孔小嬌，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京210023;2.蘇州市中醫(yī)院，江蘇 蘇州215009)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是目前臨床上最常見的育齡期女性內分泌及代謝紊亂疾病，以排卵障礙、高雄激素、胰島素抵抗(IR)和/或卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?。除了月經不?guī)律、多毛及不孕外，PCOS引起的肥胖和糖脂代謝紊亂，成為了困擾多數PCOS患者的主要問題。本文就PCOS患者糖脂代謝異常的發(fā)生機制、診斷及中西醫(yī)治療方面的新進展作一總結。

1 糖脂代謝異常的發(fā)生機制

1.1 西醫(yī)生理病理 高胰島素血癥以及IR為PCOS主要的生理病理基礎，使患者成為糖尿病、代謝綜合征、高血壓等疾病的高危人群。研究表明，高脂誘導ZDF(fa/fa)大鼠呈現高血糖伴高脂血癥、糖耐量異常和高胰島素血癥時，胰島素的敏感性下降［1］。El-Mazny等的研究結果也證實在IR是PCOS患者的血脂代謝異常發(fā)生、發(fā)展過程中的中心環(huán)節(jié)。

肥胖型PCOS患者的糖脂代謝異常更加明顯，肥胖使機體對胰島素敏感性降低，肝臟中的游離脂肪酸相對增多，三酰甘油合成增加［2］。通常認為，氨基酸與機體脂質積累成正比，氨基酸水平升高后，肌肉對葡萄糖的轉運吸收減低，肌肉組織出現IR。

雄激素能增加肝臟脂肪酶活性，HDL水平下降。有研究發(fā)現PCOS患者體內脂肪細胞中有雄激素受體信號的表達，可以激化 IR［3］。

從細胞學的角度出發(fā)，細胞內糖脂代謝異常是代謝性疾病發(fā)生的基礎。Cide蛋白質是調控細胞內糖脂代謝穩(wěn)態(tài)的分子基礎，Cideb可能作為治療靶位，用于降低TC和TG的水平［4］。肥胖基因(Lipin)是介導生成一組胞內TG合成和糖異生關鍵酶的輔助激活因子。研究表明，小鼠脂肪組織lipinl的表達水平與胰島素敏感性呈正相關［5］。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白可以調節(jié)參與糖脂代謝相關基因的表達和細胞能量的平衡，影響細胞對胰島素的敏感性［6］。脂肪因子可以參與脂肪組織、肝臟、胰腺和卵巢等基因表達，具有促進脂肪細胞的分化和葡萄糖的轉運的作用，脂肪因子水平升高可導致PCOS患者血糖、血脂的異常改變，但其機制尚有待于進一步研究［7］。

1.2 中醫(yī)病因病機 《丹溪心法》中提到“窠囊”即如PCOS患者雙側卵巢多囊樣的病理改變。中醫(yī)學將其歸屬于“月經后期”“不孕”“牴瘕”等范疇?！端貑枴吩?“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”提出“月事”“有子”與臟腑、天癸、氣血及沖任密切相關，也為腎—天癸—沖任—胞宮軸說得到較普遍認同奠定了理論基礎。

目前，臨床上對PCOS的病因病機認識及臨床分型較為多樣，但多從肝、脾、腎入手研究。若脾失運化，不能輸布水谷精微而致肝腎精血虧虛，又水濕內停，痰瘀互結，阻塞脈道，則見閉經、肥胖等。《素問·經脈別論二十一》云:“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”因為肝臟具有“散精-疏泄”作用。即肝臟對血糖具有“調蓄”的作用，并與胰島素分泌相互影響，以維持血糖代謝的穩(wěn)定。張韋華等［8］認為“肝藏血”與肝糖原的合成與分解密切相關?！端貑枴の宄Ｕ笳撈呤?“土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨?！闭f明肝疏泄膽汁，間接調節(jié)脂類代謝?！兜は姆ā吩?“若是肥盛婦人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”有學者采用藥物反證法，發(fā)現TG、TC和LGL的升高是血脂異常痰濁的主要特征和生化物質基礎。

2 糖脂代謝異常的診斷

2.1 血糖代謝異常的診斷 正?？崭寡侵禐?.0～6.1mmol/L;餐后2 h血糖小于7.8 mmol/L;如果空腹血糖在6.1～6.9 mmol/L之間，為空腹葡萄糖受損;餐后2 h血糖在7.8 ～11.0 mmol/L之間，為糖耐量異常。2次空腹血糖≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖或隨機血糖≥11.1 mmol/L，可確診為糖尿病。

2.2 血脂代謝異常的診斷 見表1。TC、TG、HDLC、LDC-C測定是血脂測定的4個基本指標。

表1 我國血脂檢測意義判斷 mmol/L

3 糖脂代謝異常的治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 二甲雙胍 二甲雙胍對存在糖耐量異常，胰島素抵抗和/或肥胖的患者尤為適合［9］。二甲雙胍使卵巢細胞P450c17a-羥化酶活性下降，減少雄激素合成，刺激性激素結合蛋白合成增加，降低血清游離睪酮，恢復規(guī)律月經。陸世霞對比110例青春期PCOS患者經二甲雙胍治療前后的性激素、FINS水平的變化。結果表明，FINS、LH、FSH和T水平均比治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.1.2 噻唑烷二酮類藥物主要通過調控與胰島素效應有關的基因轉錄，增強與糖、脂代謝相關蛋白的表達，提高胰島素的敏感性，從而改善IR，預防 PCOS遠期合并的心血管疾病。高小華將75例PCOS患者隨機分為羅格列酮聯合二甲雙胍組、二甲雙胍組和羅格列酮組，每組25例。結果發(fā)現，治療后二甲雙胍聯合羅格列酮組BMI、T、TC、和IR指數均低于單獨用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但服用吡格列酮后會有增加體質量的副作用。

3.1.3 黃連素 近年研究表明，小檗堿在治療心血管疾病、糖尿病、癌癥等各方面都有很好的療效。實驗研究表明，黃連素組和對照二甲雙胍組都可使在降低PCOS-IR患者體質量、BMI、腰圍、臀圍及WHR上均有顯著療效，說明兩藥療效相當［10］。

3.1.4 減重手術 有學者［11］對17例接受胃減重手術的PCOS患者進行術后隨訪調查發(fā)現，平均體質量較手術前下降4.1 kg，患者恢復規(guī)律月經和自發(fā)排卵的百分比分別為70.59%和83.33%，血脂代謝紊亂和高雄激素血癥得到改善，IR指數下降。

3.2 中醫(yī)治療 經過歷代醫(yī)家臨床實踐總結，中醫(yī)治療PCOS已積累了豐富的臨床經驗。治法多以補腎為主，兼以舒肝理氣、化痰祛濕、活血化瘀等方法。研究發(fā)現，中藥蒼附導痰湯可調節(jié)瘦素、脂聯素水平，降低BMI，與治療前比較有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。實驗結果顯示，由黃連、肉桂、麥冬、黃芪等12味中藥組成的中藥復方藥理作用顯著，其療效可以與二甲雙胍同效，體側指標和生化指標在治療后均有改善［12］?！堆C論》云:“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”現代藥理研究表明，水蛭素能降低血脂，降血壓。逐瘀通脈膠囊能有效降低TG、TC及LDL，升高HDL，并有一定減肥作用，從而減輕IR程度，改善糖脂代謝紊亂［13］。

穴位埋線是現代中醫(yī)臨床應用較廣泛的一種治療方法。朱巧玲等認為穴位埋線通過長期刺激，調節(jié)患者植物神經功能，控制熱量的攝入，促進機體對葡萄糖的利用，降低脂肪蓄積，平衡代謝紊亂。蔡敬宙等［14］選取中脘、氣海、關元、中極、血海(雙側)、三陰交(雙側)、豐隆(雙側)、足三里(雙側)12穴進行埋線治療青春期多囊卵巢患者BMI、FPG、FINS、HOMAIR、T值均有調節(jié)作用。

西醫(yī)學認為卵巢、子宮等的神經分布與針刺關元、中極、子宮時的感覺神經分布可能相同。因此，針刺這些穴位時產生的神經沖動最終作用于卵巢局部微循環(huán)，改善血液循環(huán)，有助于卵泡發(fā)育、成熟至排卵，可以達到治療特定疾病的目的。許寧等將86例BMI＞25的PCOS患者隨機分為治療組(腹針)和對照組(二甲雙胍)，治療6個月后，2組PCOS患者的BMI、WHR、LH、T、FBG、FINS、LDL、卵巢體積、TG、TC均下降，HDL 顯著提高［15］。

“治未病”是中醫(yī)學歷來就有的理念，八段錦通過調整體態(tài)姿勢、思維認識、呼吸頻率等可以調理鍛煉者的氣質與精神，達到身心同治目的。廖色青等研究發(fā)現，八段錦具有調理身體、心理、氣質的作用，可以明顯改善 PCOS 患者的 WC、BMI、血脂及血糖水平［16］。

3.3 中西醫(yī)結合治療 中西醫(yī)結合治療本病效果明顯優(yōu)于單藥治療。半夏具有調節(jié)血脂的作用;《圖經本草》認為瓜蔞“主消渴”，具有降血糖、降血脂的作用。小陷胸湯與二甲雙胍片均可以有效降低糖尿病痰濕蘊熱型患者的血糖、血脂水平。二藥聯合應用更能增進療效。

3.4 非藥物治療

3.4.1 運動 肥胖型PCOS患者表現出更嚴重的內分泌及代謝紊亂，肥胖不但會降低人體對不同治療的反應性，反而增加糖尿病、高血壓、子宮內膜癌的發(fā)生率。減重可以有效逆轉與PCOS相關的內分泌激素和代謝紊亂，減少初始體質量的5% ～10%就可重建卵巢功能。有氧運動對糖脂代謝的改善及優(yōu)化體質指數方面具有較明顯作用［17］，而女性以6.5km/h的速度進行健身快走能起到較好的健身減肥效果。

3.4.2 控制飲食 低脂飲食能降低高胰島素血癥，從而提高新陳代謝的效能。高蛋白飲食可以改善代謝系統(tǒng)紊亂狀態(tài)，有效降低BMI，提升外在形象和生活質量［18］。

3.4.3 心理疏導 由于PCOS的復雜性及難治性，許多患者因此而伴有抑郁、焦慮等心理疾患，不良情緒的產生會引起和加重內分泌失調和代謝紊亂，使PCOS原有癥狀更加嚴重。因此，在患者就診過程中適當的心理疏導有助于患者心理壓力的減輕和釋放，對治愈疾病有輔助效果。

總之，PCOS患者血脂代謝紊亂是比較復雜的疾病。由于參與糖脂代謝的因素和環(huán)節(jié)較多，哪些變化為其因，哪些為其繼發(fā)改變，尚未完全闡明。因此，期待今后更深入的研究，對PCOS的早期診斷及并發(fā)癥的防治提供指導。

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