周 唯

（山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，濟(jì)南250355）

深度把握內(nèi)在關(guān)系全面優(yōu)化中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)

周 唯

（山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷教研室，濟(jì)南250355）

以現(xiàn)代教育理論為指導(dǎo)，基于學(xué)科的內(nèi)在特點(diǎn)，對(duì)于中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中常與變、證與治、理論教授與病案例證、傳統(tǒng)理論與臨床發(fā)展、知識(shí)學(xué)習(xí)與技能訓(xùn)練、認(rèn)知發(fā)展與情意發(fā)展等6個(gè)方面的矛盾關(guān)系進(jìn)行了探討，認(rèn)為把握處理好這些關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于全面優(yōu)化中診教學(xué)具有積極意義。

中醫(yī)診斷學(xué)；中醫(yī)教學(xué)研究；中醫(yī)教學(xué)改革

作為中醫(yī)基礎(chǔ)課程的中醫(yī)診斷學(xué)，四診與辨證作為其核心內(nèi)容不僅是中醫(yī)其他課程的基礎(chǔ)，更是中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色與精華，同時(shí)也是中醫(yī)診療實(shí)施的具體過(guò)程，中醫(yī)診斷學(xué)所研究的診察病情、分析病機(jī)、辨識(shí)證候的理論與方法，直接適用于臨床各科，由此決定了中醫(yī)診斷學(xué)在中醫(yī)教學(xué)中的重要地位。因而深入進(jìn)行教學(xué)研究，努力提高中診教學(xué)質(zhì)量，夯實(shí)基礎(chǔ)，對(duì)于中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。

為適應(yīng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化人才培養(yǎng)的需要，中醫(yī)藥高等教育不斷發(fā)展，中醫(yī)傳統(tǒng)教學(xué)模式也在逐漸改變，由以教師為中心、以傳授知識(shí)為主，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦⒅貙W(xué)生的主動(dòng)性、更注重能力的培養(yǎng)。教學(xué)實(shí)踐與改革顯示，在強(qiáng)調(diào)、突出學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性的同時(shí)，教師的地位與作用并未減弱，而是對(duì)老師提出了更高的要求。需要老師根據(jù)學(xué)科內(nèi)在特點(diǎn)，深入探討課程結(jié)構(gòu)規(guī)律，把握課程的架構(gòu)方向，充分發(fā)揮老師在教學(xué)中的的主導(dǎo)作用。本文以現(xiàn)代教育理論為指導(dǎo)，基于學(xué)科內(nèi)在特點(diǎn)，對(duì)中醫(yī)診斷教學(xué)中幾個(gè)方面的矛盾關(guān)系進(jìn)行了探討，認(rèn)為把握處理好這些關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)于全面優(yōu)化中診教學(xué)具有積極意義。

1 知常與達(dá)變

在中診教學(xué)中，一般規(guī)律性的、共識(shí)性的理論是教學(xué)的主要內(nèi)容，如各種臨床表現(xiàn)、舌象、脈象和各種病證的常見(jiàn)病機(jī)、基本病機(jī)。譬如自汗為氣虛、陽(yáng)虛而致，盜汗為陰虛而致。脹痛屬氣滯，刺痛屬血瘀，等等。然而疾病是非常復(fù)雜的，中醫(yī)學(xué)又有其自身的特殊性，癥狀與病機(jī)、證候與表現(xiàn)往往不是簡(jiǎn)單的線性的對(duì)應(yīng)關(guān)系。常常是一個(gè)癥狀可由多種病因引起，一個(gè)證候也可出現(xiàn)各種不同臨床表現(xiàn)。一個(gè)病狀既有常見(jiàn)的一般病機(jī)，又存在不尋常的病機(jī)。既有其常，又有其變。這種情況符合美國(guó)教育家斯皮羅（R.J. Spiro）提出的結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域知識(shí)的特點(diǎn)［1］。斯皮羅把知識(shí)分為兩種，認(rèn)為有些知識(shí)領(lǐng)域的問(wèn)題是有規(guī)律性的、完全確定的，解決這樣的問(wèn)題可直接套用相應(yīng)的法則或公式，這樣的知識(shí)叫做結(jié)構(gòu)良好領(lǐng)域的知識(shí)。如果問(wèn)題不是完全有規(guī)律的、確定的，就不能簡(jiǎn)單套用原來(lái)的方法解決，而需要在原有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上重新分析，建構(gòu)新的解決方案，這就涉及結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域的知識(shí)?？梢?jiàn)中醫(yī)診斷學(xué)的理論與知識(shí)便屬于結(jié)構(gòu)不良領(lǐng)域范疇。如果以對(duì)待結(jié)構(gòu)良好領(lǐng)域知識(shí)的方式進(jìn)行教學(xué)，僅僅講授常見(jiàn)病機(jī)、典型表現(xiàn)，將一般規(guī)律絕對(duì)化，容易使學(xué)生陷入簡(jiǎn)單、片面之中，思維局限僵化，不僅不能全面掌握理論知識(shí)，還會(huì)造成誤導(dǎo)。但如果一般規(guī)律之外的內(nèi)容闡述過(guò)多，又會(huì)使學(xué)生陷入混亂，感到?jīng)]有規(guī)律可言，無(wú)法可依，無(wú)從掌握。鑒于這種情況，在教學(xué)中應(yīng)以基本的、常見(jiàn)的病機(jī)和典型臨床表現(xiàn)為主，同時(shí)教師還應(yīng)在更高的層次上引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生，發(fā)現(xiàn)、理解特殊情況。如寒冷感的根本病機(jī)是陽(yáng)氣不能溫煦，那么不僅陽(yáng)虛、寒盛可導(dǎo)致，其它如痰飲、瘀血等，凡是可以阻遏陽(yáng)氣的致病因素均可導(dǎo)致。前者屬常，后者屬變。如此以常為主，以變?yōu)檩o，使學(xué)生既牢固掌握基本知識(shí)，又能夠知常達(dá)變，靈活變通，逐漸更深地理解中醫(yī)，真正掌握中醫(yī)學(xué)的精髓。

2 辨證與治療

診察病情、辨識(shí)證候是中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容，雖然教學(xué)的著眼點(diǎn)以辨證為主，然而中醫(yī)學(xué)本身是一個(gè)整體，辨證與治療是一體的，辨證就是為了治療，兩者不可完全分割。如果在教學(xué)中只講辨證，完全不涉及治療，學(xué)生會(huì)感到不全面、不滿足，亦不能顯現(xiàn)辨證的意義。但是如果治療講述過(guò)多，又背離了教學(xué)目標(biāo)。因?yàn)橹嗅t(yī)診斷學(xué)畢竟不是臨床學(xué)科，其主要任務(wù)是教學(xué)生如何診察病情，做出正確的證候診斷。因而在教學(xué)中要把握好這一矛盾關(guān)系。在教學(xué)中應(yīng)以辨證為主，通過(guò)病機(jī)分析，引導(dǎo)學(xué)生自然而然地推導(dǎo)出治則。由病機(jī)分析聯(lián)系到治則，又通過(guò)治則反過(guò)來(lái)加深對(duì)病機(jī)的理解、認(rèn)識(shí)。例如，在臟腑辨證心脈痹阻證的教學(xué)中，通過(guò)分析使學(xué)生認(rèn)識(shí)到這是一類特殊的證候，既不是單純的虛證，又不是單純的實(shí)證，根本病機(jī)是心之陽(yáng)氣不振，致使氣滯、血瘀、寒凝、痰阻，心脈因而痹阻不通。由于病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)這一特殊性，在治療中要注意通與補(bǔ)的關(guān)系，扶正補(bǔ)虛而不礙邪，祛實(shí)通脈而不傷正。如此既聯(lián)系了治療，又不喧賓奪主，而是加深了對(duì)證候的認(rèn)識(shí)和理解，更好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

3 理論講解與病案舉例

以知識(shí)為中心是課程教學(xué)的主要形式，在中診教學(xué)中，理論知識(shí)相對(duì)而言是概括的、抽象的，而具體病案是感性的、生動(dòng)的。如果教學(xué)中理論講述過(guò)多，例證極少，課堂氣氛會(huì)過(guò)于沉悶，學(xué)生感到枯燥無(wú)味，沒(méi)有學(xué)習(xí)興趣，對(duì)所學(xué)內(nèi)容理解不深，影響教學(xué)效果。所以一般在教學(xué)中都注意導(dǎo)入病案。然而導(dǎo)入病案的教學(xué)目的不僅僅在于提高學(xué)生的興趣，其更重要的意義在于引進(jìn)“情境性教學(xué)”模式。教育學(xué)家布朗（Brown）、柯林斯（Cllins）等提出，人的知識(shí)是情境化的［1］197，若是把知識(shí)從其學(xué)習(xí)和應(yīng)用的情境中抽取出來(lái)，將極大地限制教學(xué)實(shí)踐的有效性。中醫(yī)診斷學(xué)是介于基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，本身不是純理論的課程，學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷的目的就是為了臨床診療。若一味講授書(shū)本知識(shí)，將中診知識(shí)完全從應(yīng)用情境中剝離出來(lái)，這種遠(yuǎn)離現(xiàn)實(shí)問(wèn)題情境的知識(shí)便難以發(fā)揮其學(xué)習(xí)的真正意義。因而在教學(xué)中導(dǎo)入病案是十分必要的，是有效學(xué)習(xí)的重要方法。但應(yīng)當(dāng)注意的是，病案舉例應(yīng)適當(dāng)，如果沒(méi)有重點(diǎn)，每病、每證都舉例，面面俱到，致使有些重要內(nèi)容闡述不深不透，這樣表面上看起來(lái)講得熱鬧，但過(guò)后學(xué)生會(huì)感到?jīng)]有學(xué)到真正的東西，同樣難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。因而要注意掌握其中的分寸，處理好兩者之間的關(guān)系。首先病案舉例要緊緊圍繞教學(xué)的重點(diǎn)，有所設(shè)計(jì)。不能不分重點(diǎn)一概舉例，更不可為舉例而舉例，只追求表面效果。其次案例的選擇要精當(dāng)、典型，具有代表性，盡量選取中醫(yī)大家、名家的經(jīng)典病案，充分發(fā)揮情境性教學(xué)的作用，使學(xué)生印象深刻，能夠舉一反三，使所學(xué)知識(shí)成為真正有意義的知識(shí)。

4 傳統(tǒng)理論與臨床發(fā)展

中醫(yī)學(xué)為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，教材內(nèi)容以繼承性為主。雖然隨著中醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，不斷有新的認(rèn)識(shí)、理論提出，但是作為教科書(shū)，要求其內(nèi)容具有穩(wěn)定性。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，前人的理論、經(jīng)驗(yàn)是十分寶貴的財(cái)富，應(yīng)當(dāng)全面繼承。然而中診的教學(xué)亦應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，理論與臨床不應(yīng)分離、脫節(jié)，因此在教學(xué)中應(yīng)適當(dāng)反映臨床診療中新的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)。例如關(guān)于黃疸，在望面色、臟腑辨證等部分均有涉及，強(qiáng)調(diào)其主要病機(jī)是濕邪困阻，即“黃家所得，從濕得之”。在強(qiáng)調(diào)掌握這一基本病機(jī)的同時(shí)，結(jié)合臨床提出黃疸還與瘀血、痰濁、毒邪等因素有關(guān)，并簡(jiǎn)單地介紹關(guān)幼波的診療思想：治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要化痰，痰化黃易散。如此既源于教材，又高于教材，開(kāi)拓了學(xué)生的思路。又如按照傳統(tǒng)將水腫分為陽(yáng)水和陰水，在津液辨證和臟腑辨證中均認(rèn)為陰水是脾腎陽(yáng)虛而致，據(jù)證施治應(yīng)當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，尤其是溫補(bǔ)腎陽(yáng)。然而臨床上有些慢性腎炎、慢性腎功能不全的患者，盡管辨證屬于陰水，有一派脾腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)，但有時(shí)應(yīng)用溫補(bǔ)也要慎重。由于疾病的特殊性，有時(shí)病人陽(yáng)虛的表現(xiàn)是一種保護(hù)性反應(yīng)，機(jī)體這種低代謝狀態(tài)與其減退、衰竭的腎功是相適應(yīng)的。若過(guò)用溫補(bǔ)，加速了機(jī)體的分解代謝，打破了這一平衡，反而會(huì)使病情加重，甚至惡化。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，辨證施治的依據(jù)、目的等有了很大變化，傳統(tǒng)辨證施治模式發(fā)生了一系列轉(zhuǎn)變，在教學(xué)中應(yīng)注意與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，與臨床同步，不斷拓展、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，使中醫(yī)診斷學(xué)成為開(kāi)放的、真正有意義、有生機(jī)的學(xué)科，在中醫(yī)的學(xué)習(xí)中發(fā)揮其重要作用。

5 知識(shí)學(xué)習(xí)與技能訓(xùn)練

技能是指經(jīng)過(guò)練習(xí)而獲得的合乎規(guī)范和法則的認(rèn)知活動(dòng)和操作［1］300。一定的知識(shí)是技能形成的基礎(chǔ)，但知識(shí)與技能是不同的，學(xué)習(xí)了一定的知識(shí)并不等于就掌握了技能。技能是需要反復(fù)練習(xí)才能獲得的。與中醫(yī)其他基礎(chǔ)課程比較，中醫(yī)診斷學(xué)包含著更多的技能成分，尤其是脈診，更是中醫(yī)診療中的重要技能，因而對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)來(lái)說(shuō)技能的訓(xùn)練尤為重要。而以往的教學(xué)存在重知識(shí)輕技能的傾向，常常課程學(xué)完了，學(xué)生仍感脈診很陌生，面對(duì)病人亦不知如何問(wèn)診。針對(duì)這種情況，在中醫(yī)診斷的教學(xué)中應(yīng)特別注意加強(qiáng)學(xué)生技能的訓(xùn)練。由于學(xué)時(shí)有限，不可能單獨(dú)抽出大量時(shí)間進(jìn)行技能培訓(xùn)，所以提倡在教師的指導(dǎo)下學(xué)生自行練習(xí)。為取得更好的效果，對(duì)學(xué)生的練習(xí)要加強(qiáng)督促、引導(dǎo)。例如學(xué)習(xí)了脈診之后，要求學(xué)生多為自己和同學(xué)診脈，并提出具體要求，如早上醒來(lái)時(shí)、飯前饑餓時(shí)、進(jìn)餐飽食后、運(yùn)動(dòng)之后、月經(jīng)來(lái)潮之時(shí)，等等，在不同的情況下診脈。更可在外感發(fā)熱、咳嗽、胃脘疼痛等有病狀之時(shí)診脈。要求學(xué)生對(duì)著鏡子經(jīng)常觀察自己的舌象，同學(xué)之間互相診舌；同學(xué)之間互相問(wèn)診，寫(xiě)出系統(tǒng)的問(wèn)診小報(bào)告等。通過(guò)督促、引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生多診多練的好習(xí)慣，如此在教學(xué)中既注重知識(shí)的傳授，又重視技能的訓(xùn)練，逐步轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，著力于應(yīng)用型人才的培養(yǎng)，以適應(yīng)社會(huì)的需要。

6 認(rèn)知發(fā)展與情意發(fā)展

認(rèn)知發(fā)展主要是指知識(shí)和智力方面的發(fā)展；而情意發(fā)展則是指情感、意志、態(tài)度、價(jià)值觀等方面的發(fā)展［2］。對(duì)于中醫(yī)學(xué)而言，興趣、情感、意志、態(tài)度等情意因素，或者說(shuō)非智力因素，在專業(yè)學(xué)習(xí)中起著十分重要的作用。

中醫(yī)學(xué)是中國(guó)古代的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，博大精深，復(fù)雜深?yuàn)W，不是輕而易舉就能夠?qū)W習(xí)掌握的，需要有堅(jiān)韌的毅力、濃厚的興趣、持久的熱情。任何猶疑畏難，淺嘗輒止，都難以學(xué)有所成。因而專業(yè)教學(xué)的同時(shí)，深入發(fā)掘課程中的情意因素，發(fā)揮其積極的影響作用，有助于促進(jìn)認(rèn)知的發(fā)展和專業(yè)的學(xué)習(xí)。例如在病例導(dǎo)入環(huán)節(jié)，不僅示范、體現(xiàn)中醫(yī)診斷理論的運(yùn)用，同時(shí)也展現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)本身的魅力與價(jià)值，可以很好地激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情。

由于中醫(yī)學(xué)的復(fù)雜精深，需要學(xué)習(xí)者不懈努力，刻苦鉆研，優(yōu)秀的意志品質(zhì)極為重要。在教學(xué)中適時(shí)地介紹古今名醫(yī)大家勤奮刻苦鉆研的事例，對(duì)于學(xué)生有很好的勵(lì)志效果和鼓舞作用，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生堅(jiān)忍不拔的意志品質(zhì)具有積極的作用。

醫(yī)學(xué)不同于一般的自然科學(xué)，醫(yī)生從事的是治病救人的崇高職業(yè)，尤其是中醫(yī)學(xué)，在古代被稱之為仁術(shù)，醫(yī)家被稱為“仁愛(ài)之士”，所以職業(yè)道德的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)是中醫(yī)教育的重要內(nèi)容。在課程教學(xué)中弘揚(yáng)高尚的醫(yī)德，倡導(dǎo)正確的價(jià)值觀，將教書(shū)與育人有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，將思想品德的教育滲透于日常的教學(xué)中，“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”，立德樹(shù)人，具有更好的效果，更有利于培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞姆仙鐣?huì)需要的中醫(yī)人才。

［1］陳琦，劉儒德.當(dāng)代教育心理學(xué)［M］.2版.北京：北京師范大學(xué)出版社，2007：192.

［2］屠大華.現(xiàn)代教育理論［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2002：191.

To Comprehensively Optimize TCM Diagnostics Teaching through Deep Grasp of Internal Relations

ZHOU Wei
(Department of Chinese Diagnostics,Basic Medicine College,Shandong University of TCM,Ji'nan250355,China)

The article which was guided by modern educational theories and based on subject's internal characteristics,explored contradiction relationship between normal and the abnormal,syndrome and treatment,theory lecturing and case illustration,traditional theories and clinical improvement,knowledge study and skill training,cognition development and affective development.And it was concluded that grasp and well manage the key points was significant for comprehensive optimizing Chinese Diagnostics teaching.

TCM diagnostics；teaching study of TCM；teaching reform of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.043

1672-2779（2015）-05-0089-03

：張文娟本文校對(duì)：張文娟

2014-12-10）