方華鎣，張開光，張明黎，王業(yè)濤，茍雅雯，呂超藍(lán)，宋繼中，葉　飛，余　躍

(安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥　230001)

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內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)及隧道腫瘤切除術(shù)在食管間葉源性瘤治療中的應(yīng)用

方華鎣，張開光，張明黎，王業(yè)濤，茍雅雯，呂超藍(lán)，宋繼中，葉飛，余躍

(安徽省立醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 合肥230001)

摘要:目的研究內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)及內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)在食管間葉源性腫瘤(SMT)治療中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析40例經(jīng)STER或ESE治療病例，其中STER組26例及ESE組14例，對其病變來源層次、術(shù)后病理類型、手術(shù)操作時間、出血量、病灶大小，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進行比較。結(jié)果 超聲內(nèi)鏡顯示病變位于黏膜肌層4例，黏膜下層4例，固有肌層32例。所有病變均一次性完整切除。術(shù)后病理40例,其中平滑肌瘤36例，神經(jīng)鞘瘤2例，脂肪瘤1例，間質(zhì)瘤1例。STER組及ESE組切除腫瘤大小分別為(1.76±0.80)、(1.36±0.64)cm，兩組腫瘤大小無統(tǒng)計學(xué)意義。STER組手術(shù)時間(50.19±22.11)min明顯比ESE組手術(shù)時間(75.00±30.88)min短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。STER組術(shù)中出血量(14.23±15.36)mL明顯少于ESE組(28.50±17.65)mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 STER及ESE是內(nèi)鏡下切除食管SMT的兩種不同方式。與ESE手術(shù)方式相比，STER可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，并在減少術(shù)后并發(fā)癥上有明顯優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：食管間葉源性瘤；內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)；手術(shù)時間；術(shù)中出血量

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，針對食管間葉源性腫瘤(SMT)，內(nèi)鏡下的治療技術(shù)已經(jīng)成為該病的主要診療技術(shù)。目前內(nèi)鏡下主要的治療方式為：內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)及內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)。本研究回顧性分析探討STER與ESE在治療食管SMT方面的作用

1資料及方法

1.1一般資料2012年1月—2015年8月期間，安徽省立醫(yī)院(總院及南區(qū))內(nèi)鏡中心胃鏡及超聲內(nèi)鏡檢查診斷為食管SMT并同意行內(nèi)鏡下治療的患者40例。按病變部位、深淺程度和內(nèi)鏡下操作的可行性綜合考慮，選擇行STER或ESE治療。STER組26例，其中男16例，女10例，年齡35～66歲；ESE組14例，其中男8例，女6例，年齡27～66歲。

1.2手術(shù)方法 所有患者均術(shù)前談話，告知手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)知情同意書。長期服用抗凝藥物者需停用抗凝藥物1周以上，并完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)及麻醉禁忌。術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，采用氣管內(nèi)麻醉，左側(cè)臥位進行手術(shù)。手術(shù)操作者均為豐富經(jīng)驗的術(shù)者(每年完成100例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))，能熟練的掌握STER及ESE的操作方法及技巧。

1.2.1ESE步驟先標(biāo)記手術(shù)的范圍，應(yīng)用氬氣刀標(biāo)記病灶邊緣，應(yīng)用注射針向黏膜下注射生理鹽水、甘油果糖及美藍(lán)混合液，充分抬舉黏膜。用HOOK縱行切開，IT刀或Dual進行剝離，完整取出瘤體。若術(shù)中有血管出血，給予去甲腎上腺素沖洗、氬離子血漿凝固術(shù)或熱活檢鉗凝固治療，術(shù)中穿孔用金屬鈦夾封閉穿孔，創(chuàng)面較大時應(yīng)用金屬夾閉合創(chuàng)面。

1.2.2STER步驟在病灶近端約3～5 cm處作為切口，將生理鹽水、甘油果糖及美藍(lán)混合液，使局部黏膜層抬舉良好，在切口處沿食管縱軸切開黏膜約1.5 cm，內(nèi)鏡沿切口進入黏膜下，以IT刀逐步分離黏膜下層與固有肌層，形成一縱行隧道，隧道遠(yuǎn)端直至腫瘤遠(yuǎn)端1～2 cm，邊分離邊進行黏膜下注射，沿瘤體周邊分離瘤體。直至完整剝離腫瘤。無菌生理鹽水沖洗隧道，應(yīng)用金屬夾由遠(yuǎn)至近封閉隧道口。若術(shù)中有小血管出血，應(yīng)用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗凝固治療。

1.2.3術(shù)后處理甲醛溶液固定標(biāo)本后將標(biāo)本行病理及免疫組化檢查。術(shù)后患者半臥位(約45℃抬高床頭)，禁食水3 d，常規(guī)給予抑酸、預(yù)防性抗感染、營養(yǎng)支持等治療，第4天給予低溫流質(zhì)飲食，治療半個月后逐漸過渡至正常飲食，術(shù)后2個月復(fù)查胃鏡。其中手術(shù)范圍大者，或穿孔者術(shù)后給予胃腸減壓，禁食時間延長2 d。

2結(jié)果

2.1一般情況STER組平均年齡為( 49.76±9.20)歲；ESE組平均年齡為(49.21±12.34)歲；兩組患者的年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在病變層次分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.734，P=0.693),見表1。兩組在腫瘤類型分布上差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.430，P=0.232)，見表2。

表1　兩組病變層次的比較/n

表2　兩組病變類型的比較/n

2.2手術(shù)結(jié)果的比較兩組手術(shù)時間和出血量比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3　兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

2.3并發(fā)癥及其處理40例病例均一次性切除，完整切除率100%。STER組和ESE組中均有1例患者出現(xiàn)穿孔。STER組術(shù)中出血量明顯大于ESE組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血用APC電凝及氬氣燒灼成功止血。穿孔的病例病變均來源于固有肌層，ESE組中1例1.5 cm大小的病變剝離過程中出現(xiàn)穿孔，STER組中1例外向型生長的腫瘤，由于腫瘤較大約4.5 cm，手術(shù)過程中出現(xiàn)黏膜破損，穿孔。STER組消化道穿孔的患者術(shù)中給予鈦夾封閉創(chuàng)面，術(shù)后胃腸減壓，患者未出現(xiàn)縱膈及胸腔感染。而ESE組穿孔患者出現(xiàn)消化道瘺，胸腔感染，經(jīng)抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)出院。

2.4隨訪及預(yù)后患者術(shù)后2～3個月，STER組及ESE組創(chuàng)面均完全愈合，且無病變殘留。內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)，STER組患者均無黏膜下層感染或黏膜下竇道形成。

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,已經(jīng)取代了傳統(tǒng)手術(shù)在食管SMT治療中的主導(dǎo)地位，其中ESE手術(shù)方式與傳統(tǒng)手術(shù)相比,有整塊切除率高,并發(fā)癥少,患者痛苦少,術(shù)后住院時間短,復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點[1-3]。而ESE技術(shù)在處理體積較大，位置較深的食管SMT，有一定的局限性，易出現(xiàn)穿孔，增加發(fā)胸腔感染率[4]。STER技術(shù)為經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)，為內(nèi)鏡下治療SMT的另一種技術(shù)。它是通過消化道黏膜下建立的位于黏膜層與固有肌層之間的一條通道，通過該通道進行食管SMT挖除。STER一般在病變的上方3～5 cm切開黏膜，而覆蓋在病變上的黏膜是完整的。故即使在切除病變時出現(xiàn)穿孔，也能保持消化道黏膜的完整性[5]。郭智慧等[6]研究發(fā)現(xiàn),STER技術(shù)治療時即使出現(xiàn)穿孔，只要封閉隧道口就能有效的防止氣體及液體外漏，從而有效的控制穿孔。所以，相對于ESE等技術(shù)，可見STER在預(yù)防及處理穿孔和繼發(fā)胸腹腔感染等并發(fā)癥上存在優(yōu)勢。本研究也有力的證明了這一點，11例固有肌層的ESE組患者中有1例發(fā)生穿孔，最后引起胸腔感染，延長住院時間。而21例固有肌層來源的STER組的患者中也僅有1例穿孔，且未引起胸腔感染。所以STER技術(shù)可有效的預(yù)防及控制穿孔，減少術(shù)后感染率。

STER在內(nèi)鏡下通過建立“隧道”直視肌層，而消化道血管網(wǎng)大部分分布在黏膜層，所以在挖除過程中或發(fā)現(xiàn)裸露的血管，可預(yù)防性的電凝及鉗夾止血，或術(shù)中一旦有出血點，便能及時準(zhǔn)確止血。所以本研究顯示，ESE組平均出血量明顯多于STER組。這與劉瑩等[7]的研究一致。此外，盡管隧道內(nèi)大出血發(fā)生率不高，但由于隧道內(nèi)的空間有限，故一旦發(fā)生大出血，內(nèi)鏡下止血難度大。所以在手術(shù)時盡量沿著黏膜下層及固有肌層進行，此外需對一些粗大血管用熱鉗進行預(yù)防性電凝，預(yù)防出血。

徐美東等[8]分別用兩種不同手術(shù)方式治療食管固有肌層腫瘤研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)腫瘤小于1 cm時，兩種方法所需手術(shù)時間無明顯差異，當(dāng)腫瘤大于10 mm時，采用STER技術(shù)進行切除手術(shù)的時間顯著少于ESE手術(shù)。本研究也有力的證明了這一點。

采用“隧道法”挖除食管固有肌層腫瘤時，術(shù)后可能并發(fā)食管黏膜下層感染。一般隧道內(nèi)的感染發(fā)生在隧道內(nèi)出血及積液后。除術(shù)前術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，還需術(shù)中創(chuàng)面要嚴(yán)密止血，關(guān)閉隧道口前需用生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂，術(shù)后用鈦夾嚴(yán)密閉合隧道口，這樣可以有效避免術(shù)后隧道感染的發(fā)生。

STER技術(shù)的發(fā)展仍有很大局限。如操作較為復(fù)雜，手術(shù)時間較長的，對大于4 cm或一些不規(guī)則生長的固有肌層腫瘤,由于隧道空間有限，完整切除較為困難，目前。我們正在逐步克服單純隧道技術(shù)的局限性,開展經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡和胸腔鏡相結(jié)合的微創(chuàng)技術(shù)。如果雙鏡聯(lián)合則可很好地解決這個問題,則可大大減少患者創(chuàng)傷。相信在不久的將來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的進一步發(fā)展,內(nèi)鏡黏膜下剝離系列技術(shù)必將應(yīng)用于更廣泛的領(lǐng)域。

參考文獻：

[1]Biafek A,Wiechowska-Kozlowska A,Pertkiewicz J,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastricsubepithelial tumors(with video)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(2)：276-286.

[2]Gotoda T,Yamamoto H,Soetikno RM.Endoscopicsubmucosal dissection of early gastric cancer[J].J Gastroenterol,2006,41(10):929-942．

[3]Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms[J]．Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(6):688-694．

[4]周平紅,姚禮慶,秦新裕,等.無腹腔鏡輔助的內(nèi)鏡全層切除術(shù)治療源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(12):617-621．

[5]Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopicmyotomy(POEM) for esophageal achalasia[J].Endoscopy,2010,42:265-271.

[6]郭智慧，龔偉，彭陽，等.經(jīng)口內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)切除食管固有肌層平滑肌瘤[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,31(12):2082-2084.

[7]劉瑩,盧雪峰,王亞楠,等.內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療上消化道粘膜下腫瘤的探討[J].中華消化雜志,2014,34(5):334-336.

[8]徐美東,姚禮慶,周平紅,等.經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層的上消化道粘膜下腫瘤初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(12):606-610.

通信作者：張開光，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：胃早癌，E-mail:zhangkaiguang0097@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.028

(收稿日期：2015-09-02，修回日期：2015-09-30)

基金課題：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點項目(No 2010A007)