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從網(wǎng)絡平臺到手機終端，從應用程序到監(jiān)控軟件，從醫(yī)療設備接入到可穿戴式健康設備，從信息互通到大數(shù)據(jù)應用，信息化已貫穿生命全程。

醫(yī)療中的信息化已突破單純的醫(yī)療記錄功能，實現(xiàn)同步質(zhì)控，但又面臨著自身設計和實際應用中的各種不足，與之匹配的手持終端的硬件支持也存在缺陷，在醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷貫通的大環(huán)境下數(shù)據(jù)安全隱患更多。醫(yī)療信息化將在解決問題過程中為醫(yī)療質(zhì)控的提升發(fā)揮重要作用。如何利用這些手段來提升醫(yī)療質(zhì)控值得我們探討。

1 電子病歷是醫(yī)療質(zhì)控的有效手段

隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)控已從單純的文本信息抽取(如醫(yī)療臺賬的檢查)向抽查各項電子化的診療、檢查記錄方向轉(zhuǎn)變。目前，醫(yī)療質(zhì)控中檢查相關信息，可根據(jù)需要調(diào)取患者或者相關結點的電子檔案，查看其質(zhì)控要求是否得以落實。

電子病歷作為患者診療全程記錄的手段，已普遍被人們所認識。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員已逐漸接受電子病歷的應用，電子病歷本身的作用也從單純記錄患者診療過程內(nèi)容向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療質(zhì)控跟蹤轉(zhuǎn)變。電子病歷從國內(nèi)開始推廣應用，到目前的等級評審，一直體現(xiàn)著“應用高于管理”的要求。

然而，電子病歷評審不僅體現(xiàn)了應用需求，更體現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)本身質(zhì)量的要求和應用過程中的知識庫支持的要求。但國內(nèi)醫(yī)院采用電子病歷后，發(fā)現(xiàn)電子病歷只能基本滿足或者不能滿足應用，真正能夠利用數(shù)據(jù)來分析和挖掘或利用系統(tǒng)本身來控制醫(yī)療行為的醫(yī)院屈指可數(shù)。雖然各醫(yī)院也相繼采用臨床路徑、醫(yī)院感染管理、抗生素應用管理等醫(yī)療質(zhì)控管理系統(tǒng)，但系統(tǒng)的設計與指南或規(guī)范還有一定距離，在數(shù)據(jù)廣泛利用上與美國等發(fā)達國家的差距更大。盡管系統(tǒng)也能夠體現(xiàn)出一部分的質(zhì)控管理需求，但現(xiàn)階段管理者對信息化管理的整體設計和利用存在局限性，對管理規(guī)則的認識也存在差異。這種局限性和差異性造成信息化系統(tǒng)的整體設計差異較大，在評判、管理以及數(shù)據(jù)的貫通等環(huán)節(jié)中遇到了技術上的困難。加上電子病歷評審的標準中還有許多不明確的部分，甚至有一些盲區(qū)，導致系統(tǒng)開發(fā)應用隨意性較大，存在后續(xù)發(fā)生問題的可能性。上述原因?qū)е码娮硬v系統(tǒng)的設計和應用存在不足。

電子病歷開發(fā)雖然有HL7的標準要求，但國內(nèi)開發(fā)商能夠嚴格按照此要求進行開發(fā)的并不多，導致數(shù)據(jù)的歷史積累并沒有實際意義，一些非結構化的數(shù)據(jù)對醫(yī)療科研和管理的后期都存在著隱性風險。貫穿在電子病歷中的LIS、PACS、手麻記錄和ICU監(jiān)控記錄等，對患者的診療信息更加細致全面地進行了串聯(lián)，而部分醫(yī)療單位對于患者全診療過程的閉環(huán)記錄不夠完整。這是由于醫(yī)療機構對現(xiàn)有開發(fā)廠商的技術能力或?qū)ι暇€后的系統(tǒng)能否承載起醫(yī)療記錄的意義存有遲疑。

同時，隨著電子病歷的不斷發(fā)展，其功能是否應該從健康管理領域拓展到生命管理領域，也成為一個新話題。國家衛(wèi)計委的誕生，把健康與生命如何結合提上了議事日程，讓我們由此對生命全程管理的前景產(chǎn)生了憧憬。在發(fā)達國家，從生命開始的那一刻就產(chǎn)生了醫(yī)療檔案并加以管理，為之生命管理檔案或稱為生命全程管理，對人的生命進行全程健康的管理，體現(xiàn)了人性的需求。

目前我國在這方面還是散亂的，計劃生育的系統(tǒng)與健康管理的系統(tǒng)各自獨立，沒有完整的系統(tǒng)聯(lián)系和相互貫通。如果要引入生命管理檔案，先要在衛(wèi)計委下設立相關的牽頭部門，負責統(tǒng)籌管理全國的生命管理檔案工作的方案制定和推進。電子病歷作為有效的醫(yī)療質(zhì)控手段，可以成為貫穿生命全程健康管理的檔案使用。

2 手持移動終端是貫穿護理質(zhì)量安全的模式

護理操作中，往往在醫(yī)囑核對環(huán)節(jié)發(fā)生差錯事故。采用病人身份識別是一種簡單有效的護理質(zhì)控管理的方法，臨床上應用最多的是用PDA進行病人識別，而這項應用劣勢與優(yōu)勢并存。

美國、日本、中國生產(chǎn)的PDA都存在一些問題，比如對網(wǎng)絡信號要求上的缺陷。普通的筆記本電腦、平板電腦都能夠搜索到足夠網(wǎng)絡信號的區(qū)域，但在使用PDA過程中卻常常會出現(xiàn)丟包或信號漂移的問題，PDA網(wǎng)卡存在的先天缺陷使很多產(chǎn)品都無法滿足臨床護理的要求。電板的持續(xù)能力由電池充電次數(shù)決定，如果反復充電，電板的續(xù)航能力會下降，導致PDA使用時間非常短，而臨床護理中的病人識別和醫(yī)囑核對都要求PDA具有持續(xù)性。PDA為小眾產(chǎn)品，選擇性較少，價格也相對高，生產(chǎn)廠家不愿過多投入產(chǎn)品優(yōu)化的研發(fā)，影響產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定，應用上也不理想。

隨著移動信息技術和相應的硬件技術的突飛猛進，市面上已經(jīng)有一些穩(wěn)定的產(chǎn)品可以用來替代PDA。如在場地許可的情況下可在護理推車上放置掃描槍，抑或是一些具有信息傳輸功能的智能穿戴設備。隨著醫(yī)療信息化的不斷拓展，對終端續(xù)航能力、信息儲存和傳輸能力等方面的要求不斷提高，采用性能更好更全面的手持終端是未來發(fā)展趨勢。

3 大數(shù)據(jù)采集與分析是貫穿管理層面的利劍[1]

現(xiàn)在幾乎所有數(shù)據(jù)的產(chǎn)生形式都是數(shù)字化的，收集、管理和分析數(shù)據(jù)已成為網(wǎng)絡信息技術研究的重中之重。目前醫(yī)療數(shù)據(jù)正在呈指數(shù)級增長[2]。在醫(yī)療過程中，除了患者病程記錄外，各類檢查數(shù)據(jù)是以圖像、數(shù)據(jù)形式普遍存在，有些醫(yī)院一年產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量少則幾百個GB，多則上百個TB。如何消除信息孤島，釋放大數(shù)據(jù)能量[1]，利用巨大的數(shù)據(jù)資源成為一個重要的話題。

美國在信息技術上的投入使其在信息利用上卓有成效。同樣，我們也應利用數(shù)據(jù)的挖掘與分析來加強質(zhì)控的管理，提高醫(yī)療科研水平。良好數(shù)據(jù)的產(chǎn)生最終是源于系統(tǒng)設計的合理性和收集數(shù)據(jù)的規(guī)范性，實現(xiàn)這種合理性和規(guī)范性一直是一個難題。

在臨床實踐中，醫(yī)療人員對信息化的發(fā)展和認識需要一個過程，為此所花費的不僅僅是財力，還有對優(yōu)秀人才的合理使用和對數(shù)據(jù)采集規(guī)范化的強制性。數(shù)據(jù)的有效利用依賴于我們準確的采集與分析，這是一把雙刃劍：用得好，對決策有著積極的意義；不會用或者不能用，則會對醫(yī)療管理的合理性帶來毀滅性的破壞。

4 數(shù)據(jù)安全中醫(yī)療質(zhì)控的重要保障

隨著手機終端的普遍推行，APP、微信、網(wǎng)站等開始在醫(yī)療領域風行，廠商們也開始競爭，免費提供軟件開發(fā)。但他們只是為了盈利，而盈利點就是使用這些軟件所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，即通過這些數(shù)據(jù)了解用戶的需求，為更多的廠商所用。數(shù)據(jù)安全問題便凸顯出來，營運商搜集的數(shù)據(jù)信息會不會產(chǎn)生法律問題是我們擔心的問題之一。

移動終端的介入使原本醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)物理隔絕的格局被打破，所謂的“開窗破墻”效應已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)。為了在現(xiàn)有的醫(yī)療信息化大趨勢下取得生存和發(fā)展的空間，醫(yī)療機構正在積極參與醫(yī)療信息網(wǎng)絡化的過程。

但由于這種格局的破壞，數(shù)據(jù)自身安全受到外來侵略的風險大大增加，技術人員可以輕松拿到醫(yī)療單位的各種數(shù)據(jù)。醫(yī)療單位本身對互聯(lián)網(wǎng)的需求日益增加，要求打通內(nèi)外網(wǎng)的呼聲日益增長，醫(yī)院管理者更多地考慮員工和應用的方便性，不會過多考慮數(shù)據(jù)的安全風險。此外，還有醫(yī)療單位數(shù)據(jù)多頭上報的問題，導致數(shù)據(jù)泄漏是數(shù)據(jù)安全中最為突出的問題。

由此所產(chǎn)生的一系列問題對醫(yī)療質(zhì)控造成隱患，急需解決。首先，法律應當為患者使用手機終端尋求醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的醫(yī)療信息的保密性保駕護航，使應用商規(guī)范化地使用，正確獲得患者信息并保證個人隱私不被泄露[3]。對于涉及醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的醫(yī)務人員及醫(yī)療機構的其他人員，應當強化相關的法律觀念教育，從觀念上阻斷違法等問題產(chǎn)生。其次，改用專網(wǎng)專線進行醫(yī)療信息局域網(wǎng)絡之間的連接，構建類似公安信息專網(wǎng)保護信息專用性的數(shù)據(jù)網(wǎng)絡架構，可以防范數(shù)據(jù)在開放網(wǎng)絡中傳輸運行所產(chǎn)生的泄露等隱患。最后，醫(yī)院信息安全應該和其他項目一樣納入醫(yī)院管理的考核，對于考評不符合相關標準的責令整改[4]。

5 結語

醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)控的最有力助手。通過信息整合和標準數(shù)據(jù)集的建立，數(shù)據(jù)能夠讓醫(yī)院管理部門從一系列真實有效的醫(yī)療行為數(shù)據(jù)中看到醫(yī)療單位在醫(yī)療管理各個環(huán)節(jié)中的利弊，并從中找出改進的辦法。