王健

（南京腦科醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南京210029）

鑒定論壇
Forensic Forum

淺議強(qiáng)制醫(yī)療的解除

王健

（南京腦科醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南京210029）

強(qiáng)制醫(yī)療前的各方程序、實(shí)體內(nèi)容已基本完善，但解除強(qiáng)制醫(yī)療的程序和實(shí)體方面還存在某些缺項，特別是在解除時間、療效及危險性評估、系統(tǒng)監(jiān)護(hù)評估等問題上還需要進(jìn)行完善。建議對被強(qiáng)制醫(yī)療對象的首次評估時間不低于3個月，然后每3個月復(fù)評一次，至少評估3次以上且達(dá)到臨床緩解、危險性基本消除的情況下，方能提出解除申請；評估內(nèi)容應(yīng)針對精神癥狀、自知力及危險性等；評估機(jī)構(gòu)可不限于“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，可適當(dāng)引入司法鑒定機(jī)構(gòu)；在解除強(qiáng)制醫(yī)療后，被強(qiáng)制醫(yī)療對象應(yīng)由近親屬、派出所或其他管理組織（如居委會、疾控中心）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

精神病人；強(qiáng)制醫(yī)療；解除強(qiáng)制醫(yī)療

新《刑事訴訟法》對強(qiáng)制醫(yī)療程序進(jìn)行了較詳細(xì)的規(guī)定，其中第二百八十八條規(guī)定：“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對被強(qiáng)制醫(yī)療的人進(jìn)行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)及時提出解除意見，報決定強(qiáng)制醫(yī)療的人民法院批準(zhǔn)……被強(qiáng)制醫(yī)療的人及其近親屬有權(quán)申請解除?！币虼?，被強(qiáng)制醫(yī)療者如果不再具有人身危險性，可解除強(qiáng)制醫(yī)療。遺憾的是，《刑事訴訟法》與《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》均并未就解除強(qiáng)制醫(yī)療的程序與實(shí)體進(jìn)行具體規(guī)定。實(shí)際操作中人們常困惑：法規(guī)中的人身危險性評估的標(biāo)準(zhǔn)是什么？強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為唯一的評估機(jī)構(gòu)？其中立性如何保障？是否應(yīng)引入司法鑒定機(jī)制？解除強(qiáng)制醫(yī)療后如何監(jiān)管？針對上述問題，筆者在這里拋磚引玉，淺談幾點(diǎn)，與同仁們共同磋商。

1 解除強(qiáng)制醫(yī)療申請時間

依據(jù)精神疾病的治療方法和治療常規(guī)，通常對首次住院的患者，一個療程需要3個月時間。這包括單一藥物產(chǎn)生療效時間、治療劑量情況下鞏固治療時間、由治療劑量逐漸減至維持量時間以及觀察、假出院時間等。如果單一藥物療效不理想，尚需要合并用藥、調(diào)整用藥時間，如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)等，需要的時間可能更長。為此，對被強(qiáng)制醫(yī)療對象的首次評估時間應(yīng)不低于3個月，然后每3個月復(fù)評一次，至少評估3次以上且達(dá)到臨床緩解、危險性基本消除的情況下，方能提出解除申請，尤其是精神分裂癥病患[1]。

2 療效評估

一般來說，病情的嚴(yán)重程度與暴力危險性存在一定相關(guān)性，為此，對強(qiáng)制醫(yī)療對象的療效評估在其解除程序中必然起著至關(guān)重要的作用。評估時，除進(jìn)行臨床精神檢查外，建議適當(dāng)使用有關(guān)的心理學(xué)和精神病學(xué)量表，如癥狀自評量表（SCL-90）、簡明精神癥狀量表（BPRS）、明尼蘇達(dá)多項個性調(diào)查表（MMPI）、憂郁自評量表（SDS）、抑郁狀態(tài)問卷（DSI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、潘氏陽性與陰性癥狀量表（PANSS）等，以充分了解被強(qiáng)制者的病情、社會功能等。強(qiáng)調(diào)評估者和被強(qiáng)制者自評相結(jié)合，在量表選用方面要結(jié)合被強(qiáng)制者所患的疾病種類，以更加具有針對性。

除注重癥狀外，對自知力的評估尤為重要。在精神病學(xué)中，“自知力”特指精神病人對自身疾病的認(rèn)識和態(tài)度，是構(gòu)成疾病的一個組成部分，是精神疾病的一個顯著特點(diǎn)，沒有任何一種軀體疾病有這樣一個癥狀名詞。不僅如此，“自知力”還是精神病人療效程度的一個非常重要的評判指標(biāo)。精神病人對自身疾病不能認(rèn)識就難以主動配合服藥，只有患者本人對其自身疾病有所認(rèn)識，恢復(fù)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力，才能使其及時主動就診、主動用藥。停藥對多數(shù)精神病人有很大的復(fù)發(fā)可能。因此，對自知力的評估更應(yīng)納入被強(qiáng)制醫(yī)療對象的評估內(nèi)容里。

3 危險性評估工具

長期以來，人們一直認(rèn)為精神病人的暴力危險性難以準(zhǔn)確評估與預(yù)測，但通過數(shù)十年來的研究，國外已研發(fā)出數(shù)代評估方式與評估工具[2]，如行為狀態(tài)目錄（BSI）、Broset暴力清單（BVC）、敵意臨床風(fēng)險20第二版（HCR-20）、Novaco憤怒量表（NAS）、外顯攻擊量表（MOAS）、精神病態(tài)清單（PCL）、風(fēng)險評估管理和審查系統(tǒng)（RAMAS）、暴力風(fēng)險評估指南（VRAG）、暴力風(fēng)險量表（VRS）等，風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性已有了較大的提高。近年來，國內(nèi)研究者也開始嘗試引進(jìn)這類評估工具進(jìn)行漢化研究或創(chuàng)新研發(fā)，但目前仍未見成熟的可供應(yīng)用的產(chǎn)品。迄今為止，國內(nèi)仍缺乏專用的暴力危險性評估工具。目前在臨床使用的仍為原衛(wèi)生部所制定的“重性精神病危險性評估標(biāo)準(zhǔn)”[3]：

0級：沒有符合以下1～5級中的任何行為。

1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：有打砸行為，僅限家中，針對財物，可以勸說制止。

3級：明顯的打砸，不分場合，針對財物，不接受勸說而停止。

4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不接受勸說而停止，包括自殺、自傷。

5級：持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

臨床上一般將0級患者視為病情穩(wěn)定，1～2級危險性患者為病情基本穩(wěn)定，為3～5級危險性患者視為病情不穩(wěn)定，要求精神科監(jiān)護(hù)與治療；按此理解，被強(qiáng)制對象要求解除時肯定應(yīng)為0級危險性。

4 評估機(jī)構(gòu)

對被強(qiáng)制醫(yī)療對象的評估主體，目前法律規(guī)定僅限定為“強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，但是，國內(nèi)有些地區(qū)并未設(shè)立安康醫(yī)院或強(qiáng)制醫(yī)療管理處，對一些被用來收治強(qiáng)制醫(yī)療對象的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，如何保障/保證其從業(yè)人員進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范處理評估事宜呢？同時，遇評估結(jié)果異議該如何解決也是一個懸而未決的問題。是否可引入精神疾病司法鑒定機(jī)構(gòu)來從事這類評估？由哪個部門、哪些人來評估更具有可信性、科學(xué)性、權(quán)威性，應(yīng)該進(jìn)一步探討或規(guī)定。

5 解除強(qiáng)制醫(yī)療后的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

強(qiáng)制醫(yī)療不是為了懲罰而是為了監(jiān)護(hù)與醫(yī)療，解除強(qiáng)制醫(yī)療后，對這部分人的監(jiān)護(hù)、管理相應(yīng)將交由近親屬/監(jiān)護(hù)人及社會等，相關(guān)方是否履行監(jiān)護(hù)責(zé)任也是必將面臨的嚴(yán)重問題。建議建立完善的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，包括被強(qiáng)制者的近親屬、所在地的疾控中心或其他管理組織（如居委會）以及轄區(qū)派出所。解除強(qiáng)制前，相關(guān)方要簽有監(jiān)護(hù)協(xié)議，建立監(jiān)護(hù)檔案；在實(shí)施監(jiān)護(hù)中要做到經(jīng)?；ネㄐ畔?。被強(qiáng)制醫(yī)療對象雖已達(dá)到解除強(qiáng)制的標(biāo)準(zhǔn)，但在監(jiān)護(hù)系統(tǒng)不完善情況下也不應(yīng)該解除強(qiáng)制。因?yàn)樵诓坏轿坏谋O(jiān)護(hù)下，可能疾病復(fù)發(fā)，有導(dǎo)致再次犯案的可能。

5.1 近親屬監(jiān)護(hù)

《刑事訴訟法》賦予了被強(qiáng)制醫(yī)療對象的近親屬有權(quán)申請解除強(qiáng)制醫(yī)療。本著權(quán)利與義務(wù)對等原則，應(yīng)該評估其近親屬的監(jiān)護(hù)能力，如對患者的態(tài)度、關(guān)心程度，年齡、身體健康狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)收入是否適合監(jiān)護(hù)。如果被強(qiáng)制醫(yī)療對象只有個80歲老母親，監(jiān)護(hù)能力肯定不良；近親屬完全不關(guān)心被強(qiáng)制者，這樣的監(jiān)護(hù)也起不到任何效果。履行監(jiān)護(hù)時，監(jiān)護(hù)人應(yīng)向社區(qū)或派出所反映其精神狀態(tài)、社會功能情況，具體到有無正常用藥，有無疾病復(fù)發(fā)的傾向，有無恐嚇言語或暴力行為，情緒情感反應(yīng)，甚至飲食、睡眠如何等等。

5.2 社區(qū)監(jiān)護(hù)或“疾控”監(jiān)護(hù)

原衛(wèi)生部出臺的《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，較明確規(guī)定了相關(guān)精神病人的管理和疾病控制問題。建議將被解除強(qiáng)制醫(yī)療對象納入社區(qū)或“疾控”系統(tǒng)，建立特殊檔案，包括每月（初始解除強(qiáng)制時可半月甚或一周）交流、溝通和記錄被強(qiáng)制者的情況；并將其作為重點(diǎn)疾控對象，嚴(yán)格按照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》進(jìn)入三級管理、六級評估。

附三級管理：

（1）一級管理

一級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情不穩(wěn)定患者；

B.近6個月內(nèi)有危險性評估2～3級的情況，包括自殺行為或明顯自殺企圖；

C.曾經(jīng)危險性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿2年。

一級管理要求：以醫(yī)療計劃為主，執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求。個案管理小組應(yīng)及時將患者危險性評估結(jié)果、管理等級及干預(yù)措施等告知當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)／居委會／村委會、派出所等。

（2）二級管理

二級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情基本穩(wěn)定不滿1年的患者；

B.病情基本穩(wěn)定1年以上但不能按醫(yī)囑維持治療者；

C.近6個月內(nèi)有危險性評估1級的情況。

二級管理要求：從醫(yī)療計劃開始，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計劃。執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求。

（3）三級管理

三級管理對象（符合下列情況之一）：

A.病情穩(wěn)定不滿6個月的患者；

B.病情基本穩(wěn)定1年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時危險性評估為0級。

三級管理要求：執(zhí)行醫(yī)療計劃，制訂針對性生活職業(yè)能力康復(fù)計劃，執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求。

[1]張欽廷，蔡偉雄.精神分裂癥患者的暴力攻擊行為[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2005，（3）：178-181.

[2]鄭瞻培.精神疾病司法鑒定實(shí)務(wù)[M].北京：法律出版社，2009：320-328.

[3]重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）[S].2012.

（本文編輯：蔡偉雄）

DF795.3

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10.3969/j.issn.1671-2072.2015.02.019

1671-2072-（2015）02-0101-03

2014-12-02

王健（1961—），女，主任醫(yī)師，主要從事專職精神疾病司法鑒定工作。E-mail：391736853@qq.com。