黃海明 蔡宏偉 羅建偉 王壽平

老年患者器官和生理功能退化，易合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，對麻醉和手術的耐受力明顯下降。腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯能完全麻醉單側下肢，術后鎮(zhèn)痛時間長，下肢運動功能恢復早，而且對呼吸、循環(huán)等生理功能的影響極小，因此適用于老年和危重患者[1-2]。羅哌卡因是臨床應用最廣泛的局部麻醉藥，具有作用時間長、心臟和神經(jīng)毒性低、感覺和運動阻滯分離的特點，其用于成年人神經(jīng)阻滯的濃度范圍為0.25%～0.75%，但何種用藥濃度和容量適合老年患者，目前尚無定論[3]。筆者比較了2種不同濃度和容量的羅哌卡因用于老年患者腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果和安全性，為老年患者下肢手術提供科學、合理、安全及有效的麻醉參考方案。

對象與方法

一、研究對象

選擇我院2013年8月至2014年10月?lián)衿谛袉蝹认轮中g的老年患者90例，采用數(shù)字表法將其隨機分為3組各30例:0.3%羅哌卡因(瑞典產(chǎn))60 ml組(A組)、0.4%羅哌卡因45 ml組(B組)和0.4%羅哌卡因60 ml組(C組)。A組男16例、女14例，年齡61～79歲、中位年齡68歲，身高152～178cm、中位身高166cm，體質量50～75 kg、中位體質量68 kg;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ級20例、Ⅲ級10例;手術原因包括股骨干骨折9例、小腿骨折18例、小腿截肢3例。B組男17例、女13例，年齡62～80歲、中位年齡69歲，身高155～177cm、中位身高164cm，體質量53～73 kg、中位體質量66 kg;ASAⅡ級22例、Ⅲ級8例;手術原因包括股骨干骨折7例、小腿骨折19例、小腿截肢4例。C組男14例、女16例，年齡60～77歲、中位年齡69歲，身高153～176cm、中位身高167cm，體質量51～76 kg、中位體質量69 kg;ASAⅡ級19例、Ⅲ級11例;手術原因包括股骨干骨折8例、小腿骨折18例、小腿截肢4例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。入選患者均無肝、腎功能不全，無器質性心、肺、腦疾病，無局部麻醉藥過敏，無凝血功能異常、穿刺部位感染、周圍神經(jīng)病變。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準實施，所有患者均簽署了知情同意書。

二、麻醉方法

采用Stimuplex HNS 12外周神經(jīng)叢刺激器(B/Braun公司，德國)和Stimuplex D 120 mm外周神經(jīng)叢刺激針(B/Braun公司，德國)進行單側腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。患者入室后開通外周靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)，并給予咪達唑侖0.03 mg/kg和芬太尼1 μg/kg鎮(zhèn)靜，取側臥位，患肢在上，屈髖屈膝60°～120°。穿刺點的選擇參照廖暉等[4]的文獻，即腰叢穿刺點為腰4棘突旁開正中矢狀線4～5cm，坐骨神經(jīng)穿刺點為髂后上嵴和股骨大轉子連線的垂直平分線與股骨大轉子和骶裂孔連線的交點。初始刺激電流設為1.0 mA，垂直皮膚進針，當出現(xiàn)股四頭肌顫搐和髕骨跳動(腰叢)或腓腸肌收縮和踝關節(jié)運動(坐骨神經(jīng))時，將電流強度減至0.3～0.5 mA而肌顫搐不消失，回抽無回血，即按前文所述分組的注藥量注入局部麻醉藥羅哌卡因，腰叢和坐骨神經(jīng)的注藥容量均按2∶1分配。

三、觀察指標

觀察指標和評分標準的設置參照廖暉、Yao等[4-5]的文獻。注藥完畢后觀察腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯的起效時間、持續(xù)時間、阻滯范圍、血流動力學變化及局部麻醉藥中毒等不良反應的發(fā)生情況。

感覺阻滯起效時間為注藥完畢到大腿前面(腰叢)或足背外側(坐骨神經(jīng))皮膚感覺缺失的時間，運動阻滯起效時間為注藥完畢到抬腿不能(腰叢)或踝關節(jié)運動不能(坐骨神經(jīng))的時間。

感覺阻滯持續(xù)時間為注藥完畢至患肢觸覺恢復的時間，運動阻滯持續(xù)時間為注藥完畢至患肢恢復自主隨意運動的時間。感覺阻滯評分標準:感覺正常，0分;溫覺消失，1分;痛覺消失，2分;觸覺消失，3分;≥2分為感覺阻滯良好。運動阻滯評分標準:肌力正常，0分;不能曲髖，1分;不能曲膝，2分;不能曲踝，3分;≥2分為運動阻滯良好。

阻滯范圍為注射局部麻醉藥30 min后下肢感覺消失的面積，根據(jù)支配下肢皮膚感覺的腰叢、骶叢各分支的阻滯情況計分，共包括16根神經(jīng)分支(圖1)，每個區(qū)域獨立計分。評分標準:感覺正常0分、痛覺消失1分、觸覺消失2分，滿分32分，≥20分為阻滯范圍滿意。

四、統(tǒng)計學處理

圖1 下肢皮膚感覺分區(qū)及其神經(jīng)支配圖

結 果

一、3組行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯后一般情況

A、B、C組的羅哌卡因用藥總量分別為180、180、240 mg，A、C組所有患者在腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯下順利完成手術，B組有3例患者需輔助靜脈麻醉、2例改為全身麻醉才能完成手術。在神經(jīng)阻滯麻醉下完成手術的85例患者血壓、心率平穩(wěn)，患者和術者對術中麻醉效果和術后鎮(zhèn)痛效果滿意。85例均未出現(xiàn)局部麻醉藥中毒反應。

二、3組行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯后不同時點的感覺、運動阻滯評分

3組30 min感覺阻滯良好的百分率分別為100%、90%、100%，總體比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=6.207，P ＞0.05);B 組 20、25 min感覺阻滯良好的百分率低于 C組(χ220min=7.925、P ＜0.0167;χ225min=6.667、P＜0.0167)。3組30 min運動阻滯良好的百分率分別為90%、80%、100%，總體比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.667，P＜0.05);A、C組30 min內(nèi)運動阻滯良好的最大百分率分別為90%、100%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.812，P＞0.0167)，B組運動阻滯良好的最大百分率80%低于C組的100%(χ2=6.667、P＜0.0167)，見表1(總體比較差異的檢驗水準α=0.05，兩兩比較的檢驗水準α'=α/3=0.0167)。

三、3組感覺、運動阻滯的起效時間、持續(xù)時間和阻滯范圍

C組感覺和運動阻滯的起效時間均明顯短于A、B組，感覺和運動阻滯的持續(xù)時間明顯長于A、B組(P＜0.05)。A組的感覺和運動阻滯的持續(xù)時間明顯短于B組(P＜0.05)，但起效時間與B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。A、C組的感覺阻滯范圍明顯大于B組，支配下肢的腰叢、骶叢分支大部分感覺阻滯評分≥2分，基本能達到整個下肢的完全鎮(zhèn)痛或麻醉，見表2。B組有5例患者鎮(zhèn)痛不全或肌松效果較差，主要是由于股外側皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、腓深神經(jīng)等阻滯不全引起，需輔助靜脈麻醉或全身麻醉才能完成手術。

表1 3組單側下肢手術老年患者行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯后不同時點感覺和運動阻滯良好(≥2分)百分率的比較 例(%)

表2 3組單側下肢手術老年患者神經(jīng)阻滯的起效時間、持續(xù)時間和阻滯范圍的比較±s)

表2 3組單側下肢手術老年患者神經(jīng)阻滯的起效時間、持續(xù)時間和阻滯范圍的比較±s)

注:與A組比較，aP＜0.001;與B組比較，bP＜0.001

組 別 感覺阻滯起效時間(min)感覺阻滯持續(xù)時間(min)運動阻滯起效時間(min)運動阻滯持續(xù)時間(min)阻滯范圍評分(分)A組(30例)10.9±1.2 426.2±8.2 27.0±2.2 278.2±8.7 22.7±1.0 B組(30例)12.4±1.4 479.9±7.5a 29.2±1.9 308.3±6.2a 18.2±1.2a C 組(30 例)7.2 ±1.0a，b 551.8 ±13.2a，b 19.7 ±1.8a，b 362.4 ±6.5a，b 24.5 ±0.9b F值 153.594 1201.979 193.554 1049.541 292.712 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

討 論

老年患者器官和生理功能退化，常合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病，對麻醉和手術的耐受力明顯下降。腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯能達到單側下肢的完全麻醉，能提供長時間的鎮(zhèn)痛，能早期鍛煉下肢運動功能，且對生理功能的影響極小，因此非常適合老年患者和危重患者的麻醉和鎮(zhèn)痛[1-2]。羅哌卡因屬于長效的酰胺類局部麻醉藥，具有作用時間長、心臟和神經(jīng)毒性低、感覺和運動阻滯分離的特點，適用于外周神經(jīng)阻滯[3]。隨著年齡增長，老年患者的周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性變，有髓鞘神經(jīng)纖維的直徑和數(shù)量減低，陽離子受體位點暴露更廣泛，再加上血漿蛋白降低和肝、腎功能的減退，老年患者對局部麻醉藥的敏感性增加，外周神經(jīng)阻滯所需劑量和濃度可能降低[6]。

羅哌卡因用于健康成人外周神經(jīng)阻滯的最大推薦劑量為200～300 mg，而用于老年患者的安全劑量、最佳濃度和容量尚不明確[7]。本研究觀察和比較了不同濃度、不同容量的羅哌卡因用于老年患者腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的麻醉效果和安全性。實驗結果顯示，0.4%的羅哌卡因60 ml(腰叢40 ml、坐骨神經(jīng)20 ml)基本可以達到老年患者單側下肢的完全麻醉，且起效時間短、持續(xù)時間長、阻滯范圍廣，但羅哌卡因總的劑量達到240 mg，已超過成人最大推薦劑量，有發(fā)生局部麻醉藥中毒的潛在風險。當容量保持不變，濃度降至0.3%時，下肢阻滯程度和阻滯范圍無明顯變化，所有患者在單純神經(jīng)阻滯下均能順利完成手術，雖然相較于0.4%羅哌卡因60 ml組的起效時間長、持續(xù)時間短，但羅哌卡因用藥總量大大減少，在保證麻醉效果的同時大大提高了麻醉安全性。而劑量同為180 mg的羅哌卡因用于老年腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，低濃度高容量(60 ml、0.3%)的麻醉效果優(yōu)于高濃度低容量(45 ml、0.4%)，0.4%羅哌卡因45 ml組中有5例患者需加用靜脈麻醉或改為全身麻醉才能完成手術，提示高容量有利于局部麻醉藥的擴散并能使局部麻醉藥與神經(jīng)充分結合，在老年患者神經(jīng)阻滯時應注意局部麻醉藥容量與濃度之間的搭配。

羅哌卡因吸收入血后大部分與α1-酸性糖蛋白結合失去活性，少數(shù)(約占6%)呈游離狀態(tài)的羅哌卡因具有心臟神經(jīng)毒性，中毒閾值的血藥總濃度和游離濃度分別為(4.3±0.6)mg/L、(0.56±0.14)mg/L[7-8]。de Leeuw 等[9]將 225 mg 羅哌卡因(50 ml，含腎上腺素5 mg/L)用于單側腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，其血藥濃度峰值為(0.74～1.19)mg/L。Vanterpool等(2006年)和Cuvillon等(2009年)分別在300 mg羅哌卡因溶液中加入不同濃度的腎上腺素(2.5 mg/L或5 mg/L)，用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯后血藥濃度峰值分別為(1.56±0.35)mg/L和(1.84±0.59)mg/L。以上劑量用于健康成人外周神經(jīng)阻滯時均未出現(xiàn)中毒反應，其血藥濃度的差異可能與注射部位、藥液的劑量和容量、是否加用腎上腺素以及患者的生理狀態(tài)有關。我們在實驗中給老年患者單次注射了180 mg或240 mg的羅哌卡因，所有患者均未出現(xiàn)中毒反應，提示以上劑量對老年患者而言可能屬安全劑量。除了起效時間較長、維持時間較短外，低濃度高容量組(A組)的阻滯程度和阻滯范圍與高濃度高容量組(C組)比較無明顯差別。

本研究結果提示，低濃度高容量的羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，能為老年患者下肢手術提供滿意的麻醉效果，同時可減少局部麻醉藥用量并提高麻醉安全性。由于老年患者器官和生理功能退化，對局部麻醉藥的敏感性增加、耐受能力下降，因此我們應選擇合適的用藥濃度和容量，以充分發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯在老年患者中的獨特優(yōu)勢。

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