曾 穎 石永兵 沈華英 施曉松 (蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

老年腹膜透析患者預(yù)后判斷的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

曾 穎 石永兵 沈華英 施曉松 (蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

目的 觀察穩(wěn)定腹膜透析(PD)時(shí)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)價(jià)各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的意義。方法 回顧性隊(duì)列研究入選規(guī)律隨訪患者112例，年齡≥60歲，收集患者穩(wěn)定透析時(shí)白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、血脂、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)、標(biāo)準(zhǔn)化的氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍?nPNA)等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及一般臨床數(shù)據(jù)。隨訪時(shí)間4年，以患者死亡為終點(diǎn)事件。采用Kaplan-Meier分析和多元Cox回歸模型對(duì)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，ROC曲線用于評(píng)價(jià)各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 Cox多因素回歸分析，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)中，SGA、白蛋白、nPNA為影響老年P(guān)D患者預(yù)后的獨(dú)立因素。三種指標(biāo)預(yù)測(cè)死亡的 ROC曲線下面積分別為0.764、0.693、0.628;靈敏度及特異度分別為84.3%、65.7%，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%。結(jié)論 老年P(guān)D患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差者預(yù)后差，SGA是最有效預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后的指標(biāo)，更適合老年P(guān)D患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估。

腹膜透析;主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

腹膜透析(PD)是老年終末期腎臟病(ESRD)患者腎臟替代治療的有效方法〔1〕。營(yíng)養(yǎng)不良在老年P(guān)D中較常見(jiàn)，是影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕。目前，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)臨床指標(biāo)包括生化指標(biāo)、體測(cè)量指標(biāo)、飲食分析和主觀綜合評(píng)價(jià)法(SGA)等，但對(duì)于老年P(guān)D患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，選擇何種方法評(píng)估最合適，目前無(wú)相關(guān)研究。本文比較評(píng)價(jià)不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法的判斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年3月至2009年9月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院PD中心開(kāi)始透析治療的ESRD患者，所有患者均使用1.5%或2.5%葡萄糖透析液。入選年齡≥60歲，并排除基線時(shí)有重度心功能不全(射血分?jǐn)?shù)＜35%)、心肌梗死病史及惡性腫瘤的病例。隨訪終點(diǎn)為死亡或切換為血液透析?；颊咭蚋鼓ぱ?、透析不充分、導(dǎo)管并發(fā)癥等因素而轉(zhuǎn)為血液透析治療3月內(nèi)死亡者仍列入PD相關(guān)死亡。對(duì)納入患者回顧性分析，隨訪時(shí)間至少為4年，剔除失訪數(shù)據(jù)，共入選112例。其中男63(56.2%)，女49例，平均年齡(68.3±9.7)歲。原發(fā)病因主要為慢性腎小球腎炎37例(33.0%)，其次是糖尿病腎病34例(30.4%)。4年隨訪時(shí)間中共計(jì)42例發(fā)生死亡，總體生存率為62.5%。死亡原因中以心腦血管事件最多28(66.7%)例，其次為感染9(21.4%)例。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 空腹靜脈血測(cè)定血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血肌酐、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)等營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)。SGA評(píng)估一般營(yíng)養(yǎng)狀況〔3〕，根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度這5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)為營(yíng)養(yǎng)良好(A)、輕中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)和重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)。根據(jù)公式〔4〕計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化的氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)鞍?nPNA)。計(jì)算平均每日每公斤體重的能量(DEI)和蛋白質(zhì)(DPI)攝入量。以上數(shù)據(jù)為患者穩(wěn)定透析3個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)。

1.3 一般資料 記錄患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血壓、超濾量、殘余尿量等基本數(shù)據(jù)，PD Adequest軟件計(jì)算透析充分性Kt/V，腹膜平衡實(shí)驗(yàn)PET測(cè)透析液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判斷腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，單因素比較用t或χ2檢驗(yàn)。Kaplan-Meier分析法計(jì)算患者生存率，Cox多元回歸分析預(yù)后的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)判各指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組之間不同營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 112例老年P(guān)D患者按終點(diǎn)事件分為存活組與死亡組。單因素分析結(jié)果顯示:與存活組患者比較，死亡組患者平均年齡更大，SGA營(yíng)養(yǎng)不良比例高;血清白蛋白、前白蛋白水平值更低，DPI、nPNA值更小(P＜0.05);而性別、BMI、DEI、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、TG、TC 等兩組間無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 影響預(yù)后的Cox多因素回歸分析 將SGA評(píng)分、nPNA、DPI、DEI、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肌酐、TG、TC等各種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)因素為自變量代入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，調(diào)整了以上各種影響因素后，SGA評(píng)分、白蛋白水平、nPNA等為影響老年P(guān)D患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P均＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 SGA、白蛋白、nPNA對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，SGA、白蛋白、nPNA對(duì)患者的預(yù)后有預(yù)測(cè)意義，ROC曲線下面積分別為0.764、0.693、0.628;靈敏度及特異度分別為84.3%、

65.7 %，71.2%、60.5%，69.4%、58.1%(P＜0.05)。見(jiàn)圖1。

2.4 SGA對(duì)老年P(guān)D患者預(yù)后的影響 將112例患者按營(yíng)養(yǎng)狀況分為SGA評(píng)分A、B、C組，采用Kaplan-Meier分析比較各組預(yù)后情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.08，P=0.001)。SGA評(píng)分A組患者累計(jì)生存率顯著高于SGA評(píng)分B和C組(72%vs 53%vs 31%)，見(jiàn)圖2。

表1 存活組與死亡組之間不同營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

表1 存活組與死亡組之間不同營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s)

與死亡組比較:1)P＜0.01，2)P＜0.05

組別(n) 年齡(歲)性別(男/女)(n)SGA(A/B/C)(n)DEI(kCal·kg－1·d－1)DPI(g·kg－1·d－1)nPNA(g·kg－1·d－1)BMI(kg/m2)存活組(70) 71.8±9.31) 39/31 51/14/51) 28.6±5.42) 1.04±0.18 1.15±0.212)23.7±3.1死亡組(42) 66.4±10.2 26/16 19/12/11 26.8±4.2 0.97±0.14 1.05±0.18 22.8±3.4組別 白蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/L) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L) 血肌酐(μmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)存活組(70) 36.1±6.41) 0.22±0.072) 98.7±15.3 2.25±0.67 757.9±80.6 1.92±0.51 4.29±1.87死亡組(42) 32.8±5.2 0.19±0.06 93.8±12.6 1.97±0.73 731.7±91.5 1.81±0.39 3.86±1.54

表2 老年P(guān)D患者死亡的多因素Cox分析

圖1 三種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)預(yù)測(cè)老年P(guān)D患者預(yù)后的ROC曲線

圖2 SGA評(píng)分預(yù)測(cè)老年P(guān)D患者的生存曲線

3 討論

PD在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、保持正常的家庭生活等諸多方面更有利于老年ESRD患者〔1，2〕。最新數(shù)據(jù)顯示，PD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率大約在18% ～54%之間〔5〕。老年人具有心血管功能差、免疫功能低下、胃腸功能不良、心理狀況不佳等特點(diǎn)，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較年輕患者更高，嚴(yán)重影響生存預(yù)后〔2〕。因此，早期、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)后的判斷尤為重要。

透析前或穩(wěn)定狀況下的血清白蛋白水平被認(rèn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的一種反映。既往研究表明，PD患者血清白蛋白水平與死亡危險(xiǎn)度顯著相關(guān)〔6〕。但PD患者低白蛋白血癥大多與微炎癥反應(yīng)、脫水或水腫、酸中毒以及透析液和尿中蛋白丟失有關(guān)，特別是與老年人較差的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)性更差。血前白蛋白由于半衰期較短，用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比血白蛋白要敏感，但特異性差，同時(shí)由于前白蛋白在腎臟降解，不能更好預(yù)測(cè)臨床預(yù)后〔7〕。本研究同樣顯示白蛋白可以預(yù)測(cè) PD患者的預(yù)后，但ROC曲線下面積小于SGA評(píng)估法，靈敏度及特異度均較SGA差，而血清前白蛋白則無(wú)意義。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足是引起PD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因〔8〕。nPNA、DPI和DEI是反映蛋白質(zhì)和能量分解、攝入情況的常用指標(biāo)。本文顯示nPNA是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。但其特異性較差。PD患者攝食減少的原因很多，除因年老、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)心理因素(焦慮及抑郁)等外，患者還因腹透液影響胃排空、腹壓增高、葡萄糖吸收、食欲調(diào)節(jié)因子(瘦素、胰島素、微炎癥因子)等因素而影響食欲等〔9〕。此外，nPNA、DPI和 DEI數(shù)值常隨蛋白質(zhì)攝入水平的變化而波動(dòng)。因此，單純計(jì)算nPNA、DPI和DEI等營(yíng)養(yǎng)攝入指標(biāo)可能不夠準(zhǔn)確。

老年P(guān)D中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，使得在營(yíng)養(yǎng)篩查中最重要的便是篩查工具的敏感度要高。SGA評(píng)估法被廣泛用于臨床評(píng)估透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，此方法簡(jiǎn)單、有效、可重復(fù)操作性強(qiáng)。多項(xiàng)研究已證明SGA可以準(zhǔn)確反映透析病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，SGA評(píng)分高的患者死亡的危險(xiǎn)性降低〔10〕。本研究表明SGA對(duì)預(yù)測(cè)患者死亡準(zhǔn)確性及敏感性均較高，是更有效的指標(biāo)。

本研究為單中心回顧性研究，樣本數(shù)亦較少，尚需前瞻、多中心調(diào)查。隨訪時(shí)間為4年，而隨PD的進(jìn)展，患者死亡率明顯上升。因此，對(duì)于遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)預(yù)后，有待更長(zhǎng)遠(yuǎn)隨訪觀察。此外一些反映營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估方法，如:人體學(xué)測(cè)量、生物電阻抗分析、雙能X線吸收測(cè)定法等指標(biāo)，其預(yù)測(cè)價(jià)值尚需進(jìn)一步證實(shí)。

總之，老年P(guān)D患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，SGA是最有效預(yù)測(cè)患者生存預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，更適合其營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

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R459.5

A

1005-9202(2015)09-2492-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.086

蘇州市科技局科教興衛(wèi)項(xiàng)目(KJQND2011004)

石永兵(1964-)，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腹膜透析相關(guān)研究。

曾 穎(1981-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腹膜透析基礎(chǔ)與臨床研究。

〔2013-12-20修回〕

(編輯 安冉冉/曹夢(mèng)園)