高艷艷，劉曉霞

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031)

OSCE在內(nèi)科學(xué)出科考試中的應(yīng)用與探討

高艷艷，劉曉霞

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261031)

通過總結(jié)多年在內(nèi)科學(xué)出科考試中應(yīng)用OSCE的經(jīng)驗，分享臨床實踐教學(xué)心得，重點探索OSCE在內(nèi)科出科考試中應(yīng)用的可行性和不足之處。針對目前大部分醫(yī)學(xué)生“高分低能”的現(xiàn)狀，探索能夠客觀、全面地檢驗內(nèi)科實踐教學(xué)效果的考評方法，為制定合理的內(nèi)科實踐教學(xué)方法提供一定的理論依據(jù)。

內(nèi)科學(xué);OSCE;考試;實踐教育

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性和實踐性很強的學(xué)科，因此，相對其他學(xué)科教育而言，對醫(yī)學(xué)教育提出的要求會更高。醫(yī)學(xué)教育的目的是為了培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和實踐能力的、能夠維護人類健康的高級醫(yī)學(xué)專門人才。國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(IIME)制定的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》中從七個領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)生必備的知識、能力素質(zhì)進行了界定:(1)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理;(2)醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識;(3)臨床技能; (4)交流技能;(5)群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);(6)信息管理;(7)批判性思維和研究。其中臨床技能、交流技能等實踐能力是醫(yī)學(xué)生必備知識的重中之重，而內(nèi)科實踐能力是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，基本技能的訓(xùn)練不但為內(nèi)科學(xué)所必需，而且對其他學(xué)科也是極其重要的。因此，在臨床教學(xué)中，更應(yīng)強化培養(yǎng)學(xué)生在臨床情景中運用專業(yè)知識和技能的能力［1］。

一、內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)的地位和作用

臨床實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的臨床思維能力、提高分析和解決臨床實際問題能力的重要教學(xué)階段，是將學(xué)生的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的關(guān)鍵一環(huán)，內(nèi)科學(xué)是做好未來職業(yè)準備的大學(xué)課程中最核心的基礎(chǔ)課程之一，是整個臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)［2］。因此，對于醫(yī)學(xué)生來講，不管將來從事哪個專科，掌握好內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)理論知識、提高臨床實踐能力都是非常必要的。那么在實習階段，臨床實踐能力的提高就顯得尤其重要。

二、內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)的現(xiàn)狀

雖然近些年全世界都在進行高等醫(yī)學(xué)教育的改革，我國也做過不少嘗試，但是在發(fā)展的同時可能是受傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式的影響，目前內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)中仍存在不少問題。

1.醫(yī)學(xué)生“重理論輕實踐”思想的存在。在過去的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評估中過分強調(diào)理論知識的重要性，而忽略臨床實踐能力的客觀地位，同時也由于考核理論知識的體系易于操作，而缺乏客觀的臨床技能考核方法，使得學(xué)生為了追求優(yōu)異成績，而在臨床實踐中偏離方向，將學(xué)習重點放在了臨床技能的“知識”上，而非實際的“技能操作”，從而造成了“高分低能”的狀況。

2.醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力的增大。目前醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后大部分只能選擇進入一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，而且就業(yè)率低，這與當初入學(xué)時“對未來的美好憧憬”是格格不入的，為了能有更好的選擇，大部分醫(yī)學(xué)生會選擇繼續(xù)考研深造，這與實習階段的臨床實踐能力培養(yǎng)在時間上是沖突的，而我們又缺乏客觀評價學(xué)生臨床實踐能力的體系，權(quán)衡利弊，學(xué)生們只能棄“技”?！把小薄?/p>

3.醫(yī)學(xué)生“實戰(zhàn)”機會的減少。醫(yī)患關(guān)系的日益緊張和患者維權(quán)意識的逐漸增強使得可供學(xué)生實踐操作、出科考評的合適病例越來越少，但同時擴招后醫(yī)學(xué)生的數(shù)量卻在大幅增加，這給我們的實踐教學(xué)帶來了很大的困難，同時也降低了學(xué)生實踐的積極性。

三、OSCE在內(nèi)科出科考試中應(yīng)用的必要性

既往我院內(nèi)科傳統(tǒng)的出科考試方式為病史采集和病歷書寫、輔助檢查(心電圖、胸片、化驗單)結(jié)果的判讀。病史采集和病歷書寫環(huán)節(jié)采用的是真實病例，各專業(yè)根據(jù)情況選擇合適病例，被考核者隨機抽取進行病史采集和體格檢查，然后完成病歷書寫。輔助檢查環(huán)節(jié)則事先準備好典型的輔助檢查，被考核者隨機抽取分析，并解答考官提出的相關(guān)專業(yè)問題。

雖然傳統(tǒng)考核方式中用真實病例進行考核有很大的真實性，在檢查及交流方面可以給學(xué)生帶來一定的挑戰(zhàn)。但同時也具有一定的隨意性，不同患者之間的病情輕重程度、文化程度、交流水平、配合程度都有差異，對學(xué)生成績的影響較大，使得對學(xué)生的客觀評價缺乏統(tǒng)一性;另外，隨著醫(yī)療環(huán)境的惡化，患者維權(quán)意識的增強，同意配合醫(yī)學(xué)生檢查的患者越來越少，學(xué)生要在患者身上進行有創(chuàng)操作更是難上加難。這就使得我們急于找到一種既能給予學(xué)生實踐操作機會、科學(xué)考評學(xué)生實踐能力而又不會增加醫(yī)患矛盾風險的方法。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective structured clinical examination，OSCE)，又稱為臨床技能多站考試(Multiple station examination，MSE)［3］，是1975年由英國的Dr.RM Harden提出的，是近30多年來在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一種新觀念，是一種客觀的臨床能力考試模式［4］，同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力考核評估的方法［5］。為了能夠客觀、全面地評價學(xué)生的臨床能力，及時查補缺漏，達到“以考促學(xué)、以考促練”的目的，教研室借鑒并采用OSCE方式組織考試，設(shè)立多站式進行臨床能力考核。內(nèi)容包括病史采集(教師充當標準化病人)、體格檢查(實習學(xué)生充當標準化病人)、輔助檢查結(jié)果判讀、診斷與鑒別診斷、診療措施、醫(yī)患溝通、診療操作(模擬人上進行四大穿刺、心肺復(fù)蘇)等考試模塊。醫(yī)學(xué)生在實習完內(nèi)科后進行如此規(guī)模的一次出科考試，其實不止是對醫(yī)學(xué)生臨床實習效果的檢查，也是對我們教師臨床教學(xué)效果的檢驗。通過考試，我們可以客觀、全面的了解學(xué)生學(xué)習中的優(yōu)勢方面以及薄弱環(huán)節(jié)，指導(dǎo)我們在以后的臨床教學(xué)中有的放矢地引導(dǎo)學(xué)生，以取得更好的教學(xué)效果。

四、OSCE在內(nèi)科出科考試中的應(yīng)用效果

為了適應(yīng)全國醫(yī)學(xué)教育改革的大潮，更好地提高醫(yī)學(xué)教學(xué)的水平，我校各院系、各教研室均在積極探索尋求新的教學(xué)方法。近幾年來，本教研室不管是在課堂理論授課還是臨床見習、實習生的臨床帶教工作中都嘗試著進行了一些改革。尤其是在內(nèi)科出科考試中應(yīng)用OSCE以來，我們通過上述10個項目模塊的考試，從“知識、能力、素質(zhì)”三個方面全面考查學(xué)生的臨床實踐能力，我們發(fā)現(xiàn)提高了學(xué)生對實踐操作的興趣，增強了他們的自信心，消除了以往由于缺乏典型病例而無法操作的遺憾，同時也讓他們能夠及時發(fā)現(xiàn)自己的不足，有目的的去學(xué)習。同樣，多名監(jiān)考老師的存在，也讓我們互相發(fā)現(xiàn)在教學(xué)方面存在的問題，相互切磋，便于及時糾正，提高教學(xué)水平。我們通過考試發(fā)現(xiàn)問題后，定期對學(xué)生們開放臨床技能培訓(xùn)中心，通過學(xué)生間互相擔任標準化病人練習病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通，多功能模擬人練習診療操作，指導(dǎo)老師現(xiàn)場輔導(dǎo)答疑，以便于學(xué)生查漏補缺。近幾年來，我校學(xué)生參加全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽連續(xù)多次取得佳績，而且畢業(yè)生參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的成績也非常不錯。

五、OSCE在內(nèi)科出科考試應(yīng)用中存在的問題

OSCE作為一種出科考試方式確實是能夠幫助我們更客觀、全面地檢測學(xué)生的臨床能力，但實施過程中也存在著一定的不足，具體表現(xiàn)在以下兩個方面。

1.標準化病人的使用。我們一般選用培訓(xùn)的學(xué)生或帶教老師作為標準化病人，但畢竟缺乏真實病人的體征，而且往往扮演的都是典型病人，并且對專業(yè)術(shù)語的理解都比較到位，這與臨床上所遇到的大部分病人的不典型性和特異性是有一定差距的，無法全面考查學(xué)生的臨床經(jīng)驗及應(yīng)變能力［6-7］。

2.成本效益的考慮。OSCE的運作模式，對組織者、考試場地、考試器材以及人員配置都具有較高的要求。調(diào)用臨床醫(yī)生作為考官、考試器材的日常維護保養(yǎng)、一次性耗材的使用，這些都離不開一定的人力、物力、財力的保障。如何權(quán)衡巨大的成本與良好的教學(xué)效果之間的關(guān)系，還需要我們進一步探索。

［1］田曉東，秦立國.OSCE在某院高職學(xué)生內(nèi)科臨床考核中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(4):385-386.

［2］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:4.

［3］高 鐳，李曉松，萬學(xué)紅，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的多元概化模型研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004(3):46-49.

［4］李 穎，范自力，管志稀，等.淺談客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)的體會［J］.實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12(6):1481-1482.

［5］張 宇，周 晉，張東華，等.OSCE在留學(xué)生內(nèi)科出科考試中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(7):975-977.

［6］May W，Hyun J，Lee JP.A ten·year review of the literature onthe use of standardized patients in teaching and learning:1996-2005［J］.Med Teach，2009，31:487-492.

［7］Cleland JA，Abe K，Rethans JJ.The use of simulated patients inmedical education:AMEE Guide No 42［J］.Med’reach，2009，31:477-486.

Using OSCE in internal medicine test on completion of a course

Gao Yanyan，Liu Xiaoxia (The Affiliated Hospital of Wei fang Medical College，Weifang 261031，Shandong，China)

Through years of practice in the process of using OSCE in internal medicine test on completion of a course，this paper summarized the clinical teaching experience and focused on the feasibility and deficiencies of using OSCE in internal medicine test.According to the situation of most medical undergraduates who emphasized the importance of theory education more than practice，they explored a performance appraisal method to test clinical teaching objectively.So a theoretical foundation for formulating reasonable internal medicine practical teaching method has been provided.

internal medicine;OSCE;test;practical education

G642.474

A

1002-1701(2015)08-0094-02

2014-12

高艷艷，女，碩士，講師，主要研究方向:呼吸系統(tǒng)疾病。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.08.050