劉超+程兆云+宋先榮+李曉慧+劉富榮+丁付燕+王曉航

[摘要]目的 評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）中患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2013年1～12月在我院擇期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者316例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=158）：對(duì)照組（A組）和右美托咪定組（B組）。兩組患者均采用相同麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持方法，右美托咪定組（B組）于麻醉誘導(dǎo)后先以1μg/ （kg·10min）給予右美托咪定負(fù)荷劑量，然后以0.5μg/（kg·h）維持劑量輸注至術(shù)畢，對(duì)照組（A組）輸注等容量的生理鹽水。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮前（T1）、切皮時(shí)（T2）、劈胸時(shí)（T3）、搭橋前（T4）、搭橋時(shí)（T5）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）記錄和測(cè)定心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心排血量（CO）、外周循環(huán)阻力（SVR）、肺循環(huán)阻力（PVR）。 結(jié)果 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、身高、心功能、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)照組T2、T3和T5測(cè)得HR、MAP較切皮前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與右美托咪定組比較，對(duì)照組T2、T3和T5各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得HR、MAP、MPAP、SVR、PVR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，給予右美托咪定1μg/（kg·10min）負(fù)荷劑量，繼以0.5μg/（kg·h）維持劑量輸注有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；非體外循環(huán)；冠狀動(dòng)脈旁路移植；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)]R654 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-13-04

The effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting

LIU Chao1 CHENG Zhaoyun2 SONG Xianrong1 LI Xiaohui1 LIU Furong1

DING Fuyan1 WANG Xiaohang1

1.Department of Cardiovascular Surgery ICU， Henan Provincial Peoples Hospital， Henan Cardiovascular Hospital， Zhengzhou 450003， China； 2.Department of Cardiovascular Surgery， Henan Provincial Peoples Hospital， Henan Cardiovascular Hospital，ZhengZhou 450003， China

[Abstract]Objective To investigate the effect of dexmedetomidine on hemodynamics in patients with off pump coronary artery bypass grafting. Methods Three hundred and sixteen patients undergoing off pump coronary artery bypass grafting were randomly divided into two groups （n=158）： control group（group A） and dexmedetomidine group（group B）. After induction of anesthesia， a loading dose of dexmedetomidine 1μg/（kg·10min） was injected intravenously over 10 minutes， followed by infusion at 0.5μg/（kg·h） until the end of operation in group D. While the equal volume of normal saline was given in group C. Heart rate， central venous pressure， mean arterial pressure， mean pulmonary arterial pressure， pulmonary artery wedge pressure， cardiac output， systemic vascular resistance and pulmonary vascular resistance were recorded and calculated at the time before anesthesia induction （T0）， before skinincision （T1）， cutting skin （T2）， sternotomy （T3）， before bypass （T4）， bypassing （T5）， and the end of operation （T6）. Results There was no significant difference in sex， age， weight， height， heart function， operation time and anesthetic time （P>0.05）. In group A， heart rate， mean arterial pressure increased significantly （P<0.05）. Compared with group A， heart rate， mean arterial pressure， mean pulmonary arterial pressure， systemic vascular resistance and pulmonary vascular resistancethe were significantly lower in group B （P<0.05）. Conclusion During off pump coronary artery bypass grafting， dexmedetomidine infused at 0.5μg/（kg·h） after a loading dose of 1μg/（kg·10min） is useful in maintaining hemodynamics stable.endprint

[Key words]Dexmedetomidine； Off pump； Coronary artery bypass grafting； Hemodynamics

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）作為最有效治療冠心病的手術(shù)方式已在國(guó)內(nèi)外廣泛使用，而非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）在我國(guó)更成為一種趨勢(shì)，它能夠避免體外循環(huán)帶來(lái)的生理干擾和再灌注損傷，減少體外循環(huán)所引起的并發(fā)癥，但OPCAB手術(shù)過(guò)程中可因搬動(dòng)心臟引起心率慢、血壓低、心律失常，甚至是循環(huán)衰竭，因此，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)是OPCABG手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)[1-2]。鹽酸右美托咪定作為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、無(wú)呼吸抑制等藥理特性外，還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用，普遍用于心血管外科各類手術(shù)[3]。本研究通過(guò)對(duì)2013年1～12月在我院行OPCAB的316例冠心病患者的研究，評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1～12月在我院擇期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者共316例，男238例，女78例，年齡43～79歲（平均61.9歲），體重46～108kg（平均70.27kg），身高140～182cm（平均165.01cm），ASA分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)，NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。患者中合并高血壓病149例，糖尿病101例，高脂血癥132例，陳舊性心肌梗死65例，腦梗死病史8例。所有患者無(wú)急性心肌梗死病史，近期無(wú)心力衰竭史，無(wú)心臟手術(shù)史，無(wú)明顯肝、腎、肺功能異常。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組（n=158）：對(duì)照組（A組）和右美托咪定組（B組）。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后面罩吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度，建立右上肢靜脈輸液通路，左橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.1mg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511）0.3mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172）1μg/kg和羅庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20093186）0.6mg/kg，意識(shí)消失后氣管插管，并給予機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，頻率10～14次/min，吸呼比1︰2，吸入氧濃度60%，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45mm Hg。右美托咪定組（B組）于麻醉誘導(dǎo)后先以1μg/（kg·10min）給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）負(fù)荷劑量，然后以0.5μg/（kg·h）維持劑量輸注至術(shù)畢，對(duì)照組（A組）輸注等容量的生理鹽水。麻醉維持使用吸入2%七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20040772），異丙酚（Astra Zeneca S.p.A，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100646）6mg/（kg·h），順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202）0.3mg/（kg·h）持續(xù)泵入，術(shù)中每間隔1h給予舒芬太尼1μg/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg。所有患者常規(guī)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，留置三腔7F中心靜脈導(dǎo)管及Swan-Ganz導(dǎo)管（Edward lifesciences公司，美國(guó)），連接Flotrac傳感器（Edwards lifesciences，美國(guó)）至Vigileo監(jiān)護(hù)儀（ Edwards lifesciences，美國(guó)），輸入患者性別、年齡、身高及體質(zhì)量，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算并顯示心排血量（CO），外周循環(huán)阻力（SVR），肺循環(huán)阻力（PVR）。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮前（T1）、切皮時(shí)（T2）、劈胸時(shí)（T3）、搭橋前（T4）、搭橋時(shí)（T5）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T6）記錄和測(cè)定心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）、心排血量（CO）、外周循環(huán)阻力（SVR）、肺循環(huán)阻力（PVR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者共移植血管1020支，每例移植1～5支，平均3.2支。使用球囊反搏（IABP）11例，全動(dòng)脈化2例，冠脈內(nèi)膜剝脫2例，二次開(kāi)胸3例，術(shù)后均痊愈出院。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、身高、心功能、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。對(duì)照組T2、T3和T5測(cè)得HR、MAP較切皮前（T1）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與右美托咪定組比較，對(duì)照組T2、T3和T5各時(shí)間點(diǎn)測(cè)得HR、MAP、MPAP、SVR、PVR明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

CABG手術(shù)技術(shù)應(yīng)用廣泛且非常成熟，它能夠有效改善心肌缺血，完全實(shí)現(xiàn)再血管化，提高患者生存率和減少心臟事件的發(fā)生率，但由于使用體外循環(huán)打亂了正常的生理狀態(tài)，破壞了機(jī)體微循環(huán)，尤其是心肌缺血再灌注損傷有可能加重心肌損傷，可引起一系列并發(fā)癥。而OPCAB手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響，減少了低心排血量綜合征、圍術(shù)期心肌梗死、惡性心律失常、肺部及腦部等并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。因此，在微創(chuàng)手術(shù)觀念和方法普遍推廣的今天，OPCAB手術(shù)得到眾多學(xué)者的認(rèn)可。endprint

OPCAB避免了體外循環(huán)的使用，整個(gè)手術(shù)過(guò)程是在心臟不停跳的情況下進(jìn)行，搬動(dòng)心臟可引起心率減慢、血壓降低、心律失常，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，需緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下手術(shù)，因此，OPCAB整個(gè)手術(shù)過(guò)程必須要求患者心率、血壓平穩(wěn)。術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排量、混合靜脈血氧飽和度等指標(biāo)，必要時(shí)給予升壓藥物維持血壓，常規(guī)給予硝酸甘油持續(xù)泵入，保證冠脈及外周灌注壓力的正常，控制心率、心律，維持在60～90次/min為佳，并做好體外循環(huán)準(zhǔn)備[6]。其中控制較慢的心率對(duì)心肌氧的供需平衡尤為重要，有利于增強(qiáng)心臟對(duì)缺血的耐受力，近年來(lái)有研究顯示OPCAB手術(shù)過(guò)程中使用右美托咪定輔助麻醉能起到減慢心率、維持心律的作用[7]。

鹽酸右美托咪定是美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可能是通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑，引發(fā)并保持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其作用是可樂(lè)定的8倍，其半衰期約為 2h[8]。因此，右旋美托咪啶與傳統(tǒng)α2腎上腺素受體激動(dòng)劑相比，其選擇性更強(qiáng)、特異性更高、效能更大，目前已成為臨床麻醉界備受關(guān)注的麻醉輔助藥物之一。最初右美托咪定主要用于重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，后來(lái)在術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)靜多個(gè)領(lǐng)域中使用，術(shù)后的鎮(zhèn)靜狀態(tài)能夠被刺激或語(yǔ)言喚醒，且鎮(zhèn)靜過(guò)程中不產(chǎn)生呼吸抑制，使機(jī)械通氣患者更加舒適，是目前ICU中唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥，能夠減輕患者插管及拔管時(shí)的刺激和痛苦，且能有效地減少其他鎮(zhèn)靜藥物的用量。除了鎮(zhèn)靜作用外，右美托咪定還可以通過(guò)作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓至脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。

隨著臨床應(yīng)用的推廣，我們發(fā)現(xiàn)右美托咪定除具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、無(wú)呼吸抑制等藥理特性外，在手術(shù)過(guò)程中還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用[10]。本研究結(jié)果提示不使用右美托咪定時(shí)，對(duì)照組HR及MAP較麻醉誘導(dǎo)前明顯升高，而右美托咪定組在切皮時(shí)、劈胸時(shí)及搭橋時(shí)測(cè)得心率、平均動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及體肺循環(huán)阻力較對(duì)照組均維持較低水平，符合右美托咪定的作用特點(diǎn)。其主要機(jī)制可能為右旋美托咪定通過(guò)激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎腺素能受體，降低交感神經(jīng)活性，抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放，進(jìn)而降低交感神經(jīng)的張力，增加迷走神經(jīng)的興奮性，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺的濃度，使乙酰膽堿釋放增多，可啟動(dòng)心肌細(xì)胞膜上M型膽堿膽能受體，產(chǎn)生降低血壓、減慢心率、減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有效減緩因手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，降低了心肌氧耗，增加了心肌儲(chǔ)備，產(chǎn)生心肌保護(hù)效應(yīng)[11-12]。另外M型膽堿膽能受體啟動(dòng)還可使膽堿能抗炎通路啟動(dòng)，使Janus蛋白酪氨酸激酶-2啟動(dòng)，使其下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)因子發(fā)生磷酸化，轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核，通過(guò)抑制NF-κB活性抑制炎性因子的釋放，減輕了心肌炎性反應(yīng)，從而保證了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定[13]。需要注意的是右美托咪定的耐受性雖然良好，但是也存在不良反應(yīng)，常見(jiàn)的包括低血壓、高血壓、惡心、心動(dòng)過(guò)緩、口干等，所以在老年患者及腎功能不全的患者使用本品時(shí)需考慮降低劑量，并且監(jiān)測(cè)腎功能。

綜上所述，右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，且無(wú)呼吸抑制，有利于患者的手術(shù)平穩(wěn)及早期康復(fù)，在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，給予右美托咪定1μg/（kg·10min）負(fù)荷劑量，繼以0.5μg/（kg·h）維持劑量輸注有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

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（收稿日期：2014-08-18）endprint