于子淇

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

青島大病醫(yī)療救助制度探索

于子淇

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

青島市整合城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助制度，將24種藥品2種耗材納入特藥特材救助范圍，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療費(fèi)用給予大額救助，通過(guò)引入共付和談判機(jī)制，大幅降低大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助多層次保障體系。

大病醫(yī)療救助；特藥救助；特材救助；大額救助

1 大病醫(yī)療救助建立背景

青島市自2000年建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，通過(guò)提升住院報(bào)銷(xiāo)比例、實(shí)施門(mén)診大病政策、建立城鎮(zhèn)職工和居民大額醫(yī)療補(bǔ)助金制度，大大提高了基本醫(yī)療保障水平，有效化解了參保患者的大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。但是，基本醫(yī)保僅對(duì)“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，而對(duì)部分重特大疾病患者有著很好療效的一些藥品耗材，卻因價(jià)格高昂不能納入報(bào)銷(xiāo)范圍，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

2012年7月建立實(shí)施了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度，將醫(yī)保目錄外治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等重特大疾病的9種藥品耗材納入保障范圍，有效緩解了城鎮(zhèn)大病患者因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。2015年1月青島市實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三險(xiǎn)合一”，并建立了整合城鄉(xiāng)的大病醫(yī)療救助制度。新政策將覆蓋面擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)參保人，達(dá)822萬(wàn)人，原新農(nóng)合參保人享受到以前沒(méi)有的特藥特材救助；特藥特材增加到26種，增設(shè)了不少群眾訴求強(qiáng)烈、重疾治療必需的特效藥品耗材；“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系，職工醫(yī)保年度最高支付額度達(dá)到90萬(wàn)元以上，居民醫(yī)保年度最高支付額度達(dá)到88萬(wàn)元以上，比原新農(nóng)合提高了40萬(wàn)元至60萬(wàn)元。

2 政策內(nèi)容及做法

大病醫(yī)療救助制度主要包括兩個(gè)方面內(nèi)容：一是特藥特材救助。是指醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料，特藥特材救助不設(shè)起付線和最高支付限額，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。二是范圍外大額救助。一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)5萬(wàn)元以上部分，按照規(guī)定報(bào)銷(xiāo)60%，其中，撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)救助起付線，一個(gè)年度最高支付10萬(wàn)元。另外，符合條件的低收入家庭參保人在享受以上救助待遇的基礎(chǔ)上，還可享受由民政部門(mén)提供的特殊醫(yī)療補(bǔ)助。

2.1 加大財(cái)政資金投入

自2012年起，青島市財(cái)政每年出資3億元用于大病保障，參保個(gè)人不繳費(fèi)。其中2.7億元由醫(yī)保部門(mén)管理，用于特藥特材救助與醫(yī)保范圍外大額醫(yī)療救助；0.3億元由民政部門(mén)負(fù)責(zé)，用于對(duì)中低收入家庭患者實(shí)施特殊救助。救助資金實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。財(cái)政投入保障了資金來(lái)源的穩(wěn)定性，也為醫(yī)保談判提供了可靠籌碼，成為吸引制藥企業(yè)參與談判、投標(biāo)競(jìng)標(biāo)最為看重的資金基礎(chǔ)。

2.2 建立多方共付機(jī)制

由政府主導(dǎo)搭建醫(yī)療資源整合平臺(tái)，鼓勵(lì)引導(dǎo)制藥企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)參與，調(diào)動(dòng)醫(yī)院為患者診斷治療積極性，形成多主體共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的運(yùn)行機(jī)制。具體做法為：經(jīng)談判先由廠家讓利，降低醫(yī)藥費(fèi)總額。救助中政府資金“保大頭”，個(gè)人“拿小頭”，其余部分通過(guò)藥企向慈善機(jī)構(gòu)無(wú)償贈(zèng)藥、社會(huì)捐助募集善款等進(jìn)行救助，患者可實(shí)現(xiàn)低價(jià)甚至免費(fèi)用藥。

2.3 建立談判協(xié)商機(jī)制

醫(yī)保部門(mén)牽頭，按照市場(chǎng)規(guī)則與制藥企業(yè)進(jìn)行談判定價(jià)。醫(yī)保部門(mén)將藥品耗材納入醫(yī)保管理，對(duì)經(jīng)核定的患者使用藥品耗材時(shí)給予一定比例的救助。供應(yīng)商除大幅降低供貨價(jià)外，還進(jìn)一步加大慈善贈(zèng)藥力度，并為患者提供疾病篩查、專(zhuān)家會(huì)診、保健教育等“打包式”降費(fèi)增值服務(wù)。

2.4 建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

建立臨床醫(yī)療評(píng)估、病患資質(zhì)認(rèn)定、信息統(tǒng)計(jì)管理等全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，包括責(zé)任醫(yī)師評(píng)估、準(zhǔn)入條件界定、定期復(fù)核病情等管理機(jī)制，確保大病救助資金安全。嚴(yán)格依法開(kāi)展專(zhuān)家論證、公開(kāi)招標(biāo)、談判定價(jià)、藥品采購(gòu)等系列程序。同時(shí)，還建立了以特供藥店為載體的新型藥品物流模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥分開(kāi)，不僅降低了高值藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格，還強(qiáng)化了特藥特材流通的風(fēng)險(xiǎn)管理。

3 實(shí)施成效

青島市大病醫(yī)療救助制度，使醫(yī)保保障范圍從目錄內(nèi)延伸到目錄外，將醫(yī)保目錄外治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等重特大疾病的藥品耗材納入保障范圍。截至6月31日，大病醫(yī)療救助資金共支出1.13億元，其中特藥特材救助6760人次，支出6264.85萬(wàn)元，大額救助40357人次，支出5002.75萬(wàn)元。

3.1 減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)

大病醫(yī)療救助政策主要保障參保人醫(yī)保范圍外的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等范圍內(nèi)保障的補(bǔ)充。通過(guò)將治療肺癌、乳腺癌、白血病、帕金森等高發(fā)性重大疾病的特藥特材納入救助范圍，大大緩解了大病患者“不能承受之重”。以治療帕金森病的腦深部電刺激療法刺激器為例，該療法是目前帕金森病外科治療首選方法，經(jīng)過(guò)治療，患者的活動(dòng)能力可平均提高50%-60%，可有效改善患者生存生活質(zhì)量。治療所需醫(yī)用材料價(jià)格近30萬(wàn)，自2012年將這一療法納入大病保障后，患者個(gè)人自負(fù)不到4萬(wàn)即可安裝治療。目前，本市已有60多位符合條件的帕金森病患者成功手術(shù)并恢復(fù)健康，減少患者支出近800萬(wàn)元。

3.2 提高救助資金使用效益

為確保救助資金用在需求最迫切、最適合的患者身上，在特藥特材遴選方面，嚴(yán)守臨床、經(jīng)濟(jì)和管理三大原則，要求入選的項(xiàng)目必須臨床療效確切、具有難以替代性，而且符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。在患者準(zhǔn)入管理方面，通過(guò)篩選最優(yōu)人群、最佳適應(yīng)癥以及進(jìn)行基因檢測(cè)，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。青島市社保局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，赫塞汀、凱美納等腫瘤靶向藥物用于救助患者的臨床有效率達(dá)到了80%，而一般來(lái)說(shuō)靶向藥物的有效率只有30%（依據(jù)赫塞汀、凱美納等靶向藥物的臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)），這從側(cè)面說(shuō)明了本市的特藥特材管理達(dá)到了精細(xì)化、系統(tǒng)化。

[1]青島市人民政府.青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（青島市人民政府令第235號(hào)）[Z].2014.

[2]青島市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于實(shí)施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)（青人社發(fā)[2014]24號(hào)）[Z].2014.

[3]張冉燃.青島另起爐灶攻大病[J].瞭望新聞周刊,2015,1616：7-8.

Practice of Serious Illness Medical Assistance in Qingdao

Yu Ziqi (Social Insurance Bureau of Qingdao, Qingdao, 266071)

In Qingdao, urban and rural medical assistance system for serious illness has been integrated into a complete system, and there are 24 kinds of medicines and 2 kinds of medical equipments being included in the range of special assistant medicines and equipments. At the same time, a large amount of funds has assisted medical expenses beyond basic medical insurance. Through introducing sharing payment mechanism and negotiation mechanism, the medical burdens of patients with serious diseases are reduced greatly. Finally, a multi-level insurance system which have basic medical insurance, critical illness medical insurance and serious illness medical assistance, are established.

serious illness medical assistance, special medicines assistance, special medical equipment assistance, large cost assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-39-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.10

2015-7-9

于子淇，青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局綜合處主任科員，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。