張靜燕 邱允忠 姜華 湯林波 陸一新 劉慶曄

結(jié)直腸息肉是消化系統(tǒng)的常見病，與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。根據(jù)結(jié)直腸息肉數(shù)目的多少分為單發(fā)和多發(fā)兩種。凡2枚及以上息肉稱多發(fā)性息肉，因其數(shù)目多，大小、形態(tài)、組織學(xué)分類均不一致，癌變幾率大。了解多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者的人群特征，有利于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療結(jié)直腸息肉，預(yù)防結(jié)直腸癌。故本文對(duì)241例單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者的人群特征進(jìn)行比較。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2012年10月至2014年3月因便血、排便異常、腹痛腹脹、結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查、結(jié)直腸腫瘤家族史、健康體檢在我院住院及門診行電子結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)病理活組織檢查(活檢)確診為結(jié)直腸息肉的患者為調(diào)查對(duì)象。根據(jù)息肉數(shù)目分為單發(fā)性結(jié)直腸息肉組和多發(fā)性結(jié)直腸息肉(≥2枚)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡在18周歲以上;②完成全結(jié)腸鏡檢查，腸道準(zhǔn)備充分;③結(jié)腸鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)1枚息肉并經(jīng)病理活檢確診者納入單發(fā)性結(jié)直腸息肉組，發(fā)現(xiàn)2枚及以上息肉并經(jīng)病理活檢確診者納入多發(fā)性結(jié)直腸息肉組。病理類型主要包括:腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉及其他類型息肉。排除標(biāo)準(zhǔn):①結(jié)腸鏡檢查未至回盲部;②家族性結(jié)直腸腫瘤，主要包括遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，F(xiàn)AP、Gardner綜合征、Turcot綜合征、Peutz-Jeghers綜合征、幼年性息肉病綜合征，息肉病(息肉數(shù)目≥100個(gè));③伴有炎癥性腸病、結(jié)直腸癌、腸結(jié)核、腸淋巴瘤等其他嚴(yán)重腸道疾病;④嚴(yán)重心腦疾病及肝腎功能不全，其他惡性腫瘤、精神病，妊娠或哺乳期婦女。

二、方 法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對(duì)結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括:①人群特征資料，主要包括一般情況(性別、年齡、職業(yè)、身高、體質(zhì)量)、飲食習(xí)慣(蛋白質(zhì)、蔬菜、水果、飲用水日攝入量等)、個(gè)人生活方式及嗜好(體育鍛煉、吸煙、飲酒)、疾病史、手術(shù)史、家族史、月經(jīng)史(女性被調(diào)查者);②結(jié)腸鏡檢查診斷及病理結(jié)果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。各人群特征與單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉的回歸分析先進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，在此基礎(chǔ)上選擇有意義的變量(P＜0.1)，再進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。

結(jié) 果

一、241例單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者的一般情況

共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者241例，其中單發(fā)性結(jié)直腸息肉組 80例，男 39例，女 41例，年齡(52.28±9.69)歲;多發(fā)性結(jié)直腸息肉組161例，男112例，女49例，年齡(59.16±8.56)歲。就診原因:便血161例(66.80%)、排便異常182例(75.52%)、腹痛腹脹109例(45.23%)、結(jié)直腸息肉及結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查28例(11.62%)、結(jié)直腸腫瘤家族史30例(12.45%)、健康體檢12例(4.98%)。2組患者上述就診原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

二、241例單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者的病理診斷類型

241例患者中共發(fā)現(xiàn)息肉731枚，共有265枚取活檢并經(jīng)病理確診為息肉，其中84.91%為腺瘤性息肉，多發(fā)性結(jié)直腸息肉組腺瘤性息肉的比例較高，但與單發(fā)性結(jié)直腸息肉組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.195，P=0.274)，見表1。

表1 單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉病理類型比較 [個(gè)(%)]

三、單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉的單因素非條件Logistic回歸分析

以結(jié)直腸息肉單、多發(fā)為因變量(單發(fā)=0，多發(fā)=1)，以各人群特征及除息肉以外的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為自變量，其中的BMI(24 kg/m2)、蛋白質(zhì)(200 g/d)、蔬菜(300 g/d)、水果(200 g/d)、飲用水(1 200 ml/d)日攝入量界值參照《中國居民膳食指南(2011版)》，年齡界值為普遍認(rèn)同的無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌篩查年齡(50歲)。與單發(fā)性結(jié)直腸息肉患者比較，男性、年齡≥50歲、飲酒、吸煙、脂肪肝、結(jié)腸炎在多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者中出現(xiàn)的幾率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.1)，見表2。

表2 單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者人群特征的單因素非條件Logistic回歸分析

四、單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉的多因素非條件Logistic回歸分析

把單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，選用(似然比)向前逐步法篩選方法。結(jié)果表明，年齡≥50歲、吸煙與多發(fā)性結(jié)直腸息肉呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者人群特征的多因素非條件Logistic回歸分析

討 論

結(jié)直腸息肉指起源于結(jié)直腸上皮的局限性隆起性病變。近年來國內(nèi)結(jié)直腸息肉檢出率在7.52%～26.67%，一方面與地理差異有關(guān)，另一方面結(jié)直腸息肉的檢出率有逐年增加的趨勢(shì)[1-2]。大部分臨床報(bào)告提示結(jié)直腸息肉以單發(fā)性息肉為主[1]。于亞男等[2]對(duì)青島地區(qū)1 164例結(jié)直腸息肉患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性息肉者較多，占54.47%。本研究中多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者占66.8%?？赡茉蚴?內(nèi)鏡檢查及腸道準(zhǔn)備技術(shù)的進(jìn)步，息肉的檢出率增高，遺漏率下降[3]。由于本研究未限定研究對(duì)象的最高年齡，平均年齡較高，故多發(fā)性結(jié)直腸息肉的檢出率增高[4]。

結(jié)直腸息肉發(fā)病是多因素所致，普遍認(rèn)為年長、男性、結(jié)直腸癌家族史、吸煙、超重、高熱量低纖維素飲食、代謝綜合征是結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素[5]。但關(guān)于多發(fā)性結(jié)直腸息肉危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)性研究較少。本研究結(jié)果提示，單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者在年齡、吸煙上有顯著性差異，年齡≥50歲、吸煙為多發(fā)性結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。另有研究發(fā)現(xiàn)飲酒、紅肉攝入過多及代謝綜合征與多發(fā)性結(jié)直腸腺瘤相關(guān)[2，6-8]。本研究未發(fā)現(xiàn)其與多發(fā)性結(jié)直腸息肉相關(guān)。

結(jié)直腸息肉是腸黏膜上皮成熟異常，或增生與死亡失平衡所致。隨著年齡的增加，結(jié)直腸息肉的發(fā)病率，多部位、多發(fā)性及較大息肉的發(fā)生率也隨之增加[4，9]。本研究同樣提示多發(fā)性結(jié)直腸息肉者年齡明顯高于單發(fā)者，這可能與機(jī)體的免疫及各系統(tǒng)功能隨年齡增加逐漸衰退有關(guān)。

香煙中含有多環(huán)芳烴、雜環(huán)胺、芳香胺、亞硝胺等多種致癌物質(zhì)。現(xiàn)已證實(shí)吸煙與多種腫瘤相關(guān)。本研究顯示吸煙是多發(fā)性結(jié)直腸息肉的危險(xiǎn)因素。于亞男等[2]發(fā)現(xiàn)男性吸煙者腺瘤性息肉多發(fā)。Shin等[6]研究發(fā)現(xiàn)與非吸煙者相比，吸煙者患3個(gè)以上多發(fā)性腺瘤及高級(jí)別腺瘤的危險(xiǎn)性更大，吸煙年數(shù)和吸煙量與腺瘤發(fā)病危險(xiǎn)之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。一方面香煙中的致癌物質(zhì)可與DNA相結(jié)合形成DNA加合物，干擾細(xì)胞復(fù)制，影響DNA的修復(fù);另一方面吸煙時(shí)煙草中的一氧化碳導(dǎo)致血液中碳氧血紅蛋白的大量生成，引起組織缺氧，破壞DNA、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)[10-12]。Martínez等[13]發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端結(jié)直腸息肉的APC和KRAS基因突變與吸煙相關(guān)。同時(shí)吸煙與致癌物代謝酶基因多態(tài)性之間存在交互作用，從而影響機(jī)體對(duì)致癌物質(zhì)的解毒功能[14]。

結(jié)直腸息肉以腺瘤性息肉(包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀-絨毛狀腺瘤)為主，與非腺瘤性息肉相比，腺瘤性息肉有著明顯的癌變傾向，且絨毛狀成分越多，惡變幾率越高。同時(shí)息肉的體積、數(shù)目也與惡變幾率相關(guān)。美國根據(jù)息肉切除術(shù)后隨訪監(jiān)控期間發(fā)生進(jìn)展期腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)性高低，將其分為低風(fēng)險(xiǎn)組:管狀腺瘤1～2個(gè)，腺瘤＜10 mm;高風(fēng)險(xiǎn)組:腺瘤含有絨毛成分，高度異型增生，腺瘤≥10 mm以及3個(gè)以上的腺瘤。低風(fēng)險(xiǎn)組的隨訪間期為5～10年，高風(fēng)險(xiǎn)組的隨訪間期為1～3年[15]。本研究發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉在多發(fā)性息肉中的比例較高，并未發(fā)現(xiàn)其與單發(fā)性息肉組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但不能排除是因?yàn)楸狙芯坎捎枚嗖课换顧z而非將所有息肉全部切除后再行病理檢查的方式，從而降低了腺瘤性息肉在多發(fā)性息肉中的比例。因此，應(yīng)重視并區(qū)別對(duì)待多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者。結(jié)腸鏡檢查中多點(diǎn)、多處活檢，減少微小病變的遺漏;對(duì)于息肉大于10 mm，重度不典型增生者應(yīng)及早治療，盡可能保證息肉摘除或切除的完整性，無殘留，送病理檢查;術(shù)后密切隨訪，考慮結(jié)直腸息肉遺漏及殘留的可能性，建議術(shù)后半年至1年復(fù)查結(jié)腸鏡，根據(jù)檢查情況及既往結(jié)腸鏡檢查結(jié)果確定下次復(fù)查時(shí)間;如患者有吸煙等不良生活方式，建議患者戒除。

總之，單、多發(fā)性結(jié)直腸息肉患者的人群特征存在差異，年齡≥50歲、吸煙與多發(fā)性結(jié)直腸息肉相關(guān)，是其危險(xiǎn)因素。提倡戒煙，對(duì)于具有上述特征的無癥狀人群，建議行結(jié)腸鏡檢查。而對(duì)于具有上述人群特征的單發(fā)性結(jié)直腸息肉患者，也可考慮及早手術(shù)，術(shù)后提早進(jìn)行結(jié)腸鏡的復(fù)查。由于條件限制，本研究未設(shè)立健康對(duì)照組;病例來自本院患者，來源單一;樣本量較小;尚需大樣本、設(shè)計(jì)更完善的研究來驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

[1]李鵑，岳文杰，劉懿，等.結(jié)腸息肉1239例內(nèi)鏡及病理分析.上海醫(yī)學(xué)，2010，33:585-588.

[2]于亞男，張琪，田字彬，等.大腸息肉的發(fā)生與青島地區(qū)生活方式及飲食習(xí)慣的相關(guān)性.世界華人消化雜志，2011，19:631-635.

[3]Kim HW.Inadequate bowel preparation increases missed polyps.Clin Endosc，2012，45:345-346.

[4]劉國偉，蔡全才.無癥狀平均風(fēng)險(xiǎn)人群大腸癌的篩查.世界華人消化雜志，2009，17:2958-2963.

[5]宋雯，趙梁，朱萍，等.腸息肉發(fā)生發(fā)展與診治研究新進(jìn)展.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21:876-879.

[6]Shin A，Hong CW，Sohn DK，et al.Associations of cigarette smoking and alcohol consumption with advanced or multiple colorectal adenoma risks:a colonoscopy-based case-control study in Korea.Am J Epidemiol，2011，174:552-562.

[7]Fu Z，Shrubsole MJ，Li G，et al.Using gene-environment interaction analyses to clarify the role of well-done meat and heterocyclic amine exposure in the etiology of colorectal polyps.Am J Clin Nutr，2012，96:1119-1128.

[8]Hu NC，Chen JD，Lin YM，et al.Stepwise relationship between components of metabolic syndrome and risk of colorectal adenoma in a Taiwanese population receiving screening colonoscopy.J Formos Med Assoc，2011，110:100-108.

[9]Kim YG，Jang BI，Kim DH，et al.A Matched Case-Control Study Using the Propensity Score on Differences in the Characteristics of Colorectal Polyps between Younger and Older Koreans:Proximal Shift in the Distribution of Colorectal Polyps among Older Koreans.Gut Liver，2010，4:481-487.

[10]Gao Y，Hayes RB，Huang WY，et al.DNA repair gene polymorphisms and tobacco smoking in the risk for colorectal adenomas.Carcinogenesis，2011，32:882-887.

[11]張勰義，張晨鵬，孫曉光，等.吸煙對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的影響研究.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14:3322-3324.

[12]Siamakpour-Reihani S，Scarbrough PM，Wang F，et al.Systemic markers of oxidative status and colorectal adenomatous polyps.Ann Epidemiol，2012，22:587-591.

[13]Martínez F，F(xiàn)ernández-Martos C，Quintana MJ，et al.APC and KRAS mutations in distal colorectal polyps are related to smoking habits in men:results of a cross-sectional study.Clin Transl Oncol，2011，13:664-671.

[14]Fu Z，Shrubsole MJ，Li G，et al.Interaction of cigarettesmoking and carcinogen-metabolizing polymorphisms in the risk of colorectal polyps.Carcinogenesis，2013，34:779-786.

[15]Lieberman DA，Rex DK，Winawer SJ，et al.Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology，2012，143:844-857.