石聿樹，左 聰，徐宏發(fā)，朱文玲，饒福生(.通山九宮法醫(yī)司法鑒定所，湖北 通山47600;.通山縣公安法醫(yī)司法鑒定中心，湖北 通山47600; .通山縣中醫(yī)院，湖北通山47600)

肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張術(shù)后支氣管胸膜瘺醫(yī)療糾紛1例

石聿樹1，左 聰2，徐宏發(fā)2，朱文玲3，饒福生1
(1.通山九宮法醫(yī)司法鑒定所，湖北 通山437600;2.通山縣公安法醫(yī)司法鑒定中心，湖北 通山437600; 3.通山縣中醫(yī)院，湖北通山437600)

法醫(yī)學(xué);肺結(jié)核;肺葉切除;支氣管胸膜瘺;醫(yī)療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

王某，男性，40歲，2009年9月26日，因反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血7年至某市人民醫(yī)院就診，診斷為“右肺支氣管擴(kuò)張癥伴多發(fā)纖維空洞，雙肺結(jié)核(陳舊性)”。于同年11月19日行“右肺下葉及上葉后段病灶切除術(shù)”，術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，切口感染、胸腔感染，經(jīng)換藥、抗炎、胸腔沖洗等治療。此后王某多次至某市肺科醫(yī)院繼續(xù)治療?，F(xiàn)王某及其家屬認(rèn)為，某市人民醫(yī)院在對其實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，遂訴至法院要求賠償。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市人民醫(yī)院2009年9月26日至2010年1月20日住院病史

入院時(shí)主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血7年?，F(xiàn)病史:患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性陣咳，少量咳痰，呈褐色，伴咯血，量約100～200 mL/d，鮮紅色。在某縣疾控中心診斷為雙肺結(jié)核，并予抗結(jié)核治療，規(guī)則用藥一年半，治療后上述癥狀有所緩解，無再咯血，但仍反復(fù)咳嗽。2009年9月10日外院CT示:雙肺結(jié)核并右肺下葉空洞形成，雙側(cè)胸腔無積氣及積液。肺功能檢查:肺通氣功能大致正常，小氣道功能正常。查體:兩側(cè)胸廓對稱，呼吸節(jié)律整齊，呼吸運(yùn)動均等，肋間隙無增寬，雙肺叩診呈清音，右下肺呼吸音稍弱，余肺野呼吸音清，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。

入院后痰細(xì)菌培養(yǎng)示大腸埃希菌(++)。11月12日相關(guān)科室會診意見“不必抗癆治療，選擇手術(shù)治療”，于11月19日行“右肺下葉及上葉后段病灶切除術(shù)”。術(shù)中見右胸腔廣泛粘連，部分增厚成纖維板，右肺下葉背段、后基底段，右上葉后段見多發(fā)空洞樣或泡樣改變，與胸壁粘連緊密，用電刀貼近胸壁燒灼將其分開，分開后見上葉后段創(chuàng)面上有一支氣管斷面，直徑約1cm。繼續(xù)分離下肺與胸壁，見膈肌粘連、右上肺基底段有多處囊樣改變，決定行下葉肺切除。術(shù)中支氣管鏡觀察，考慮為上葉后段及下葉背段支氣管殘端，用絲線縫閉，同時(shí)常規(guī)縫閉下葉支氣管斷面，于支氣管殘端噴灑生物蛋白膠。術(shù)后予抗炎、止血、化痰等治療，病理檢驗(yàn)結(jié)果示:右下肺支氣管擴(kuò)張癥伴炎癥及纖維化。術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，切口感染、胸腔積液，經(jīng)換藥、抗炎、胸腔沖洗等處理后，漏氣較前減少。

出院診斷:右肺支氣管擴(kuò)張癥伴多發(fā)纖維空洞，雙肺結(jié)核，肺部感染，右支氣管胸膜瘺，切口感染，胸腔感染。

1.2.2 某市肺科醫(yī)院2010年8月7日至8月22日住院病史

入院時(shí)情況:右肺術(shù)后支氣管胸膜瘺8月。查體:呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。右肺語顫略減弱，無摩擦感。右肺呈輕度濁音，右肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略減弱。

8月13日電子支氣管鏡示:右肺上葉后段可見瘺口，氣管鏡無法進(jìn)入，右肺下葉支氣管殘端未見明顯瘺口，余各葉段未見異常。于8月18日行右側(cè)胸壁開窗術(shù)，術(shù)后予抗炎、創(chuàng)面換藥、支持對癥等治療。

出院診斷:右支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistula，BPF)，右肺感染，右肺術(shù)后。

1.2.3 某市肺科醫(yī)院2012年5月1日至5月5日住院病史

入院時(shí)情況:右肺開窗術(shù)后近2年。查體:右側(cè)胸壁見開窗創(chuàng)口，敷料覆蓋，右上肺語顫略增強(qiáng)，無摩擦感，右上肺呈輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)。

于5月5日行右側(cè)BPF修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

出院診斷:右側(cè)BPF，右肺感染，右肺術(shù)后。

1.2.4 某市肺科醫(yī)院2012年7月7日至7月13日住院病史

入院時(shí)情況:右側(cè)胸壁開窗術(shù)后3年余。查體:患側(cè)開窗創(chuàng)口處有淡血性液體滲出，瘺口伴有大量粘性膿樣物，瘺口處有漏氣。右側(cè)胸壁見開窗創(chuàng)口，右上肺語顫略增強(qiáng)，無摩擦感。右上肺聞及輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)，無摩擦音及、濕啰音。氣管鏡檢見:右側(cè)上葉后段及下葉支氣管各見2個瘺口。

于7月11日行纖維支氣管鏡下BPF冷凍燒灼術(shù)。出院診斷:右側(cè)BPF，右肺感染，右肺術(shù)后。

1.2.5 某市肺科醫(yī)院2012年9月9日至9月13日住院病史

入院時(shí)查體:右側(cè)胸壁見開窗創(chuàng)口，敷料覆蓋，右上肺語顫增強(qiáng)，右上肺呈輕度濁音，右上肺呼吸音減低，語音傳導(dǎo)略增強(qiáng)。

于9月12日行纖維支氣管鏡下右側(cè)BFF燒灼術(shù)。出院診斷:右側(cè)BPF，右肺感染，右肺術(shù)后。

2 法醫(yī)學(xué)鑒定

2.1 體格檢查

步入檢查室，神清，對答切題，查體合作。右側(cè)胸廓局部凹陷，背部右側(cè)較對側(cè)嚴(yán)重畸形，呈扁平狀，見手術(shù)瘢痕，其間見一瘺管，瘺管上內(nèi)側(cè)有一1.5 cm× 0.8 cm與胸腔內(nèi)相通的瘺口，有空氣流動。靜坐時(shí)呼吸平穩(wěn)，時(shí)有咳嗽，咳嗽時(shí)伴呼吸困難。

2.2 鑒定人閱片

2009年9月10日某市中心醫(yī)院胸部CT片示:雙肺結(jié)核并右肺下葉空洞形成，雙側(cè)胸腔無積氣及積液

2009年10月15日某市人民醫(yī)院胸部CT片示:右側(cè)慢性纖維空洞型結(jié)核伴結(jié)核性支擴(kuò)，左側(cè)陳舊性結(jié)核。

2010年3月17日某市人民醫(yī)院胸部CT片示:右側(cè)胸腔開窗術(shù)后，并右側(cè)胸腔閉式引流中。右上肺結(jié)核伴局限性胸膜增厚，右側(cè)胸腔內(nèi)死腔形成;左上肺陳舊性結(jié)核。

2012年5月1日某市肺科醫(yī)院胸部CT片示:右側(cè)胸腔開窗術(shù)后改變，雙上肺陳舊性結(jié)核。

2.3 鑒定意見

某市人民醫(yī)院在對被鑒定人王某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯與王某肺葉切除術(shù)后胸膜瘺的損害后果之間存在因果關(guān)系，系主要因素，參與度為60%～70%。

3 討論

BPF指肺泡、各級支氣管與胸膜腔之間形成瘺道。通過臨床癥狀、體征及X線平片、CT、纖維支氣管鏡、支氣管造影、胸腔內(nèi)或經(jīng)支氣管鏡向支氣管殘端內(nèi)注入美藍(lán)等檢查可明確診斷。

BPF是肺葉切除術(shù)后嚴(yán)重的不良后果之一，其發(fā)生率一般在2%～4%［1］。BPF發(fā)生原因包括病變侵及支氣管殘端、支氣管殘端有內(nèi)膜結(jié)核、支氣管殘端血供不良、手術(shù)操作或殘端處理不當(dāng)、術(shù)后殘端感染或胸腔感染及抗結(jié)核化療不力等，致術(shù)后支氣管殘端愈合不良。術(shù)中手術(shù)操作技術(shù)是影響B(tài)PF發(fā)生率的關(guān)鍵因素［2］。

本例中，王某患有肺結(jié)核病史7年，反復(fù)咳嗽、咳痰，術(shù)前某市人民醫(yī)院及外院CT影像片均顯示右上肺結(jié)核伴右肺多發(fā)空洞，其肺結(jié)核診斷成立，同時(shí)不排除存在支氣管內(nèi)膜結(jié)核的可能。筆者認(rèn)為該例發(fā)生BPF的原因有如下幾個方面:(1)由于某市人民醫(yī)院在術(shù)前未對患者行支氣管鏡檢查，術(shù)中亦未行支氣管殘端冰凍組織病理學(xué)檢驗(yàn)，可能漏診支氣管內(nèi)膜結(jié)核。而支氣管內(nèi)膜結(jié)核也是肺結(jié)核切除術(shù)后殘端不愈合的常見原因之一。且通常來說，支氣管內(nèi)膜結(jié)核者一般應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療，直到控制穩(wěn)定，才能施行手術(shù);(2)某市人民醫(yī)院術(shù)中操作對殘端處理不當(dāng)，術(shù)中僅常規(guī)縫閉右上葉后段及下葉背段支氣管斷面。結(jié)核支氣管殘端處理提倡剔除內(nèi)膜或燒灼后縫合，并可加用可靠的胸膜、帶蒂肌瓣、縱隔脂肪墊、帶蒂大網(wǎng)膜或心包包埋，以減少支氣管胸膜瘺發(fā)生的機(jī)會;(3)某市人民醫(yī)院在治療過程中抗結(jié)核治療措施不力，術(shù)前、術(shù)后積極抗結(jié)核藥物治療，可以降低支氣管胸膜瘺發(fā)生率，肺結(jié)核肺葉切除術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療至少6～12個月［3］。但本例未見某市人民醫(yī)院采取了相應(yīng)抗結(jié)核治療，增加了其術(shù)后發(fā)生BPF的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，某市人民醫(yī)院在對患者王某的診療過錯中存在以下過錯:(1)術(shù)前準(zhǔn)備不足，對于肺結(jié)核病人，應(yīng)首先判斷結(jié)核的活動程度。某市人民醫(yī)院僅行肺部CT和一次痰培養(yǎng)，未行血沉、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等檢查，就決定不必抗結(jié)核治療，顯然對于結(jié)核是否處于活動期的判斷過于自信，存在過錯。臨床痰菌陰性肺結(jié)核病人仍需通過全面檢查，包括臨床癥狀、影像學(xué)檢查、血沉檢查、血清結(jié)核抗體等，綜合判斷其活動性。尤其對于需要外科治療的結(jié)核病人，宜手術(shù)前兩周開始積極抗結(jié)核治療，再考慮手術(shù)，術(shù)后仍需抗結(jié)核治療，連續(xù)用藥至少超過半年;(2)對支氣管胸膜瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)認(rèn)識不足。術(shù)前通過支氣管鏡檢，可以明確其是否存在支氣管內(nèi)膜結(jié)核。某市人民醫(yī)院雖有術(shù)中用支氣管鏡觀察，但并非行該項(xiàng)檢查，存在漏診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的可能;(3)某市人民醫(yī)院術(shù)中操作殘端處理存在不當(dāng)，殘端包埋不夠充分。術(shù)中僅常規(guī)縫閉右上葉后段及下葉背段支氣管斷面，于支氣管殘端噴灑生物蛋白膠，存在過錯;(4)術(shù)前和術(shù)后未積極行抗結(jié)核治療。尤其因術(shù)后未見抗結(jié)核治療，提示某市人民醫(yī)院對肺結(jié)核患者術(shù)后殘端不愈導(dǎo)致支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)重視不足。

同時(shí)也應(yīng)指出，本例王某疾病表現(xiàn)并非典型，診療上有一定的困難，是為其術(shù)后不良后果的自身因素。

綜上所述，某市人民醫(yī)院對本例肺結(jié)核病人實(shí)施肺葉切除術(shù)治療，發(fā)生支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足，存在術(shù)前檢查不充分，術(shù)中操作殘端處理不當(dāng)，抗結(jié)核治療措施不力等過錯，該過錯與肺葉切除術(shù)后發(fā)生的支氣管胸膜瘺的損害后果之間存在因果關(guān)系，系主要因素，過錯參與度擬為60%～70%。

［1］蔡昌宏，李志勇，胡定中.全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的診治體會［J］.臨床誤診誤治，2005，18(5):367.

［2］葛棣，盧春來，馮自豪，等.肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(3):225-227.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:335.

(本文編輯:夏文濤)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2015.06.021

1671-2072-(2015)06-0111-03

2014-12-20

石聿樹(1973-)，男，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定。E-mail:vfhkscf@163.com。