李文豪 施婉玲 楊 旭 王世軍 張美吉

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院中醫(yī)外科，福州 350004）

鄭則敏教授系福建省名老中醫(yī)，福州中醫(yī)世家第六代傳人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余載，致力于脈管病的防治研究，著有《鄭則敏學(xué)術(shù)經(jīng)驗集》、《中醫(yī)外科心得·臨床經(jīng)驗》等專著，為傳承中華中醫(yī)藥，80高齡仍不辭辛苦，承擔(dān)全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人指導(dǎo)老師的工作。自師從吾師以來，于其博大精深中覓得一鱗半爪，現(xiàn)將鄭老治療脈管病的臨證特點稍作整理，介紹如下：

1 擅用涼血化瘀利濕消腫法

眾所周知，脈管病的病因不外乎內(nèi)、外兩類，內(nèi)因有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、虛勞損傷、瘀血及痰飲等，外因則包括外感六淫、特殊毒邪、外傷等方面；究其病機特點就是血瘀。因為血管是血液運行的通道，不論是內(nèi)因，還是外因所導(dǎo)致的不同血管、不同部位及不同程度上的血脈瘀滯，都會產(chǎn)生臨床上相應(yīng)的證候，所以活血化瘀法就成了脈管病的基本治療方法，《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“血實宜決之”和《素問·至真要大論》中“疏其血氣，令其條達，而致和平”說的就是這個道理。臨床醫(yī)師在具體辨證論治時還會衍生出理氣活血化瘀、益氣活血化瘀、散寒活血化瘀、清熱活血化瘀、祛濕活血化瘀、補血活血化瘀等常用治法?；谝陨险撌?，吾師認為福建地處南方，南為陽，屬熱，濕熱之邪較盛，且居民喜食煎炸辛熱之品，脈管病患者素體多熱，肢體脈絡(luò)不通多以熱毒、濕毒為主，故治療應(yīng)以涼血化瘀，利濕消腫為主。

2 痛須用蟲藥的觀點

《瘍科心得集》著：“脫疽者，足指生疔，重者潰而紫黑，不疼不癢，久則脫去其節(jié)，故名之；……此由膏粱厚味，醇酒炙煿，積毒所致，……此證形勢雖小，其惡甚大，初起如粟，黃皰一點，皮色紫暗，如煮熟紅棗，黑氣漫延，腐爛漸開，五指相染，甚至腳面疼如湯潑火燃，穢臭難聞，遂成五敗之證?！薄度~天士醫(yī)學(xué)全書·臨癥指南》曰：“……考仲景于勞血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝者，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間。”《唐容川醫(yī)學(xué)全書·本草問答》曰：“動物之攻尤甚于植物?！惫枢嵗咸岢鲋委熋}管病“痛須用蟲藥”的觀點。

例如，蜈蚣辛溫有毒入肝經(jīng)，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之；性有微毒而善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之?！惫蕿殪铒L(fēng)止痛，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之要藥。全蝎辛平有毒入肝經(jīng)，能祛風(fēng)定痙。

水蛭味咸性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無子，利水道?！薄侗静菥V目》曰：“咸走血，苦勝血。水蛭之咸苦，以除蓄血，乃肝經(jīng)血分藥，故能通肝經(jīng)聚血。”故善入血分以破血。地龍咸寒，清熱息風(fēng)通絡(luò)，二者合用能化瘀利水消腫。

穿山甲辛平有毒入肝經(jīng)，《醫(yī)林篡要》云其：“殺蟲，行血，攻堅散瘀，治痹通經(jīng)?！惫士芍潇铒L(fēng)通絡(luò)、散血消腫、化毒攻堅之功效佳。

蘄蛇有毒入肝經(jīng)，甘咸溫，《開寶本草》有云：主中風(fēng)濕痹不仁，筋脈拘急，口眼歪斜，半身不遂，骨節(jié)疼痛，大風(fēng)疥癬及暴風(fēng)瘙癢，腳弱不能久立?！惫υ陟铒L(fēng)、通絡(luò)、止痙。

以上蟲類藥均為鄭老臨證常用之物，尤以蜈蚣為甚，同時鄭老指出使用蟲類藥要注意中病即止，不可辛燥傷陰及中毒。

3 從肝脾論治

脾主四肢，《素問·太陰陽明論》著“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉?！闭f明四肢功能的正常與否，和脾的運化及升清功能正常與否密切相關(guān)。又如《素問·至真要大論》中“諸濕腫滿，皆屬于脾”，明確指出脾運化水濕功能失健時可產(chǎn)生的證候。

《素問·五臟生成》篇曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！闭f明肝藏血功能的正常與否和人體各部的生理活動息息相關(guān)。肝主疏泄，可促進脾的運化功能，調(diào)暢氣機，維持氣血運行和水液代謝；肝為剛臟，易逆易亢，肝藏魂，在志為怒，肝藏血，可防止肝氣升發(fā)太過。鄭老認為福建地區(qū)脈管病及糖尿病足病人，由于飲食和地域的原因，臨證患者以肝熱脾虛證多見，故治療時要平肝清肝熱、健脾，用藥首選入脾經(jīng)及肝經(jīng)血分之品，同時患者應(yīng)少食或不食肥肉、油炸食品、刺激性調(diào)味品，不飲酒和濃茶，特別是合并有高血壓、高脂血癥的病人，宜食高蛋白、低脂肪、低鹽、低糖食品。

4 形與神俱

形與神俱是中醫(yī)古老的生命觀，形者神之質(zhì)，神者形之用，形為神之基，神為形之主，無形則神無以生，無神則形不可活。《靈樞·師傳》著“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，豈有不聽者乎？”即醫(yī)者要調(diào)整好病人的治療心態(tài)，讓患者對所患疾病有一個正確認識，引起重視，消除恐懼和憂慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。鄭老認為除了在思想上引導(dǎo)病人，在治療時亦應(yīng)給予安神定志的措施，只有病人休息好、心情開朗，才能促進疾病痊愈。如臨床上病人常訴夜寐欠安，多夢易醒，易所驚嚇，心悸不寧等，可予以鉤藤、天麻、金蟬花、太子參、合歡皮等藥物治療，體現(xiàn)形神合一的觀念。

5 合病與并病

合病為兩經(jīng)或三經(jīng)的病證同時出現(xiàn)，一經(jīng)病證未罷，另一經(jīng)病證又起的為并病。鄭老認為脈管病及糖尿病足多發(fā)于老年人，而老年人由于機能的衰退，常常合并有心悸、不寐、腰酸、眩暈、肩頸痛、膝關(guān)節(jié)痛等癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相當(dāng)于冠心病、失眠、腰椎退行性變、高血壓、頸椎病、肩周炎、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等，這些病變同時也給病人造成痛苦，因此，醫(yī)者臨證時要有中醫(yī)的整體觀念，因為人就是一個統(tǒng)一的整體，所以治療脈管病時要兼顧治療這些疾病，在組方用藥時酌情考慮，不可因現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科之故，僅治脈管病而不治他病。

6 藥對成方

所謂藥對是指兩種或兩種以上的中藥配對使用，或起協(xié)同作用，增強藥效，或消除毒副作用，或產(chǎn)生與原藥各不相同的新作用的經(jīng)驗配伍，相當(dāng)于相須、相使、相畏、相殺，臨床上主要運用相須、相使，而相惡、相反是禁止的。鄭老指出，學(xué)習(xí)中醫(yī)之人，不但要熟記歷代醫(yī)家相傳的經(jīng)典藥對，還要重視前人總結(jié)出能產(chǎn)生與原有藥物不同功效的藥對，如經(jīng)典的桂枝湯中桂枝配白芍調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表等，在繼承的同時還要不斷的創(chuàng)新，總結(jié)出新的藥對。鄭師時常教導(dǎo)，藥對是許多中藥處方的重要組成部分，掌握藥對對于臨床遣藥組方十分重要，只有藥對掌握多了，辨證組方時相應(yīng)的幾個藥對一組合，再加以調(diào)整，一張?zhí)幏骄椭坪昧?。在脈管病領(lǐng)域，吾師特別擅長使用蟲類藥對，因其認為脈管病的痛因緣于瘀，治瘀之法在于通，而蟲類藥在活血化瘀，通絡(luò)止痛方面療效尤佳。常用的藥對有：1）水蛭合地龍，能增強破瘀通絡(luò)止痛的功效，有效改善局部癥狀。2）全蝎配蜈蚣，增強息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛的功效。3）穿山甲配全蝎，可直達病所，化瘀軟堅止痛，尤以通絡(luò)的功效強。此外，非蟲類藥的藥對有粉葛根配威靈仙：二者均辛散善走，葛根可消除因外邪郁阻、筋脈失養(yǎng)而致的經(jīng)氣不利；威靈仙通行十二經(jīng)，不但祛風(fēng)濕，又能通絡(luò)止痛，二者合用對各種原因所致的肢體麻木，項背強痛，筋脈拘攣，屈伸不利等癥，其他的還有如鉤藤、白芍、金蟬花配對可定驚平肝，黃芪、山藥、天花粉、知母配對可治療消渴，青蒿、牡丹皮、白芍配對治療皮膚焮熱感，山萸肉、姜黃配對治療五十肩（相當(dāng)于肩周炎），石葦、山萸肉配對治療尿濁（相當(dāng)于蛋白尿）等等，臨床均有不錯的療效。

案患者，李某某，男，56歲，私營建筑承包商。2013年1月就診。訴5年前左下肢深靜脈血栓形成經(jīng)保守治療后痊愈，但遺留左小腿色素沉著，無瘙癢及其他不適。2010年出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓形成，于當(dāng)?shù)刂委熀蠛棉D(zhuǎn)（具體不詳），目前仍口服華法令(4.5mg)鞏固治療，近期出現(xiàn)右下肢腫脹感，行走后加劇，右小腿出現(xiàn)色素沉著伴有瘙癢，少許焮熱感，時有牙齦出血，覺手心熱，納可，寐欠安，尿赤，大便尚可，舌暗紫苔黃膩脈滑澀唇紫。查體：右小腿腫脹，距髕骨下緣15cm處周徑較左側(cè)大5cm，雙小腿均色素沉著，色暗，脫屑，無破潰流汁，皮膚不紅，左小腿皮膚溫度尚可，右小腿皮膚溫度略高，雙小腿彈性差，無凹陷性水腫，未捫及明顯硬結(jié)。口服抗凝藥監(jiān)測：國際標準化比數(shù)(INR)2.1；凝血酶時間(TT)23秒；血常規(guī)：血小板101×109/L。證型：濕熱瘀阻。中醫(yī)診斷：股腫；西醫(yī)診斷：①雙下肢深靜脈血栓形成。②郁血性靜脈炎。

治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)。處方：金銀花9 g，連翹15 g，丹參6 g，鉤藤6 g，青蒿12 g，赤芍12 g，牡丹皮6 g，土茯苓30 g，豬苓12 g，車前草15 g，紫草9 g，蘄蛇6 g，紫蘇梗5 g，甘草3 g，川牛膝10 g。水煎服，日一劑，并囑病人逐漸減少口服華法令用量。服三劑后病人復(fù)診，右下肢腫脹感同前，行走后仍加劇，右小腿瘙癢及焮熱感減輕，手心熱略減，仍時有牙齦出血，納減，余癥同前，查體依舊，故去青蒿、蘄蛇、紫蘇梗加萆薢、蜈蚣、皂角刺、藿香。服五劑后病人再診，右下肢腫脹感減輕，行走后仍加劇，右小腿瘙癢及焮熱感續(xù)減，牙齦出血減輕，手心熱續(xù)減。查體右小腿腫脹，距髕骨下緣15 cm處周徑較左側(cè)大4.5 cm，于同前。肝功：谷丙轉(zhuǎn)胺酶80 mmol/L，予以去金銀花、鉤藤、赤芍、豬苓、車前草、川牛膝加茵陳蒿、青蒿、白芍、澤瀉、南山楂、小春花，另囑病人停止口服華法令。再服五劑后病人就診，右下肢腫脹感繼續(xù)減輕，行走后仍可加劇，右小腿偶有瘙癢，焮熱感繼續(xù)減輕，牙齦出血減少，手心熱減輕明顯，進食改善，寐安，尿赤，大便尚可，舌暗紅苔薄黃脈滑澀唇紫略減輕。查右小腿腫脹，距髕骨下緣15 cm處周徑較左側(cè)大3.5 cm，雙小腿色素沉著均有所減退，色仍偏暗，脫屑減少，無破潰流汁，皮膚不紅，左小腿皮膚溫度尚可，右小腿皮膚溫度略高，但較前降低。處方稍作調(diào)整，去萆薢加川牛膝，五劑水煎服，日一劑，繼續(xù)鞏固治療。此后，病人遵囑復(fù)診，諸癥皆減，在四診方基礎(chǔ)上略作加減，如寐欠安加鉤藤清肝熱，雙小腿皮膚彈性差，較前變硬加白芍、浙貝母，尿赤加萆薢等，再經(jīng)三周調(diào)治，病人右下肢殘余輕微腫脹感，行走后無加劇，右小腿無瘙癢，偶有輕微焮熱感，牙齦無出血，手心無發(fā)熱，進食尚可，寐安，尿微赤，大便尚可，舌紅苔薄黃脈滑唇紅。查體：右小腿腫脹輕微，距髕骨下緣15 cm處周徑較左側(cè)大1.0 cm，雙小腿色素沉著較治療前明顯好轉(zhuǎn)且有光澤，散在毫毛生長，無脫屑，無破潰流汁，皮膚不紅，雙小腿皮膚溫度尚可，雙小腿皮膚彈性較前明顯改善，無凹陷性水腫。肝功：谷丙轉(zhuǎn)胺酶45 mmol/L。以涼血化瘀通絡(luò)法繼續(xù)治療，方以連翹15 g，青蒿12 g，白芍12 g，浙貝母12 g，牡丹皮6 g，土茯苓30 g，車前草20 g，小春花15 g，澤瀉12 g，南山楂15 g，蜈蚣2頭，川牛膝10 g，鱉甲15 g，甘草3 g，萆薢15 g。續(xù)治兩周，除雙小腿殘留色素沉著外，余諸癥皆消。

7 體會

股腫相當(dāng)于西醫(yī)的深靜脈血栓形成，臨床多見濕熱下注、血脈瘀阻、氣虛濕阻三種證型，西醫(yī)有周圍型、中央型和混合型之分，是一種血液在深靜脈血管內(nèi)發(fā)生異常凝固而引起靜脈阻塞、血液回流障礙的疾病，主要表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛、局部皮膚溫度升高和淺靜脈怒張四大癥狀，好發(fā)于下肢髂股靜脈和腘靜脈，早期可出現(xiàn)急性股動脈痙攣（疼痛性股藍腫）和肺動脈栓塞這兩種危重并發(fā)癥而危及生命，應(yīng)高度重視。病因病機多為創(chuàng)傷或久臥，或長時保持某種姿態(tài)，缺少活動導(dǎo)致肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀，營血回流受阻，水津外溢而產(chǎn)生。治療上早期宜清熱利濕，活血化瘀，后期則應(yīng)健脾利濕，活血化瘀。本病例患者終日騎摩托奔波操勞，雙下肢因騎車而長時屈曲，脈絡(luò)受阻，氣血運行不暢，血瘀于下，且病人因工作應(yīng)酬，飲酒、食辛辣厚味，濕熱內(nèi)生，濕熱下注，水濕停聚，溢于下肢肌膚腠理發(fā)為腫脹；血瘀郁久化熱，燔灼脈絡(luò)肌膚終成本病，辨為濕熱瘀阻型，治以清利濕熱，涼血化瘀，通絡(luò)止痛。吾師以土茯苓、豬苓、車前草清利濕熱，金銀花、連翹清血熱，青蒿、赤芍、牡丹皮、紫草涼血化瘀，蘄蛇（后改蜈蚣）、鉤藤、丹參、紫蘇?；钛ńj(luò)，行氣止痛，川牛膝為藥引，循經(jīng)下行，直達病所，另囑病人臥床休息，抬高患肢，不宜進行劇烈活動，防止栓子脫落引起嚴重并發(fā)癥，清淡飲食，多食富含維生素及低脂食物，忌食油膩、肥甘、辛辣之品，戒煙，歷經(jīng)數(shù)次復(fù)診，隨癥化裁，收到滿意的臨床效果。