陳鎮(zhèn)秋 陳康

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣州510407）

中醫(yī)骨傷科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的臨床帶教體會

陳鎮(zhèn)秋 陳康

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，廣州510407）

中醫(yī)骨傷科?？漆t(yī)師培訓(xùn)是中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要組成部分，有其獨特的培養(yǎng)要求及帶教方法，應(yīng)針對不同層次、結(jié)合臨床，重點培養(yǎng)其臨床思維能力和臨床操作能力，兼顧科研能力的提高，方可達到培養(yǎng)“實戰(zhàn)型”中醫(yī)骨傷科人才的目的。

中醫(yī)骨傷科?？漆t(yī)師；臨床帶教；中醫(yī)教育

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2010年被批準為全國首個中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地后，目前已畢業(yè)三屆?？漆t(yī)師，包括三屆博士和兩屆碩士專科醫(yī)師。我院骨傷科作為學(xué)校國家重點學(xué)科中醫(yī)骨傷科學(xué)的重要組成部分，肩負著培養(yǎng)新一代中醫(yī)骨傷科專科醫(yī)師的重任。本人所在的骨傷關(guān)節(jié)?？茷槿珖莻攸c?？疲诮哪甑膶嵺`中，亦對其?？漆t(yī)師的培訓(xùn)帶教進行了一些有益的探索。本文旨在就如何開展中醫(yī)骨傷科專科培訓(xùn)醫(yī)師的臨床帶教談?wù)勛约旱捏w會。

1 針對不同層次專科醫(yī)師，帶教方法應(yīng)有不同

目前我院中醫(yī)?？漆t(yī)師包括三大類：本科畢業(yè)生、碩士畢業(yè)生及博士畢業(yè)生。本科畢業(yè)?？漆t(yī)師，在校期間主要以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識和全科常見病種為主，骨傷科有一定涉獵。故培訓(xùn)階段分普通專科培訓(xùn)和亞?？婆嘤?xùn)兩個階段，前一階段主要是大范圍的骨傷科各科室輪訓(xùn)，而后一階段則為進一步亞專科分化培訓(xùn)，根據(jù)?？漆t(yī)師意向和醫(yī)院需要，安排進入創(chuàng)傷、脊柱或關(guān)節(jié)疾病骨傷?？茊我豢剖倚猩钊雽W(xué)習(xí)培訓(xùn)。碩士和博士畢業(yè)者，由于研究生階段已有各自?？品较虻膶W(xué)習(xí)基礎(chǔ)，故直接進入亞?？婆嘤?xùn)階段。而科研方面，則博士畢業(yè)者能力更勝一籌。顯然，三者的知識結(jié)構(gòu)和深度是有不同的。因此，臨床帶教也應(yīng)該根據(jù)其層次不同而各有側(cè)重。對于本科?？漆t(yī)師，目前大都處于普通?？婆嘤?xùn)階段，帶教內(nèi)容主要以各?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病為主，夯實基礎(chǔ)，注意在帶教過程中引導(dǎo)?？漆t(yī)師將各常見病種的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查特點、治療思路等方面的來龍去脈理順，并從相對簡單的臨床操作如切開縫合、關(guān)節(jié)穿刺等開始，進行帶教指導(dǎo)，提高其對常見疾病和常見操作的處理能力。碩士和博士?？漆t(yī)師主要分兩類，一類是本?？频呐嘤?xùn)醫(yī)師，另一類是其他骨傷?？频呐嘤?xùn)醫(yī)師。對于前一類，由于專業(yè)方向與本科室相同，對本科室的常見病種的診療已較為熟悉，帶教內(nèi)容則以?？瞥Ｒ?guī)手術(shù)操作和疑難疾病的診療思路為主，示范及實操兼顧。對于其他骨傷?？苼砦铱戚営?xùn)的?？漆t(yī)師，因其專科知識結(jié)構(gòu)亦對關(guān)節(jié)疾病方面相對薄弱，帶教仍以我科常見病種為主，并重點突出各病種與該專科醫(yī)師所屬亞?？频募膊¤b別診斷，幫助其完善?？浦R結(jié)構(gòu)，并提高其疾病鑒別診斷能力。相比碩士?？漆t(yī)師，博士?？漆t(yī)師的科研能力更強，并已擁有自身一定的研究方向，故帶教過程亦注意引導(dǎo)其?？漆t(yī)師發(fā)現(xiàn)臨床中與其科研方向相關(guān)的結(jié)合點和創(chuàng)新點，并促使其形成新的科研思路和科研課題，實現(xiàn)臨床向科研的轉(zhuǎn)化。

2 臨床具體實例為主，帶動?？漆t(yī)師縱橫學(xué)習(xí)

專科醫(yī)師培訓(xùn)的目標，在于使其掌握本學(xué)科常見病、多發(fā)病的診治，并能基本獨立地處理?？瞥Ｒ姷奈＜敝匕Y［1］。在臨床帶教中，不僅應(yīng)注意理論與臨床實踐相結(jié)合，更應(yīng)根據(jù)具體臨床所見的病例，引導(dǎo)?？漆t(yī)師進行橫向和縱向的學(xué)習(xí)，使其能夠舉一反三，融會貫通，做到知識結(jié)構(gòu)“全而深”。例如對于一個股骨頸骨折的病人，橫向帶教應(yīng)指出其與股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頭缺血性壞死等疾病的鑒別點，縱向帶教則應(yīng)引導(dǎo)?？漆t(yī)師對預(yù)后的判斷，治療方案的制定，手術(shù)方法的選擇，內(nèi)固定失敗后的補救措施等等相關(guān)內(nèi)容進行深入的分析。臨床帶教形式可以多樣化，提高?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)主動性和積極性。如讓專科醫(yī)師就某個熱點專題進行小講課，對某個疑難病例進行獨立分析和講解，給予其獨立查房的機會，之后在帶教中指出其不足，鼓勵他們和研究生、進修生開展學(xué)術(shù)辯論等，以達到在講課和分析辯論中鞏固?？浦R，提高臨床應(yīng)用能力的目的。

3 根據(jù)實際臨床，培養(yǎng)臨床思維及科研方向

臨床工作要求醫(yī)生具有一套專業(yè)的思維方式，是指導(dǎo)臨床診治病人不可或缺的元素，那就是臨床思維。在與病人接觸詢問病史和體檢中，醫(yī)生頭腦里產(chǎn)生知覺和表象并形成診斷假說之后，經(jīng)體檢、實驗室檢查及讀X線片等應(yīng)證或推翻假說，是由淺入深的過程［2］。參加中醫(yī)專科培訓(xùn)的醫(yī)師大都具備較系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識，對中醫(yī)各個專業(yè)的基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能有初步了解，但是他們的臨床思維仍處在一個縱向思維狀態(tài)，即對某一疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認識，而對于個體病人錯綜復(fù)雜的病情，如何分析判斷，得出相應(yīng)的診斷及處理方案這樣一個橫向的思維過程尚未成熟，因此在中醫(yī)?？漆t(yī)師培訓(xùn)過程中，如何教會他們學(xué)以致用，培養(yǎng)他們科學(xué)的臨床思維方法和臨床決策能力就變得尤為重要［3］。在臨床帶教中，應(yīng)幫助?？漆t(yī)師建立正確的臨床思維模式，并加強其臨床思維的訓(xùn)練。例如，對于膝關(guān)節(jié)疼痛的病人，?？漆t(yī)師首先通過采集病史和體格檢查，根據(jù)現(xiàn)有的資料提出診斷假設(shè)，即判斷該病人的最可能診斷是什么？思考應(yīng)該與哪些膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病鑒別？為了鑒別這些疾病應(yīng)做哪些必要的檢查？最后根據(jù)影像學(xué)及其它輔助檢查結(jié)果做出正確診斷，確診為膝骨關(guān)節(jié)炎后，根據(jù)病程的長短，臨床癥狀的輕重，影像上病變的嚴重程度來綜合考慮治療措施，從而掌握保守治療和手術(shù)的適應(yīng)證。由淺入深，培養(yǎng)?？漆t(yī)師在臨床中思考、解決實際問題的能力。

醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生涯要想有旺盛的生命力和持久性，必須要培養(yǎng)研究型的醫(yī)學(xué)人才，要有實事求是的研究態(tài)度，勇于創(chuàng)新和探索的研究精神，銳意進取的作風(fēng)，開闊縝密的思維分析能力［4］。隨著社會的發(fā)展，環(huán)境的變化，臨床出現(xiàn)各種難以解決的新病種、新問題，需要醫(yī)務(wù)工作者去逐一攻克。超前的科研意識及創(chuàng)新能力對于年輕醫(yī)師來講就顯得尤為重要。因此，帶教?？漆t(yī)師，除不斷提高其臨床能力外，還要提高其科研水平。掌握一門技術(shù)，發(fā)現(xiàn)感興趣的方向，有助于其在培訓(xùn)結(jié)束后的二次選擇或進一步深造，有助于其職業(yè)生涯的可持續(xù)發(fā)展。帶教老師應(yīng)在關(guān)注本學(xué)科熱點前沿問題的基礎(chǔ)上，在臨床工作中鼓勵專科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，指導(dǎo)其解決問題。根據(jù)其在研究生期間的主攻方向，結(jié)合科室特色，為其提出適合個人的科研方向和科研問題，并重點運用中醫(yī)手段或中西醫(yī)結(jié)合方法解決問題，得出治療疾病的新方法、新思路。

4 正確閱讀影像學(xué)資料

骨傷科的絕大多數(shù)疾病的診斷及術(shù)后效果的評估都離不開影像學(xué)，因此在骨傷科專科醫(yī)師的臨床帶教中，培養(yǎng)?？漆t(yī)師的閱片能力是十分重要的。必須培養(yǎng)其全面分析的能力，掌握看片的順序。當(dāng)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)不符時，需要把相關(guān)資料結(jié)合在一起，認真討論研究，才能作出正確的診斷。另外，我科在平時工作中，將制作病人臨床交班PPT做為科室常規(guī)，并在每天的早晨全科交班中進行逐一介紹和病例討論，這樣，專科醫(yī)師對常見病種影像學(xué)表現(xiàn)的認識得以反復(fù)強化，并在全科病例討論中認識了大量的臨床疑難罕見病例的影像特點，大大提高了專科醫(yī)師的臨床閱片能力。同時，這種方法亦使所有病例的完善影像學(xué)資料得以及時收集，并分類整理存檔，為制作臨床帶教課件和科研提供了大量寶貴而真實的資料，值得普遍推廣。

5 提高?？漆t(yī)師技能操作

骨傷科是一門實踐性很強的學(xué)科，實踐是獲得經(jīng)驗和臨床技能的主要途徑［5］。例如骨傷科專科中的物理檢查，在骨科疾病的診斷中十分重要，臨床上許多疾病通過物理檢查就可能確立診斷。專科醫(yī)師踏入臨床的時間尚短，許多病種的特殊體格檢查可能學(xué)習(xí)期間并沒有見過或親手操作過。但是，單單靠學(xué)習(xí)書本上的內(nèi)容，常常無法得到一個形象的感性認識，以及標準的操作能力。為解決這一矛盾，在臨床中結(jié)合具體病例進行系統(tǒng)的體格檢查帶教是非常重要的。首先，帶教老師進行體格檢查示范，檢查順序按照望、觸、動、量、反射、特殊試驗等進行，注意檢查手法正確，讓?？漆t(yī)師掌握陽性和陰性體征的表現(xiàn)和相應(yīng)的臨床意義。然后，讓專科醫(yī)師親手練習(xí)檢查手法，并針對性地糾正其錯誤。又如，在臨床工作中，努力給?？漆t(yī)師提供一些親手進行臨床操作的機會，如清創(chuàng)縫合、打結(jié)、切開、常見手術(shù)操作，以及骨折手法復(fù)位、小夾板或石膏外固定、關(guān)節(jié)穿刺等，在示范操作、講解要領(lǐng)和注意事項后，讓專科醫(yī)師親自操作，同時帶教過程中做到“放手不放眼”。實踐證明，這種方法能迅速提高專科醫(yī)師的實際操作能力，真正達到培養(yǎng)“實戰(zhàn)型”骨傷科?？漆t(yī)師的目的。

［1］黎佳思，張雷.神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師帶教體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（9）:1420-1421.

［2］劉德云.骨科臨床帶教方法的探討［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007（suppl）：233-234.

［3］汪雙雙，李培武，楊曉軍.中醫(yī)專科醫(yī)師培訓(xùn)方式的探討［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12（2）:60-62.

［4］陳紹洋，朱蕭玲，候麗宏，等.探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合21世紀醫(yī)學(xué)人才標準［J］.國際麻醉學(xué)及復(fù)蘇雜志，2009，30（4）:379-381.

［5］林宏生.淺談如何提高顧客教學(xué)質(zhì)量［J］.醫(yī)學(xué)教育，2010，48（10）:84-85.

Experience on Clinical Teaching Methords for Chinese Medical Speciallist of Orthopedics and Traumatology

CHEN Zhenqiu，CHEN Kang
（Department of orthopedics，first affiliated hospital，Guangzhou university of Chinese medicine，Guangdong province，Guangzhou 510407，China）

Chinese Medical Speciallist training of Orthopedics and Traumatology is the important part of Chinese Medical Speciallist training，which has the special training characteristic and teaching method.It should make the teaching on the basis of different level and combining the experience of clinic practice，focus on training the clinical thinking ability and operational capacity，and give consideration to improve the scientific research capacity at the same time.Thus，the goal of cultivating strength Chinese Orthopedics and Traumatology talent can be achieved.

Chinese Medical Speciallist of Orthopedics and Traumatology；clinical teaching methods；Chinese medical education

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.057

1672-2779（2015）-02-0109-02

蘇玲 本文校對：張慶文

2014-11-10）