蒙 海

（廣西壯族自治區(qū)百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

總額控制下復合付費方式的實踐探索

蒙 海

（廣西壯族自治區(qū)百色市社會保險事業(yè)局 百色 533000）

廣西百色市在總額控制下實行“按服務單元付費+大額醫(yī)療費用補償+彈性結(jié)算+超額分擔+結(jié)余補貼”的復合付費方式，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長，促進了醫(yī)?；鹗罩胶?。

總額控制；按服務單元付費；補償機制

百色市從2013年開始實行“總額控制下按服務單元付費為主的復合付費方式”，既遵循醫(yī)療保險“以收定支、收支平衡”的基金籌集原則，又引入與醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制和風險分擔機制。通過兩年多的運行，全市200多家定點醫(yī)療機構已全部實行這種付費方式，有效地控制了醫(yī)療費用，實現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩胶?。

1 主要做法

1.1 根據(jù)基金收支預算，擬定總控指標

由于參保人數(shù)變動大，基金征繳收入存在不確定性，支出預算尚未規(guī)范，總量控制只在年底與醫(yī)療機構協(xié)商分擔費用時才發(fā)揮作用，是一種事后的約束機制。從2013年起以基金收支預算為依據(jù)，結(jié)合前三年的實際支出情況，測算出所有定點醫(yī)療機構的總額控制指標和按服務單元結(jié)算的定額指標，納入年度服務協(xié)議管理內(nèi)容，并制定控制和監(jiān)管措施，保證基金收支平衡。

1.2 實行按服務單元付費為主的復合付費方式

根據(jù)前三年參?；颊叩拇尉≡嘿M用，結(jié)合該定點醫(yī)療機構的次均住院費用情況和基金承受能力，確定次均住院費用數(shù)額，扣除起付標準和個人自付費用，作為按服務單元付費的定額結(jié)算標準。定額結(jié)算標準是統(tǒng)籌基金支付的基數(shù)，其計算公式為：統(tǒng)籌基金支付額＝定額結(jié)算標準×出院人數(shù)。每月根據(jù)定點醫(yī)療機構的實際出院人數(shù)撥付90%的費用，余下的10%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終考核合格后再予撥付。同時實行動態(tài)監(jiān)管，對連續(xù)3個月超總額控制指標細化數(shù)據(jù)的定點醫(yī)療機構，進行重點抽查和監(jiān)控。

1.3 實行大額醫(yī)療費用病例補償，防止醫(yī)療機構推諉重病患者

結(jié)算辦法設計初期，以1萬元作為大額醫(yī)療費用病例的界定標準，以防止醫(yī)療機構因?qū)嵭邪捶諉卧顿M出現(xiàn)推諉重病患者的現(xiàn)象，也是對醫(yī)療機構承擔大額醫(yī)療費用的一種補償。同時，為防止過度醫(yī)療而人為造成醫(yī)療費用“超萬元”，結(jié)算辦法規(guī)定，萬元以上病例的補償按照年末統(tǒng)籌基金“有結(jié)余則補，無結(jié)余不補，少結(jié)余少補，多結(jié)余多補”的原則，來規(guī)范醫(yī)療行為。而對一次住院醫(yī)療費用就超過最高支付限額的重特大疾病，可納入重大疾病按病種方式付費，規(guī)避了醫(yī)療機構推諉重病患者的行為。如針對一次醫(yī)療費用超過當年統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬元）的病例，經(jīng)審核，按實際合理支出費用給付。精神疾病則根據(jù)前三年數(shù)據(jù)測算出日均住院費用，扣除個人應支付的部分，以實際由統(tǒng)籌基金支付的日均住院費用作為按床日付費的結(jié)算標準。

1.4 年末彈性結(jié)算，合理補償

年終彈性結(jié)算在次年第一季度進行，并綜合四方面：統(tǒng)籌基金整體收支情況及歷年結(jié)余；醫(yī)院付費總額指標執(zhí)行情況；住院費用增長情況；核心指標。彈性結(jié)算的補償比例在基金監(jiān)督部門的監(jiān)督下，與醫(yī)療機構充分溝通和協(xié)商，并擬定補償和分擔方案，經(jīng)人社、財政部門確認后，進行年終基金清算。

1.5 確定考核指標，綜合評價醫(yī)療服務質(zhì)量

根據(jù)定點醫(yī)療機構考評辦法，將住院率、次均住院費用、住院個人自付率、住院自費率、高額住院費用率、住院床日費用、手術率、重復住院率、轉(zhuǎn)院率和群眾滿意度等10項指標作為年度考核指標。如住院率以每百門診人次住院的人數(shù)進行統(tǒng)計，以防止醫(yī)療機構分解住院或降低入院標準而套取統(tǒng)籌基金。原則上三級綜合醫(yī)院住院率控制在10%以內(nèi)，二級綜合醫(yī)院住院率控制在8%以內(nèi)?？己酥笜藦娀瘜︶t(yī)院的監(jiān)管和考核，醫(yī)院既要因病施治，合理檢查及用藥。

2 效果分析

2.1 控制醫(yī)療費用過快增長，確保統(tǒng)籌基金收支平衡

據(jù)統(tǒng)計，2012年統(tǒng)籌基金支出比2011年增長36.4%，而2013年實施付費總額控制后，統(tǒng)籌基金支出比上年僅增長13.1%，2014年增長9%，增長幅度趨于合理。從基金當年收支情況看，2012年統(tǒng)籌基金超支8478萬元，2013年超支1281萬元，2014年統(tǒng)籌基金結(jié)余878萬元，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到有效控制。截至2014年底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金累計結(jié)余6.3億元，統(tǒng)籌基金可支撐能力為7.1個月。

2.2 按服務單元付費操作簡便，經(jīng)辦機構和醫(yī)院均易于接受

從付費方式上看，按服務單元付費直觀、簡單。特別是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的貧困地區(qū)，經(jīng)辦機構專業(yè)人員少、缺乏精算人員和完整的數(shù)據(jù)，沒有詳細數(shù)據(jù)積累，唯有利用已掌握的基本數(shù)據(jù)，確定定額結(jié)算標準。為防止醫(yī)療機構推諉危重病患者或分解住院人次，應輔以大額醫(yī)療費用補償?shù)妊a償機制，并制定住院率等指標進行考核和約束。由于按服務單元付費標準已經(jīng)事先確定，且受總額控制指標限制，醫(yī)院的主要目標是在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，采取適宜技術和質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務價格，為參保人員提供醫(yī)療服務，降低費用，從而達到減少開支，增加經(jīng)濟效益的目的。

2.3 引入?yún)f(xié)商談判機制，合作更加公開、透明

在編制基金支出預算時，遵循公正、公平、公開原則，公開總額控制的程序和辦法，建立利益相關方的協(xié)調(diào)談判機制。分解總額控制指標時，將年度基金收入規(guī)模、預算數(shù)據(jù)和總控方案反復與醫(yī)療機構交流座談，讓醫(yī)院早了解、早控制，促進定點醫(yī)療機構之間公平競爭。在協(xié)商和談判過程中須有基金監(jiān)督人員全程參與，實現(xiàn)公開透明，用數(shù)據(jù)說話，以理服人，使醫(yī)療機構主動配合，做好控費工作。

2.4 健全考核監(jiān)督機制，實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏

醫(yī)療保險付費制度改革涉及醫(yī)、患、保三方的實際利益，必須克服單一支付方式的缺陷，采取復合型的付費辦法，并結(jié)合多項考核指標，健全監(jiān)督管理機制。一是結(jié)合定點醫(yī)療機構分級管理考評工作，建立考核指標體系，強化服務意識和費用意識。二是細化考核評分辦法，與費用結(jié)算掛鉤，確定不同的醫(yī)療費用結(jié)算和清算比例，使考評更科學合理，通過強化定點醫(yī)療機構“服務出效益”的意識，促使醫(yī)療機構認真履行服務協(xié)議。三是建立投訴監(jiān)督制度，強化監(jiān)管力度，按協(xié)議約定對違規(guī)行為適當扣減質(zhì)量保證金。以規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為，加強自我約束，自我管理，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

[1]孫樹仁.淄博市醫(yī)療保險分擔機制應用實踐[J].中國醫(yī)療保險,2014,68（5）：50-52.

[2]呂興元,劉運良.略論總額控制下付費制度的基金預算[J].中國醫(yī)療保險,2013,58(7):44-45.

[3]孫樹仁,孟慶木,喬見.實施總額控制付費改革的實證分析[J].中國醫(yī)療保險,2013,58(7）:49-51.

（本欄目責任編輯：皮 實）

Practical Exploration of Compound Payment under the Total Budget Control

Meng Hai (Social Insurance Bureau of Baise, Guangxi, 533000)

Through more than two years of practice, compound payment methods of "paid by service units, large medical expenses compensation, elastic settlement, share excessive balance” have been implemented in Baise, Guangxi.As a result, it has effectively control the unreasonable growth of medical expense, and ensured the medical insurance fund balance.

the total amount control, paid by service unit, compensation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.14

2015-2-16

蒙海，廣西壯族自治區(qū)百色市社會保險事業(yè)局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險管理。