周磊 陳成水

肺栓塞是由于內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起的一系列肺循環(huán)功能障礙的臨床及病理生理綜合征。在西方國家，急性肺栓塞(APE)發(fā)病率僅次于腫瘤和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。有資料表明，我國該病的發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓病，其中，未治療的APE患者短期病死率高達20%～30%，確診后經積極搶救治療患者病死率可下降至2% ～8%[1]。有專家指出，右心功能不全是APE患者死亡的獨立高危因素[2]。因而，確診APE后，早期評價右心功能及危險分層，盡早開展抗凝、溶栓等治療，可改善預后，降低APE患者的病死率。本研究針對我院CT肺動脈成像(CTPA)確診APE患者，依據CT肺栓塞指數(PAOI)聯(lián)合右心功能參數評價肺栓塞嚴重程度，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取浙江省舟山醫(yī)院2011年1月至2014年1月收治的APE患者43例(科室包括呼吸科、急診科、ICU、骨科、泌尿外科、普外科)，均符合2008年中華醫(yī)學會呼吸分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療》的診斷標準，急診或入院后48 h內完成64層CTPA檢查，直接征象為肺動脈內的充盈缺損，作為確診肺栓塞的依據。包括以下任一征象:完全性阻塞、中心性充盈缺損、偏心性充盈缺損、附壁血栓。其中，男26例，女17例;年齡36～81歲，平均年齡(58.2±14.5)歲。同期選取與肺栓塞組年齡、性別等基本情況無明顯差異的懷疑肺栓塞，但CTPA陰性的患者25例作為對照組，其中，男15例，女10例，年齡44～77歲，平均年齡(61.5±5.4)歲。并排除具有以下任一情況的患者:ASC、急性腦血管意外、既往有嚴重的基礎心肺疾病(包括風濕性心臟病、心肌梗死、先天性心臟病、心肌病及其他可能引起肺動脈高壓的心肺疾病)、腎功能不全、慢性肺栓塞肺動脈高壓、中重度的COPD、孕婦。

二、方 法

1.CTPA和PAOI檢查

CTPA使用德國西門子公司的64層螺旋CT，造影劑為碘帕醇，劑量60～100 ml，速度為4 ml/s，0.5 mm層厚。PAOI使用Qanadli評分，根據肺動脈內栓塞的位置和程度，系統(tǒng)評分肺動脈的栓塞情況。每側肺動脈分10段，1支肺段動脈或孤立出現的亞段動脈栓子記1分，出現在肺段動脈以上的栓子，則記總分，每例肺栓塞患者肺動脈栓子的阻塞位置的最大評分不超過20分。另評價栓子遠端的肺組織所殘存的灌注情況，不完全阻塞為1分，完全阻塞為2分，未阻塞為0分。Qanadli CT阻塞指數計算的表達公式: [2(n×d)/40]×100%(n為肺動脈栓子阻塞位置的評分，d為阻塞程度的評分)。計算入選 APE患者 PAOI，按PAOI﹤ 30%、30%≤PAOI﹤ 50%和 PAOI≥50%[3]，將APE患者分為輕、中和重度3組，其中輕度組30例，中度組9例，重度組4例，3組的PAOI中位數分別為13.4%，34.5%，62.2%。

2.右心功能參數

依據《2011年AHA大面積肺栓塞與次大面積肺栓塞、髂股靜脈血栓及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療指南》，肺栓塞患者合并右心功能障礙可表現具有以下征象:右心擴大(心臟四腔心切面)，右心室短軸最大直徑/左心室短軸最大直徑(RVd/LVd) ＞0.9;腦鈉肽升高(＞90 pg/ml);肌鈣蛋白 I(cTnI) ＞ 0.4 g/ml等[4]。故選取RVd/LVd、腦鈉肽及cTnI作為評價右心功能參數。取CTPA四腔心層面，RVd:室間隔和右心室游離壁內面之間的最大距離。LVd:室間隔和左心室游離壁內面之間的最大距離。RVd/LVd:根據RVd和LVd，計算比值。血液指標為急診或入院后24 h內檢查結果，若24 h內該項目大于1次，則入選異常程度最高者，但必須是在抗凝或溶栓前的檢查結果。腦鈉肽使用雅培公司的i2000全自動免疫化學發(fā)光分析儀及原廠試劑盒檢測。腦鈉肽參考范圍0～100 pg/ml，cTnI使用 Beckman公司的 DXI800型化學發(fā)光分析儀及原廠試劑盒檢測。cTnI≥0.01 ng/ml為陽性。血氣分析為急診或入院后不吸氧下第一次采血結果，使用丹麥雷度公司血氣分析儀型號Abl 800及原廠試劑。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對實驗數據進行分析，計量資料以±s表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、APE組與對照組右心功能參數比較

與對照組比較，隨著 PAOI分組級別升高，RVd、RVd/LVd明顯升高，而LVd則隨著PAOI分組級別升高而呈顯著下降，且APE患者各組間的RVd、LVd、RVd/LVd比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，見表1。

表1 APE組與對照組右心功能參數比較±s)

表1 APE組與對照組右心功能參數比較±s)

注:與對照組比較，aP﹤0.05;與輕度組比較，bP﹤0.05;與中度組比較，cP﹤0.05

組 別 RVd(mm)LVd(mm)RVd/LVd對照組(n=25)29.8±3.54 48.4±1.10 0.74±0.12輕度組(n=30)36.5±5.30a 44.09±1.02a 0.95±0.19a中度組(n=9)46.38±3.46ab 39.43±0.74ab 1.21±0.22ab重度組(n=4)51.40±3.92abc 35.12±0.91abc 1.45±0.38abc F值48.929 312.691 26.017

二、APE組與對照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較

與對照組比較，隨著PAOI分組級別升高，腦鈉肽、cTnI明顯升高，而PaO2則隨著PAOI分組級別升高而顯著下降，且APE患者各組間的腦鈉肽、cTnI、PaO2值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P﹤0.05)，見表2。

表2 APE組與對照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較 ±s)

表2 APE組與對照組腦鈉肽、cTnI、PaO2比較 ±s)

注:與對照組比較，aP﹤0.05;與輕度組比較，bP﹤0.05;與中度組比較，cP﹤0.05

組 別 腦鈉肽(pg/ml)cTnI(ng/ml)PaO2(mm Hg)對照組(n=25)68.5±3.4 0.38±0.32 85.5±10.3輕度組(n=30)220.4±180.4a 1.06±0.24a 72.3±8.7a中度組(n=9)406.9±58.9ab 1.37±0.11ab 66.8±6.4ab重度組(n=4)634.3±24.8abc 1.84±0.39abc 54.3±5.7abc F值34.443 59.473 21.823

討 論

APE是臨床上常見的疾病，其發(fā)病突然，誤診率高。臨床癥狀差異大，可表現為暈厥、胸痛、呼吸困難，甚至猝死，但也有部分患者癥狀輕微。肺栓塞癥狀輕重主要取決于肺動脈內栓子的大小、數量、栓塞形成及溶解速度、基礎心肺疾病、個體差異等因素。有研究表明，肺栓塞引起肺血管床面積減少25%～30%，肺動脈平均壓(PAP)輕度升高;肺血管床面積減少40% ～50%，PAP可達40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，右心室壓升高，心臟功能減退;減少至50% ～70%，出現持續(xù)性肺動脈高壓;當肺血管床面積減少＞85%時，可出現猝死。因此，可通過CTPA計算APE患者PAOI，定量評價栓塞程度，PAOI數值越高，則APE患者肺動脈栓塞越嚴重，預后越差[5]。

CTPA作為一種非侵入性檢測方法，具有無創(chuàng)、成像速度較快，檢測結果可保存、不良反應相對少等優(yōu)點。有研究報告，CTPA對肺栓塞診斷的敏感度可達53% ～100%，特異度達80%以上[6]。很大程度上已經取代了有創(chuàng)性的肺動脈造影及放射性核素肺通氣/肺血流灌注掃描，成為臨床上認可的肺栓塞診斷手段[7]。CTPA不僅可直觀顯示栓塞程度、范圍、部位，而且通過計算機成像可顯現栓子的形態(tài)，提高對肺栓塞的診斷價值，精確臨床診斷，減少誤診、漏診。近些年，國內外專家深入研究發(fā)現CTPA可更為精確、客觀的評估APE患者的右心功能及嚴重程度，具有獨特的優(yōu)勢[8]?；谘鲃恿W是否穩(wěn)定來分級APE危險度，操作簡單，但存在著對于大部分血流動力學穩(wěn)定的次大面積栓塞不能進一步細化分層，且部分患者一過性的血流動力學不穩(wěn)定，難以分類、評價等缺陷。而PAOI可以對APE的栓塞程度量化，具有客觀性、可探討性及可比性。同時結合心血管結構的測量，進行右心功能評價，早期評估疾病的嚴重程度，指導臨床及時、合理地治療及評估預后有著重大作用。

APE栓子阻塞肺動脈主干及其分支達一定程度后，機械阻塞、神經、體液及低氧因素共同作用引起肺動脈收縮，導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高，右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，直接導致右心功能降低。有報告稱嚴重的APE患者，右心壓力可至50～60 mm Hg，右心室急劇擴張致室間隔左移，心肌耗氧量增加，右冠狀動脈灌注明顯下降，出現右心室心肌急性缺氧缺血損害可致右心功能失代償改變[9]。影像學上可表現為右心室結構、甚至位置改變，出現右心室容積增大，RVd/LVd＞0.9。且隨著梗塞的血管增多，肺動脈壓升高，RVd/LVd比值增大，出現右心功能進一步的退化、衰竭。流行病學調查發(fā)現，血流動力學穩(wěn)定的APE患者早期病死率低，當患者合并有右心室功能不全、休克時，其病死率可上升至50%以上[10]。因此，是否存在右心功能障礙是對 APE患者的嚴重程度及預后評估的一個重要因素。

聯(lián)合檢測心肌損傷及氧合指標，即同時檢驗cTnI、腦鈉肽、PaO2更能準確分層APE嚴重程度。肺栓塞后進行性的右心室功能衰竭和心肌受損，可致心肌損傷標志物升高。腦鈉肽是一種32個氨基酸的多肽，為心室肌特有，以脈沖形式分泌入血，當心室壁張力增大時，腦鈉肽生成、分泌增多，通過利尿、排鈉減低心臟負擔，通常用于判斷心力衰竭的嚴重程度及預后。肺栓塞后出現肺動脈壓力增高，右心室擴大，心室壁細胞合成分泌腦鈉肽升高。近年來研究發(fā)現，APE患者發(fā)生右心功能不全時，血漿中腦鈉肽水平升高，且增高程度與心功能衰竭相關。一項Meta分析顯示，腦鈉肽升高患者的休克、低氧血癥等不良臨床事件及死亡的發(fā)生率明顯升高[11]。腦鈉肽與APE患者的不良預后密切關聯(lián)，可作為評估肺栓塞嚴重程度的一項指標。

cTnI是一反映心肌細胞損傷指標，在臨床上具有較高的敏感度及特異度。APE后cTnI增高原因可能是肺栓塞后出現右心室的急劇擴張，繼發(fā)冠狀動脈壓迫、痙攣，心肌缺血壞死或部分患者合并心源性的休克，冠狀動脈低灌注相關，且升高程度與心肌損傷呈正相關。近年研究發(fā)現cTnI測定可定量評價右心室受損程度。合并右心功能不全、血肌鈣蛋白升高的APE患者，短期內死亡風險顯著升高[12]。其中對于血流動力學穩(wěn)定的APE患者，cTnI水平增高者死亡風險顯著增高(OR=5.90，95%CI 2.68 ～12.90)[13]。肌鈣蛋白被認為是 APE患者早期死亡的獨立預測指標，其水平影響肺栓塞患者的危險分層，與肺栓塞的嚴重程度相關。

動脈血氣分析PaO2是評價肺栓塞患者氧合的重要指標。部分肺栓塞患者以呼吸困難，難以糾正的低氧血癥為首發(fā)癥狀，對于栓塞引起的低氧血癥主要與以下機制相關:①肺栓塞引起肺血流減少，通氣血流比例失調，肺泡無效氣腔量增大，肺內血流重新分布;②栓塞引起的神經體液因素引起支氣管痙攣，肺通氣減少;③栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少，毛細血管通透性增高，間質和肺泡內液體增多，肺換氣功能下降;④肺動脈高壓傳遞至右房壓升高、部分患者出現卵圓孔開放，產生心內右向左分流。低氧的嚴重程度取決于肺動脈栓塞程度、速度以及基礎心肺功能等因素。也有研究表明低氧血癥與肺栓塞患者的全因死亡率相關，對評價肺栓塞嚴重程度具有獨立的預測價值[14]。

此外，本研究尚有不足之處，病例樣本量不足，重度組、中度組與輕度組例數懸殊，存在著部分大面積肺栓塞患者以猝死為臨床表現，或因病情危重、血流動力學不穩(wěn)定，無法完善相關檢查，未列入研究樣本等客觀因素，但肺栓塞患者3組間數據比較的統(tǒng)計分析結果與Collomb等[15]及國內劉芬[16]的研究相似。

本研究提示，APE患者隨著PAOI分組級別升高，RVd、RVd/LVd呈升高趨勢，且高危組較低危組明顯升高，同時LVd隨著PAOI分組級別升高下降，右心室容積增大，并有心肌損傷和氧合功能影響出現腦鈉肽、cTnI升高、PaO2下降。APE越嚴重，PAIO級別越高，右心功能降低越明顯。因此，CT栓塞指數聯(lián)合右心功能參數對于評價APE患者嚴重程度、指導危險分層及治療、改善預后具有臨床意義。

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