盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 衢州 324300）

相對(duì)病種雙向支付辦法的實(shí)踐探索
——以浙江省開化縣為例

盧 成 余慶豐

（浙江省衢州市開化縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 衢州 324300）

開化縣在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院結(jié)算中實(shí)行“相對(duì)病種雙向支付”管理辦法。所謂相對(duì)病種，是指根據(jù)發(fā)病原因明確、診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)明確等因素確定的病種；確定病種后，通過(guò)編制臨床路徑，測(cè)算出每個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用最高定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保基金和患者分別按定額標(biāo)準(zhǔn)的75%、25%支付給醫(yī)院，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際費(fèi)用同比例支付，該辦法不僅調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和患者自控費(fèi)用的積極性，也使醫(yī)療質(zhì)量得到了保障。

相對(duì)病種；定額標(biāo)準(zhǔn)；雙向支付；效果

1 實(shí)施背景

浙江省開化縣是原新農(nóng)合第一批全國(guó)試點(diǎn)縣之一。自2003年7月以來(lái)，通過(guò)不斷加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立和完善醫(yī)療費(fèi)用控制措施，于2007年建立起規(guī)范化的總額預(yù)付機(jī)制，按照“縣內(nèi)控總額，縣外控流向”的策略，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用維持在全省較低水平。

由于目前的付費(fèi)方式仍以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，仍存在一些問題：一是難以有效地約束醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，普遍存在重復(fù)檢查、大處方、過(guò)度使用高精尖醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備行為；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏成本控制意識(shí)，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。經(jīng)反復(fù)研究論證，從2011年7月開始推行相對(duì)病種雙向支付住院結(jié)算辦法，控制醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量效果明顯。

2 主要內(nèi)容

相對(duì)病種雙向支付，是指城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因患該支付辦法界定的某種疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，將按疾病診斷（病種）確定的最高支付限額，分為基金補(bǔ)償部分和個(gè)人付費(fèi)部分雙向支付的一種費(fèi)用綜合管理方式。具體說(shuō)，就是通過(guò)基線調(diào)查分析“結(jié)算病種”費(fèi)用構(gòu)成比，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判，最終確定“結(jié)算病種”醫(yī)療費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)，并將其分為基金補(bǔ)償部分和個(gè)人付費(fèi)部分。

2.1 基金補(bǔ)償部分

不設(shè)起付線，無(wú)論實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是多少，均按定額標(biāo)準(zhǔn)的75%（目前開化縣住院補(bǔ)償比例）直接支付給定點(diǎn)單位?；鹧a(bǔ)償部分參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度累計(jì)，年度累計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)當(dāng)年補(bǔ)償最高限額。這就意味著在定額標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例確定的前提下，醫(yī)院費(fèi)用越高，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益越小，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本具有激勵(lì)作用。

2.2 個(gè)人付費(fèi)部分

當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用大于或等于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，個(gè)人按定額標(biāo)準(zhǔn)的25%支付給定點(diǎn)單位；當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用小于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，個(gè)人按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的25%支付給定點(diǎn)單位。這對(duì)參?；颊吖?jié)省醫(yī)療費(fèi)用具有激勵(lì)作用。

3 主要做法

3.1 科學(xué)選擇結(jié)算病種

根據(jù)有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者負(fù)擔(dān)的原則，確定選擇相對(duì)病種的具體標(biāo)準(zhǔn)為：一是常見病、多發(fā)??；二是發(fā)病原因明確；三是發(fā)病機(jī)制清楚；四是無(wú)其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾?。晃迨怯斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；六是療效確切，愈后良好；七是質(zhì)量易于控制；八是成本易于核算。基于以上標(biāo)準(zhǔn)，目前共選擇闌尾炎（合并腹膜炎除外）等近80個(gè)病種為結(jié)算病種。

3.2 合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)

一是編制臨床路徑。根據(jù)當(dāng)前比較成熟的診療技術(shù)規(guī)范和指南、國(guó)家和省衛(wèi)生主管部門已出臺(tái)的規(guī)范性文件等，科學(xué)編制該病種最基本的規(guī)范化診療方案、診療環(huán)節(jié)及臨床護(hù)理路徑。二是測(cè)算初步定額標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)制定的臨床路徑，按現(xiàn)行醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出相應(yīng)費(fèi)用，作為該病種的初步標(biāo)準(zhǔn)。三是計(jì)算出所選病種近一年來(lái)的實(shí)際平均醫(yī)療費(fèi)用水平，為合理確定定額標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。四是根據(jù)測(cè)算出的初步定額標(biāo)準(zhǔn)和近一年來(lái)的實(shí)際平均費(fèi)用水平，確定該病種的定額標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 建立監(jiān)管追蹤制度

為使相對(duì)病種雙向支付結(jié)算辦法的各項(xiàng)措施落實(shí)到位，取得實(shí)效，縣社保局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都建立并落實(shí)了相關(guān)制度。一是統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)制度。及時(shí)收集、統(tǒng)計(jì)入院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用和“藥占比”、醫(yī)用耗材費(fèi)用和支出比例、治愈好轉(zhuǎn)率、降低的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療增加值等數(shù)據(jù)，及時(shí)處理和糾正可能出現(xiàn)的問題。二是通報(bào)考核制度。將相對(duì)病種雙向支付結(jié)算情況與“三規(guī)范”總額控制的“月警示、季通報(bào)、年考核”機(jī)制相結(jié)合，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)或向社會(huì)發(fā)布，使廣大參保人員及時(shí)了解相對(duì)病種雙向支付的有關(guān)信息，為患者提供就醫(yī)指南，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。三是實(shí)行“四個(gè)”嚴(yán)禁。嚴(yán)禁將應(yīng)當(dāng)實(shí)施相對(duì)病種雙向支付管理的疾病，以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非相對(duì)病種雙向支付”管理；嚴(yán)禁為轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將應(yīng)當(dāng)在住院期間實(shí)施的醫(yī)學(xué)檢查移至入院前（門診）進(jìn)行；嚴(yán)禁誘導(dǎo)、強(qiáng)迫未愈患者提前出院；嚴(yán)禁因?qū)嵤┫鄬?duì)病種雙向支付管理而推諉病人，或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量，明確檢查費(fèi)、治療費(fèi)、病理費(fèi)必須達(dá)到規(guī)定的90%以上。

表 開化縣人民醫(yī)院2013-2014年兩項(xiàng)切除術(shù)次均費(fèi)用及構(gòu)成（單位：人次，元）

4 成效與思考

實(shí)行相對(duì)病種雙向支付方式以來(lái)，已有3600多個(gè)病例納入住院結(jié)算管理，從未發(fā)生醫(yī)療安全問題和經(jīng)濟(jì)糾紛。與辦法實(shí)行前相比，同病種次均住院費(fèi)用下降近30%，實(shí)際補(bǔ)償水平由原來(lái)的60%提高到現(xiàn)在的80%，最高達(dá)到88%，政策范圍內(nèi)補(bǔ)償率達(dá)到90%，參保居民受益水平明顯提高。

4.1 參保人、醫(yī)保基金和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方受益

通過(guò)對(duì)2013-2014年縣人民醫(yī)院闌尾切除術(shù)（合并腹膜炎除外）和腔鏡下膽囊切除術(shù)次均醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成等進(jìn)行分析，結(jié)果如表所示。

一是參保群眾得實(shí)惠，次均費(fèi)用明顯下降。以闌尾炎切除術(shù)為例，兩年來(lái)雙向支付法共結(jié)算278例，次均醫(yī)療費(fèi)用3926元，與其他支付結(jié)算辦法相比下降1528元，一個(gè)病種平均一年就為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用20余萬(wàn)元；腔鏡下膽囊切除術(shù)的次均醫(yī)療費(fèi)用下降更多，兩年雙向支付法共結(jié)算239例，次均醫(yī)療費(fèi)用為6808元，與其他支付辦法相比下降3108元，一年就為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用近40萬(wàn)元，患者是受益最大的群體。二是醫(yī)院得發(fā)展。由于病種定額和支付比例是確定的，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用越低，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益越多。雖然受條件的限制，許多疾病未能納入新辦法，其醫(yī)療費(fèi)用與按相對(duì)病種雙向支付辦法相比高出35%-40%，但增加的是以藥品費(fèi)用為主，縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)行藥品零差率銷售，醫(yī)療增加值基本不受影響，同時(shí)還規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)院發(fā)展注入正能量。三是政府得民心，在沒有增加個(gè)人籌資水平，基金沒有多支付的前提下，提高了實(shí)際補(bǔ)償率，獲得良好的社會(huì)效益。

4.2 結(jié)算便捷，利于參保人掌握醫(yī)保政策

與原來(lái)的補(bǔ)償政策中費(fèi)用分甲乙丙類等相比，相對(duì)病種雙向支付讓群眾易于理解。醫(yī)生按需進(jìn)行合理檢查、合理用藥、合理治療，不再收取其他任何費(fèi)用?；颊呷朐簳r(shí)只需交納個(gè)人自付部分，醫(yī)療費(fèi)用透明，結(jié)算方式簡(jiǎn)單明了。

4.3 醫(yī)院注重提高醫(yī)療質(zhì)量，群眾滿意度提升

實(shí)行相對(duì)病種雙向支付管理后，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視技術(shù)水平的提高和服務(wù)態(tài)度的改善，醫(yī)患溝通加強(qiáng)，更關(guān)注降低成本、講求效益等管理細(xì)節(jié)。通過(guò)明確“檢查費(fèi)、治療費(fèi)、病理費(fèi)必須達(dá)到90%以上”的規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)量有保證，又遏制了不合理檢查、不合理用藥等醫(yī)療行為。經(jīng)評(píng)估，以子宮肌瘤為例，住院天數(shù)從原來(lái)的13.7天，縮短為11.3天，醫(yī)療成本下降，群眾滿意度明顯提高。

4.4 病人流向更合理，衛(wèi)生資源得到充分利用

由于充分利用醫(yī)?；鸬恼{(diào)節(jié)作用，促使參保人群合理、有序地選擇縣內(nèi)醫(yī)院就診，使常見病、多發(fā)病在縣內(nèi)得到解決。以腔鏡下膽囊切除術(shù)為例，2011年1-7月有8例轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，實(shí)行相對(duì)病種雙向支付辦法后至今，無(wú)1例出縣治療，病人流向更加合理，縣域內(nèi)衛(wèi)生資源得到充分利用。

實(shí)施相對(duì)病種雙向支付也暴露一些問題。比如，病種定額標(biāo)準(zhǔn)的確定比較困難、醫(yī)院應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性受到一定影響、醫(yī)院信息化建設(shè)相對(duì)滯后等，有待于在今后運(yùn)行中及時(shí)總結(jié)，不斷完善。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部.關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)的有關(guān)問題的通知（發(fā)改價(jià)格[2011]674號(hào)）[Z].2011.

[2]應(yīng)爭(zhēng)先,李斐銘,呂忠,等.基于醫(yī)療增加值原理的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理精細(xì)化[J].中國(guó)醫(yī)院,2012(11).

Practice of Two-way Payment for Certain Diseases——Taking the Practice of Kaihua County as an Example

Lu Cheng, Yu Qingfeng (Kaihua Social Insurance Business Administration Bureau, Quzhou, 324300)

“Two-way payment for Certain diseases" has been carried out in the settlement of hospitalization cost for urban and rural residents basic medical insurance in Kaihua county.Certain diseases are de fi ned as those with clear causes, standardized diagnosis, treatment, and cure criteria.After the disease has been determined, and clinical treatment process has been formed, the medical expenses maximum quota standards for each kind of disease will be estimated.No matter what the actual medical expenses are, medical insurance fund should pay 75% of the quota standards, and individuals should pay the other 25% to hospitals.If the cost is less than maximum payment quota standards, the actual cost will be paid by same proportion (insurance vs.individuals).As a result, it is not only stimulate the enthusiasm of the hospital and patients to control medical cost, but also protect the quality of medical care.

certain diseases, quota standards, two-way payment, effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.13

2015-2-8

盧成，浙江省衢州市開化縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)，主要從事城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）工作。