療后腎功能的比較13個研究均比較了兩組治療后血肌酐的情況。在血肌酐方面，由于各獨立試驗異質(zhì)性較大(I2=82%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。 結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-50.99，95%CI=-69.26～-32.72，P<0.000 01)，提示中藥保留灌腸組較對照組降低血肌酐更為明顯,見圖3。

其中有12個研究比較了兩組治療后尿素氮的情況。在尿素氮方面，由于各獨立試驗異質(zhì)性較大(I2=86%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。 結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-3.70，95% CI=-5.06～-2.34，P<0.000 01)，提示中藥保留灌腸組較對照組顯著改善尿素氮水平，見圖4。

2.4敏感性分析依次剔除納入文獻中相對低質(zhì)量的臨床試驗，經(jīng)重新計算合并效應(yīng)量后，與未剔除前Meta分析結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)RR值、WMD值均未出現(xiàn)大的變化，提示敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健。

3討論

歷代中醫(yī)古籍中并沒有“慢腎衰”的病名，但根據(jù)其發(fā)病特點和臨床過程，可歸結(jié)于中醫(yī)“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”、“溺毒”、“隆閉”等范疇，參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組慢性腎衰(慢性腎功能衰竭)治療方案”，其臨床主要癥候為本虛標實證。多由外感風(fēng)邪濕熱，內(nèi)傷情志，飲食勞倦，酒色無度等所致，本虛多責(zé)之脾腎虧虛，邪實多為濕濁、濕熱、水氣、血瘀、濁毒為患。腎主水，腎氣不足，腎失蒸騰則氣化無力；脾主運化，脾氣虛則水濕不利，濕濁內(nèi)停，蘊阻中焦，日久蘊而成濁毒，積蓄體內(nèi)。濁毒蘊結(jié)，閉塞血脈，致水氣濕熱濁毒瘀血互結(jié)，最終變證叢生。

中醫(yī)外治法，作為中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，歷史悠久?！独礤壩摹分兄赋觥巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法而”?？梢?，外治法作為一種治療手段亦可指導(dǎo)臨床實踐。且外治法與中藥湯劑內(nèi)服表里相配，更能有效填補內(nèi)服法的不及和不足之處[14-15]。恰當?shù)慕o藥部位無疑是外治法充分發(fā)揮療效的關(guān)鍵[16]，中藥湯劑保留灌腸正是如此。作為張仲景蜜煎導(dǎo)法基礎(chǔ)上逐漸完備起來的一種外治法。其中醫(yī)理論基礎(chǔ)，目前普遍認為源于《素問·陰陽應(yīng)象大論》所記載的“清陽出上竅，濁陰出下竅”。此處“濁陰”指下竅所排泄的糟粕和水液[17]?？v觀13篇隨機對照研究，中藥保留灌腸組方短小精悍，多以通腑降濁、化濕解毒、活血祛瘀、益氣扶正立法。根據(jù)其運用頻次的高低，排在首位的中藥是大黃(13/13)、其次是牡蠣(12/13)、蒲公英(8/13)。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言大黃“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷道”，能蕩滌壅塞之邪毒。現(xiàn)代藥理研究證實[18]，大黃清熱解毒的實質(zhì)是清除組織和血漿內(nèi)的炎性介質(zhì)，明顯下調(diào)患者血清中腫瘤壞子因子α(TNF-αB)、白細胞介素和內(nèi)毒素水平。而中藥灌腸方中大黃結(jié)合狀態(tài)的蒽苷在腸道細菌酶作用下還原成蒽酮(或蒽酚)刺激腸黏膜，使腸道充血，毛細血管壁通透性增加，促使毒素分泌至腸腔內(nèi)，并抑制鈉離子從腸腔轉(zhuǎn)運至細胞，使腸道水分增加，蠕動加快，從而發(fā)揮瀉下排毒之功[19-20]?！侗静輦湟分^牡蠣“軟堅，澀腸”，一方面使邪無所聚，便于導(dǎo)邪下行，給邪以去路，一方面有收斂之性，易吸附濁毒，又能防止大黃過下而不止，同時牡蠣富含碳酸鈣，可以減少腸道對磷的吸收，調(diào)解慢腎衰患者鈣磷代謝的紊亂，又可與酸性物質(zhì)相結(jié)合，改善代謝性酸中毒。蒲公英《得配本草》稱其能“散滯氣，化熱毒”，清熱解毒，祛瘀散結(jié)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，阿魏酸，作為蒲公英的主要成分之一，具有抗血小板聚集、改善腎臟微循環(huán)、抗氧化和清除自由基的功效，具有良好的腎臟保護作用[21-22]。以上諸藥共奏開門逐寇，祛邪外出之功。中醫(yī)講究辨證施治，因人制宜，中草藥湯劑能夠靈活組方，可根據(jù)患者兼癥的不同，進行個體化的配伍，在祛邪排毒的同時，予以滋陰補腎、健牌益氣、祛風(fēng)止癢、和胃化濁等，有效緩解諸如頭昏乏力、食欲減退、皮膚瘙癢等不適，從而提高患者生活質(zhì)量。

本研究通過Meta分析結(jié)果顯示：對于慢腎衰，中藥湯劑保留灌腸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法較單純西藥治療相比，能改善腎功能、顯著提高療效。且慢腎衰患者因水濕濁毒停留在胃脘，通常會濁邪上逆，臨床表現(xiàn)為不欲進食、惡心嘔吐，甚至食入即吐，此時口服中草藥湯劑會產(chǎn)生格據(jù)，而中藥保留灌腸恰能避免上述現(xiàn)象。眾所周知，慢性腎衰竭終末期尿毒癥患者需要長期持續(xù)透析治療，無論哪種透析方式，都會給患者本人及其家屬帶來極大的痛苦，同時也將為家庭、醫(yī)療系統(tǒng)乃至整個社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。而中草藥價格相對便宜，經(jīng)濟實惠，灌腸治療相對操作簡便、副作用小，值得在臨床推廣應(yīng)用。

本研究存在的不足：采用RevMan5.3繪制漏斗圖，結(jié)果表明圖形不對稱，說明存在一定的發(fā)表偏移，可能與陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難有關(guān)。Jadad量表評分表明所納入文獻質(zhì)量相對偏低，樣本量小，且缺乏對隨機方法、分配隱藏等的具體說明，均對結(jié)論的穩(wěn)健性和可信度產(chǎn)生影響。因此，需要更多大樣本、多中心、雙盲的高質(zhì)量隨機對照研究，進一步評價中藥保留灌腸治療慢性腎衰竭的療效。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.044

通信作者：王小琴,女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向:中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎臟病,E-mail:wangxiaoqin3@sohu.com

(收稿日期：2015-07-17，修回日期：2015-08-20)

Retention enema by Chinese herbal medicine in the treatment of
chronic renal failure:A Meta-analysis

WANG Lan1,2,WANG Xiao-qin2

(1.HubeiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Wuhan,Hubei430060,China；2.HubeiHospitalof

TraditionalChineseMedicine,Wuhan,Hubei430061,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the efficacy of retention enema by Chinese herbal medicine in the treatment of chronic renal failure.MethodsCNKI,CBM and weipu,wanfang database were searched for relevant studies about the randomized controlled clinical trials(RCTs) in the treatment of chronic renal failure by herbal medicine retention enema published before March,2015.Standard studies were used for quality evaluation and a Meta-analysis performed by Review Manager 5.3.Results13 studies were included,involving 1130 patients.Meta analysis showed that the efficiency was improved in treatment group compared with control group(RR=2.02，95% CI:1.66～2.45，P<0.000 01)；and so was total effective rate(RR=1.48，95%CI:1.37～1.61，P <0.000 01)；Compared with control group,the serum creatinine were decreased significantly in treatment group(MD=-50.99，95%CI:-69.26～-32.72，P<0.000 01)；and so was blood urea nitrogen(MD=-3.70，95%CI:-5.06～-2.34，P <0.000 01).ConclusionThe current limited evidence suggests that the efficacy of enema by Chinese herbal medicine in the treatment of chronic renal failure is better than the traditional protocols,which is worth to be popularized.

Key words:retention enema by Chinese herbal medicine;chronic renal failure;Meta-analysis