張　雨,葉開創(chuàng),秦金寶,李華剛,陸信武

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥　230031；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上?！?00011)

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髂股靜脈慢性血栓性閉塞的腔內治療

張雨1,葉開創(chuàng)2,秦金寶2,李華剛1,陸信武2

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院血管外科，安徽 合肥230031；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院血管外科，上海200011)

摘要:目的評估經腘靜脈穿刺髂股靜脈支架植入術治療靜脈血栓后綜合征(PTS)的效果。方法 回顧性分析該科25例髂股靜脈慢性血栓性閉塞的靜脈血栓后綜合征的患者(25條肢體)，所有患者經同側腘靜脈穿刺造影，記錄患者術前與術后6個月CEAP 分級，Villalta 評分和慢性靜脈疾病生活質量問卷評分。結果25例患者髂股靜脈閉塞段完全開通，平均手術時間(75±20)min，CEAP 分級較術前明顯較低，Villalta 評分較術前明顯改善，慢性靜脈疾病生活質量評分明顯改善(P<0.05)。結論經腘靜脈穿刺行支架植入術是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞的一種有效、可行的方法。

關鍵詞：靜脈血栓后綜合征；腔內治療

靜脈血栓后綜合征(PTS)是繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成(DVT)后深靜脈瓣膜功能受損或深靜脈未完全再通所導致的慢性靜脈性疾病。約50%的急性DVT患者2年內可發(fā)生PTS，5%～10%的患者可發(fā)生嚴重的PTS，如靜脈性潰瘍，色素沉著等[1-4]，嚴重影響患者的遠期生活質量。其治療方法包括應用靜脈活性藥物，穿壓力襪，靜脈轉流手術等，但效果不甚理想。有學者報道采用腔內介入治療的方法開通PTS閉塞的髂靜脈或股靜脈，取得了較好的臨床療效[4-6]，我科自2014年8月至2015年1月共收治髂股靜脈閉塞的PTS共25例，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者25例，男15例，女10例。平均年齡 52.5(45～75)歲，平均病程(下肢深靜脈血栓形成后)3(1.5～4.0)年，右下肢11 條、左下肢14條。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷患者臨床表現(xiàn)有患肢淺靜脈曲張，色素沉著，瘙癢，潰瘍等，按美國靜脈論壇CEAP分級：腫脹(C3)4條 ；不同程度的色素沉著 (C4)8條；已愈合潰瘍(C5)6條；活動性潰瘍(C6)7條。Villalta評分(23.2±4.1)，均經下肢深靜脈順行造影檢查證實髂股靜脈慢性血栓性閉塞。

2方法

2.1手術方法(1) 患者俯臥位，經足背靜脈穿刺留置22號套管針經足背靜脈注入造影劑，建立腘靜脈Roadmap(見圖1A) ，在腘窩擬穿刺點周圍局麻后，Seldinger技術植入血管鞘，建立腘靜脈通路。(2) 全身肝素化，依次行股靜脈，髂靜脈和下腔靜脈造影確定閉塞病變位置及長度(見圖1B,C)，導絲導管技術配合通過閉塞段，球囊擴張閉塞的髂股靜脈，植入巴德公司的LIFESTENT支架或Boston Scienti c Corporation的WALLSTENT支架，根據病變長度決定植入支架的個數。(3) 支架植入后行球囊后擴張，以使支架很好的貼壁，再次造影，顯示支架植入位置正確，釋放良好(見圖1D)。

2.2術后處理和隨訪(1) 所有患者手術結束后腘窩彈力繃帶加壓包扎，給予低分子肝素鈣4 000 IU q12 h皮下注射5 d后改為華法林口服抗凝治療，根據凝血監(jiān)測的結果調整華法林劑量(控制國際標準化比率2～3)，抗凝治療至少6個月。(2)隨訪:患者出院后每月到醫(yī)院復查，隨訪6個月。記錄術前和術后6個月CEAP分級，Villalta評分，慢性靜脈疾病生活質量問卷評分，并經下肢血管彩超檢查下肢靜脈通暢與否。

3結果

本組病例手術成功率100%，平均手術時間(75±20)min，7例潰瘍有5例在術后1周愈合，1例在半月愈合，1例在1個月后愈合，隨訪6個月，25例患者患肢血管均通暢，無支架內狹窄及血栓復發(fā)，術后患肢CEAP分級降低(見表1 )，Villalta評分降低(見表2)，術后6個月的慢性靜脈疾病生活質量問卷評分明顯改善(見表3)。

表1　PTS治療術前和術后6個月的CEAP分級

表2　PTS治療術前和術后6個月的Villalta評分

表3　PTS術前和術后6個月的慢性靜脈疾病生活質量問卷評分

4討論

隨著早期診斷，早期治療的進步以及新治療技術的應用，包括導管溶栓，新型抗凝藥物的應用，DVT的診治效果明顯提高，但PTS仍然是下肢深靜脈血栓形成中最常見的并發(fā)癥，尤其是髂股靜脈的靜脈血栓形成[7-8]，大約有20%～50%的患者會并發(fā)PTS，5%～10%的患者會并發(fā)重度PTS。一些學者報道經腘靜脈或頸內靜脈穿刺置管治療髂股靜脈段的慢性完全閉塞(CTO)，近期效果顯著，在術后正規(guī)抗凝的情況下，遠期療效也令人鼓舞[3,9]。

本組病例均經造影證實為髂股靜脈慢性血栓性閉塞性的PTS，術中經腘靜脈穿刺入路，有研究報道采用彩色超聲引導下的腘靜脈穿刺，可以避免誤穿腘動脈的風險[7,10]，我們采用roadmap引導下穿刺，根據腘動脈和腘靜脈在腘窩段的走形特點，也能避開腘動脈直接成功穿刺腘靜脈；有5個病例PTS病史較長，閉塞的髂靜脈內血栓機化，周圍側枝循環(huán)豐富，導絲導管易進入側枝，通過病變段困難，我們的經驗是樹立髂靜脈的解剖定位及走行的主觀通道(見圖E)，選用通過性，順應性和匹配性較好的導管和導絲，朝著主觀通道方向旋進導絲，如導絲突然行進輕松且偏離主觀通道常提示穿破血管壁，需要返回重新調整方向。在血栓機化的髂靜脈內，會形成類似于門靜脈海綿樣變的病變結構，在單純行前后位或側位造影時給人血管通暢的假象，在行進導絲導管時，導絲前端成袢或扭曲可鑒別。在選用球囊擴張時，可依次選用3、5、7、8 mm球囊擴張閉塞段，球囊完全擴張后，迅速回抽球囊[11-13]。靜脈壁沒有彈力纖維層，無需球囊擴張撕裂血管彈力膜層；靜脈壓力低，受周圍組織影響較大，擴張后易回縮，故需在植入支架后，用球囊后擴張，以使支架更好的貼壁。

本研究尚有不足之處:(1)患者隨訪時間較短;(2)隨訪用的量表要求樣本量要大，本組病例數量略不足;(3)量表評分主觀性較強，缺乏客觀指標。

綜上所述，經腘靜脈穿刺行支架植入術是治療髂股靜脈慢性血栓性閉塞導致的PTS的一種有效、可行的方法，它可以在短期內改善PTS的癥狀和體征，提高患者的生活質量，但其遠期療效有待進一步研究。

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基金項目：上海市科學技術委員會基金(No 15411967300)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.027

(收稿日期:2015-08-20,修回日期:2015-09-16)