陳少逸 鄭邦瑞 陳立言 楊少華 黃輝宏

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科 廣東汕頭 515041）

直腸癌是臨床最為常見的消化道癌癥之一，發(fā)病人群以中老年居多，但年輕群體的發(fā)病率也呈增長態(tài)勢［1］。一方面由于其癌位置低，該病通過結(jié)腸鏡和指診都能得到明確診斷，但另一方面，由于結(jié)腸癌深入盆腔，消化道結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，外科手術(shù)治療一般難以根治，復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。更為重要是，由于直腸末端連接肛門括約肌，在實施手術(shù)治療時難以保留肛門，會嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量［2、3］。因此，如何選擇一種手術(shù)術(shù)式，在根治直腸癌的同時盡可能的保留患者的肛門就成為了臨床研究的熱點。本文研究了腹腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)超低位保肛的臨床可行性、安全性及療效評價?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月至2013年6月，我科共收治直腸癌患者217例，其中有128例患者自愿參與觀察研究。年齡分布區(qū)間為35～72歲，平均年齡（51.15±10.63）歲，腫瘤直徑（2.6±0.7）cm，距肛緣（5.6±3.1）cm?；颊叨嘁虮忝?、腹瀉和血便等腸道癥狀入院治療，少數(shù)患者還出現(xiàn)了尿路刺激等癥狀。入院后經(jīng)直腸指檢和鏡檢確診為直腸癌。檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估臨床分期，Ⅱ期40例（31.25%），Ⅲ期88例（68.75%）。經(jīng)院倫理委員會審查通過后，將患者隨機分為觀察組和對照組，兩組患者在年齡、性別、病因病況等方面不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療 采用FOLFOX7方案，深靜脈置管持續(xù)靜脈滴注化療。分兩階段進(jìn)行，中間由新輔助放療隔開（化療-放療-化療）。方案為：奧沙利鉑130mg／m2，靜脈滴注2h；亞葉酸鈣 mg／m2，靜脈滴注2h；5-FU 400mg／m2，靜脈滴注2 min；5-FU 2.4g／m2化療泵維持46h；上述方案間周1次。

1.2.2 新輔助放療

放療標(biāo)準(zhǔn)：①肌酐＜1.5mg／dL；②STB＜34.2 μmol／L；③AST＜80U／L；④血紅蛋白＞90g／L；⑤血小板計數(shù)＞100×109·L-1；⑥KPS＞70。

放療方案：照射野包括區(qū)域淋巴結(jié)和原發(fā)癌造，總劑量46Gy，1.8Gy／d，5d／周，以5周為一個治療周期。

1.2.3 手術(shù)治療 觀察組患者于腹腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)，對照組患者行開腹手術(shù)。觀察組患者的治療方法為［4、5］：術(shù)前改善患者全身情況，做好輸血準(zhǔn)備，放置胃腸減壓管、胃管和導(dǎo)尿管，預(yù)備抗生素。使患者平臥于無影燈下，全身麻醉后，于臍下方作橫切口，長度1cm，穿刺氣腹針，給予二氧化碳?xì)飧?，腹腔壓力控制?.33～1.596kPa之間，氣腹完畢后插入套管針，放入腹腔鏡檢查腹腔。離斷腸膜動脈后清掃淋巴結(jié)，分離后離斷直腸筋膜和側(cè)韌帶，擴肛后將直腸末端翻拖出肛門，離斷后將近端拖出離斷后用吻合器吻合結(jié)扎。后在腹腔鏡的引導(dǎo)下檢查腸道有無損傷，有損傷的及時修補，體液較多的置管引流，完畢后排氣清創(chuàng)縫合［6］。對照組患者切腹后于腹腔內(nèi)剝離腫瘤組織后清掃淋巴結(jié)并在腹腔內(nèi)進(jìn)行腸道吻合，其余操作方法同觀察組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 觀察期結(jié)束后，將觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對比分析。應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)整理和分析，進(jìn)行卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與病理分期比較 從表1不難看出，治療前兩組患者在年齡、性別、病因病況等方面不具有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，P＞0.05，術(shù)后觀察組患者病灶緩解情況優(yōu)于對照組，存在顯著差異，P＜005。詳見表1。

表1 組間一般資料與病理分期統(tǒng)計表

2.2 手術(shù)情況比較 觀察組63例手術(shù)直接成功，中轉(zhuǎn)開腹3例，中轉(zhuǎn)開腹率為4.55%。中轉(zhuǎn)開腹原因有，嚴(yán)重粘連致分離中造成出血1例，腫瘤浸潤前列腺1例，腫瘤浸潤陰道壁1例。中轉(zhuǎn)開腹后手術(shù)均成功，統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍計入觀察組。數(shù)據(jù)顯示觀察組患者的手術(shù)時間更短，進(jìn)食時間更早，術(shù)中出血量小，切口小，腸道功能恢復(fù)也更快，與對照組患者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。具體見表2。

2.3 排便情況比較 手術(shù)結(jié)束后1年時，觀察人員跟蹤統(tǒng)計了兩組患者的排便功能情況，數(shù)據(jù)顯示觀察組患者在術(shù)后經(jīng)過1年的康復(fù)后，排便功能趨近于正常人，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表3。

表2 不同手術(shù)患者手術(shù)情況統(tǒng)計表（±s）

表2 不同手術(shù)患者手術(shù)情況統(tǒng)計表（±s）

類別 手術(shù)時間（min）進(jìn)食時間（h）住院天數(shù)（d）術(shù)中出血（mL）切口長度（cm）止痛時間（d）腸道功能恢復(fù)時間（d）觀察組（n＝66） 138±21 34±12 12.0±2.4 109±49 2.9±0.1 1.9±0.42.4±0.4對照組（n＝62） 114±22 68±9 15.1±3.5 228±163 13.0±2.1 3.8±1.3 3.9±0.8 χ2 8.562 9.154 8.935 9.025 9.365 9.747 7.932 P 0.035 0.017 0.024 0.015 0.012 0.009 0.041

表3 觀察組與對照組患者術(shù)后排便功能統(tǒng)計

2.4 術(shù)后治療療效 術(shù)后根據(jù)放化療的療效和標(biāo)本病理反應(yīng)決定是否接受術(shù)后輔助放化療，方案同術(shù)前。術(shù)后每6個月進(jìn)行電話和門診隨訪，持續(xù)2年。電話隨訪79例（61.72%），詢問其進(jìn)食、排便、排尿、性功能和工作恢復(fù)情況等；門診隨訪31例（22.22%），門診隨訪其CEA、肝功能、B超或CT掃描、胸部X線檢查、腸鏡或鋇灌腸檢查及腔內(nèi)超聲檢查等；失聯(lián)18例（14.06%）。

結(jié)果顯示觀察組未失聯(lián)60例，6、12、18、和24個月生存情況分別為58例（96.67%）、49例（84.48%）、47例（78.33%）和47例（78.33%），復(fù)發(fā)13例（21.67%）。對照組未失聯(lián)50例，6、12、18、和24個月生存情況分別為46例（92.00%）、38例（76.00%）、35例（70.00%）和34例（68.00%），復(fù)發(fā)15例（32.00%）。觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 討 論

直腸癌是臨床最為常見的消化道腫瘤，由于直腸位于人體消化道末端，與肛門相連，深入盆腔底部，因此其根治術(shù)操作難度較大［7］。據(jù)相關(guān)資料顯示，我國直腸癌發(fā)病的一個顯著特點就是癌變位置較低，與肛門距離較近，一般據(jù)肛緣不超過8cm，進(jìn)一步增加了手術(shù)難度［8］。

腹腔鏡將先進(jìn)的成相和傳感技術(shù)應(yīng)用到婦科診斷和治療中，大大提高了診療的準(zhǔn)確性。從治療上看，腹腔鏡通過加長手術(shù)器械在小創(chuàng)口內(nèi)實現(xiàn)微創(chuàng)操作，避免了以往開放式手術(shù)大創(chuàng)傷的弊端。其優(yōu)點主要有［9、10］：①創(chuàng)口小，腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)采用微創(chuàng)方式進(jìn)行，無論是切口、分離還是縫合的創(chuàng)口均遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，給患者臟器造成的創(chuàng)傷很小，能有效降低不良事件的可能性；②效果好，腹腔鏡不僅能夠及時顯示腸道內(nèi)的癌變情況，而且還能在離斷組織和清掃淋巴結(jié)時及時反應(yīng)腸道情況，指導(dǎo)醫(yī)師做出進(jìn)一步的診斷和處理；③安全性高，由于無需開腹，術(shù)中出血量小，切口小，使用止痛藥和并發(fā)癥人數(shù)更少，從而大大提高了手術(shù)安全性［11、12］；④經(jīng)濟(jì)性高，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作相對簡便，就醫(yī)時間短，患者預(yù)后快，費用相對較低，經(jīng)濟(jì)適用性較高。

但在低位保肛手術(shù)中，上述術(shù)式也有其能以克服的缺陷。例如［13、14］：①盆腔空間極為狹窄，腸道閉合器的次數(shù)有限，角度難以控制，閉合質(zhì)量難以保證，術(shù)后容易出現(xiàn)吻合處的復(fù)發(fā)；②由于觸覺反饋有限，腸道末端的切除位置難以把握，容易出現(xiàn)術(shù)后的局部復(fù)發(fā)；③先閉合，再切斷直腸沖洗的操作流程增加了閉合處病灶殘留的風(fēng)險。為了克服上述缺陷，此次觀察將直腸拖出技術(shù)應(yīng)用到腹腔鏡根治術(shù)中，將直腸兩端拖出體外實施吻合，既避免了腹部切口，又實現(xiàn)了一次性直線閉合，減小了癌細(xì)胞殘留的風(fēng)險，提高了手術(shù)的可靠性，也最大限度的保留了患者的肛門生理功能［15］。

從觀察統(tǒng)計數(shù)據(jù)也不難看出，觀察組患者手術(shù)效果顯著優(yōu)于對照組患者，兩者在手術(shù)時間、進(jìn)食時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血、切口長度、止痛時間、住院費用以及術(shù)后排便功能上均有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。可見腹腔鏡下經(jīng)肛拖出直腸癌根治術(shù)超低位保肛的臨床可行性、安全性和療效均較好。當(dāng)然，本次觀察持續(xù)時間較短，我院納入觀察病例數(shù)量也有限，該術(shù)式對于直腸癌患者的長期療效，尚需更多觀察加以研究。

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