吳 松，張 喆，趙 鴻，崔仲奇，解基嚴，萬 峰

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

利用離體豬心模擬臨床手術強化臨床型研究生外科技能培養(yǎng)

吳 松，張 喆，趙 鴻，崔仲奇，解基嚴，萬 峰

(北京大學第三醫(yī)院，北京 100191)

目的:強化心臟外科臨床型研究生外科操作技能的培養(yǎng)。方法:在心臟外科臨床型研究生進入臨床階段后，嘗試組織學生利用離體豬心模擬臨床上的心臟外科手術操作，學習相關操作技術，集中學習持續(xù)六個月。結果:近十年來已經(jīng)用該方法培訓了35人，熟練掌握了精細血管吻合技術和瓣膜手術操作，取得了良好的效果。結論:在研究生學習階段，不僅要注重理論和科研，也要培訓外科操作技能，相應縮短心臟外科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)周期。

心臟外科醫(yī)生;外科操作培養(yǎng);微血管吻合;瓣膜手術

心臟外科素以難度大、風險高著稱，隨著心臟外科技術的不斷發(fā)展，如何縮短心臟外科醫(yī)生的培養(yǎng)周期，培養(yǎng)人才梯隊，已經(jīng)成為各大心臟中心都需要面臨的問題。以北京大學醫(yī)學部為例，心臟外科等臨床科室的研究生主要來源是其八年制本科生，當他們進入臨床階段時都已經(jīng)接近而立之年。由于目前的研究生培養(yǎng)多注重基礎和科研方面的培養(yǎng)，缺乏外科基本功的訓練，一旦進入臨床階段，在手術臺上往往幫不上忙，顯得“笨手笨腳”，給他們心里陰影和挫折感，不利于未來專業(yè)發(fā)展［1］。因此我們嘗試在心外科博士研究生進入臨床實習階段后，組織他們利用離體豬心學習微血管吻合和瓣膜手術技術，并作為一項考核制度堅持下來。近十年來已經(jīng)用該方法培訓了35人，使他們熟練掌握了心外科相關手術技術及練習方法，縮短了培養(yǎng)周期，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

一、對象與方法

1.對象。從2003年到2013年，把北京大學第三醫(yī)院、人民醫(yī)院的心臟外科研究生35名學生作為培訓對象，開始外科操作技能培訓。

2.方法。我們利于離體豬心、豬股動脈和我們發(fā)明制作的離體心臟外科手術模擬訓練器，模擬臨床上冠狀動脈搭橋術和瓣膜替換術的操作過程，對培訓對象進行心外科操作技能培訓。

二、利于離體豬心模擬微血管吻合和瓣膜手術培訓的具體實施

1.培訓帶教教師。按照北京大學醫(yī)學部的要求，帶教教師均為多年從事心外科學臨床工作的具有副主任醫(yī)師職稱的教師。他們具有扎實的心臟外科學基本功和豐富的臨床經(jīng)驗，但是在長期的工作中，也養(yǎng)成了一些隨意性和自創(chuàng)性，不符合外科學規(guī)范化操作的要求。因此，首先需要對帶教教師進行規(guī)范化的培訓。培訓的方法是請我科主任，我國著名的心臟外科專家萬峰教授對帶教教師進行集中培訓，講解教學方法，介紹教學經(jīng)驗，直至達到規(guī)范化要求。

2.制作規(guī)范化操作的教學錄像片。由心臟外科專家萬峰教授做操作演示，模擬臨床手術程序，從離體豬心臟擺放、紗布的鋪墊、穩(wěn)定器使用、冠狀動脈暴露和切開，到微血管吻合技術等;二尖瓣成形術，包括成形環(huán)的使用、后半葉楔形切除縫合;二尖瓣替換術包括保留前葉、后葉和全部瓣葉。并制作成教學錄像片發(fā)給研究生們，使他們可以在操作學習中觀摩對照，保證操作的規(guī)范性和正確性。

3.加強學生規(guī)范化操作訓練。利用業(yè)余時間，由輔導教師組織和指導心臟外科研究生，在反復觀看手術演示錄像和輔導教師的演示和講解技術要點后，開始進行練習。每兩名研究生作為一個學習小組，一人作為助手，手持Debakey鑷子夾持離體豬股動脈血管，并協(xié)助術者提線;另一人作為術者，練習離體豬心的擺放、墊紗布、正確使用穩(wěn)定器固定心臟、冠狀動脈的切口選擇、切開，前向剪刀擴大冠狀動脈切口，放入冠狀動脈腔內(nèi)分流栓以及練習使用鉆石頭無創(chuàng)鑷和顯微筆試持針器進行血管吻合，具體吻合方法:依次從前降支遠端吻合到右冠狀動脈的遠端吻合，再到回旋支的遠端吻合。最后由指導教師剪開吻合口，直視下觀察吻合口的情況，觀察針距、邊距是否合適，有無外膜內(nèi)翻由，現(xiàn)場進行點評。術者和助手換位，反復進行上述操作。指導教師負責記錄每位受訓人員的吻合時間，吻合血管的質量等問題。瓣膜模擬手術，包括瓣膜成形和瓣膜替換術兩種手術方式。二尖瓣成形術，包括成形環(huán)的使用、后半葉楔形切除縫合;二尖瓣替換術包括保留前葉、后葉和全部瓣葉;主動脈瓣替換手術包括模擬臨床上主動脈瓣環(huán)切開，主動脈根部補片擴大的各種方法。每個研究生受訓時間大約半年左右，每周一次。

三、結 果

自2003年到2013年的10年中，北京大學第三醫(yī)院和人民醫(yī)院共有35名心臟外科研究生進行了冠狀動脈搭橋術血管吻合技術和瓣膜手術的培訓。各科帶教老師反映心臟外科研究生外科學基本功扎實，參與手術時能夠較好地與手術者配合。有5名心外科研究生在畢業(yè)后走上工作崗位，顯示出了扎實的微血管吻合技術，目前已經(jīng)能夠獨立從事非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術，另有10名可以在上級醫(yī)師指導下完成冠狀動脈搭橋術和二尖瓣、主動脈瓣膜替換術等常規(guī)手術。余下的20名學生也都在臨床和實習中做出令人滿意的成績，顯示出了扎實的功底，普遍反應其外科學操作嫻熟和規(guī)范。

四、討 論

心臟外科是公認的高風險科室，心臟外科醫(yī)生的學習周期長，成熟晚，黃金期很短。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，如果按照傳統(tǒng)的外科手術等級，那么正常情況下外科醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師培養(yǎng)階段，這一階段主要還是開、關胸，建立體外循環(huán)以及簡單的先天性心臟病，房間隔缺損、室間隔缺損等手術，這一階段大概需要8-10年時間;而相對難度較大的手術，例如心臟瓣膜替換術、冠狀動脈搭橋術需要到副主任醫(yī)師后才可能真正接觸，那么一般情況下外科醫(yī)生以已經(jīng)是35-40歲了，加上每種心臟手術的學習曲線，一名成熟的心臟外科大夫一般要40-45歲［2-3］。

如何縮短心外科醫(yī)生的培養(yǎng)周期，一直是心臟外科發(fā)展中需要面臨的重要課題。我們選取了顯微血管吻合和瓣膜手術技術培訓作為突破點，一方面顯微血管吻合和瓣膜手術技術學習曲線相對長，而且特別適合從年輕醫(yī)師培訓入手，正所謂“童子功”;另一方面，而目前不少心外科研究生都是八年制，加之一些碩士、博士培訓，進入心外科實習的臨床階段年齡已經(jīng)近而立之年，由于目前的培養(yǎng)體系的關系，研究生教育主要集中在理論和科研方面，而臨床操作技能方面訓練欠缺。由于缺乏基本功的訓練，一旦進入臨床階段，往往笨手笨腳，幫不上忙，總是“挨說”極有可能帶給年輕一代心里陰影和挫折感，相比較其他專業(yè)例如普外科、骨科存在相當大心理落差［4-5］。

非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋手術正在成為冠狀動脈外科的主要手術方式，逐漸被許多心臟中心接受。非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術通過避免體外循環(huán)和缺血再灌注來減少對心臟和全身器官的損害，達到更加微創(chuàng)的目的。然而正如所有的微創(chuàng)技術一樣，非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術也同樣存在學習曲線的問題。對于初學者的非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋技術培訓應該有更加合理有序的方式，使培訓過程更加平穩(wěn)，盡可能減少技術培訓階段的偏差和不足，減少患者的損失。我們注意到冠狀動脈外科的培養(yǎng)往往不同于其他外科技術，其中很大一部分時間用于花在精細操作的訓練、手術配合和對手術方式的理解上。有關專家研究中曾經(jīng)提出過的學習曲線和培訓過程的設想，認為一名成熟的冠脈外科醫(yī)生經(jīng)過大約30例體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術訓練，再加50例左右非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術的探索，基本可以掌握非體外循環(huán)下的冠狀動脈搭橋術［6-8］。瓣膜手術同樣也需要對瓣膜解剖和生理功能的充分理解和反復操作，例如二尖瓣成形術，包括二尖瓣成形環(huán)的使用，二尖瓣替換術中的保留部分和全部瓣葉的方法;主動脈瓣替換術中對于小主動脈瓣環(huán)的處理方法，加強這些方法的學習和培訓會對心外科的研究生未來的臨床工作有很大幫助。因此，我們開始嘗試在心外科博士研究生進入病房開始實習階段，利于業(yè)余時間，就對他們進行離體豬心的搭橋和瓣膜手術訓練，培養(yǎng)他們微血管吻合和瓣膜手術技術，并作為一項考核制度堅持下來，近十年來已經(jīng)用該方法培訓了35人，使他們熟練掌握了精細血管吻合和瓣膜手術技術，以縮短培訓周期。為了能夠最大限度的模擬心臟外科手術情景，我們設計了冠狀動脈搭橋術模擬訓練器和瓣膜手術訓練器，全程模擬臨床上的非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術和瓣膜手術。

總之，我們認為在研究生學習階段，不僅要注重理論和科研，也要培訓外科操作技能，縮短心臟外科醫(yī)師的臨床培養(yǎng)周期，這對心外科整體的發(fā)展是有益的，應該加以推廣。

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［3］萬 峰，陳 彧，江 龍.1198例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術的早期臨床分析［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(1):16-18.

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G643

A

1002-1701(2015)08-0122-02

2014-08

吳 松，男，醫(yī)學博士，主治醫(yī)師，研究方向，心血管外科基礎與臨床。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.065