石毅軍 宋耀明 侯遠(yuǎn)發(fā)

（云浮市人民醫(yī)院腹部外科 廣東云浮 527300）

結(jié)直腸腫瘤在臨床十分常見(jiàn)，許多患者早期癥狀不明顯，當(dāng)癌腫造成腸腔阻塞才急診入院。對(duì)于伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者而言，手術(shù)切除腫瘤解除梗阻是最根本的方式，但是由于梗阻造成術(shù)前腸道準(zhǔn)備困難，若是按照常規(guī)方式則術(shù)中易出現(xiàn)腸腔感染，術(shù)后并發(fā)癥較多［1］。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管是目前最新的用于梗阻型結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式，其在腸鏡下置于梗阻近端，可以起到引流糞便的作用，還可以調(diào)節(jié)人體電解質(zhì)及酸堿平衡，進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療，有助于手術(shù)難度的降低及手術(shù)無(wú)菌性的控制［2］。本研究主要分析經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入聯(lián)合限期手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者的臨床價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年2月至2014年2月在本院接受治療的結(jié)直腸癌伴腸梗阻患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和正常組，每組20例。觀察組患者中男14例，女6例，年齡23～78歲，平均（52.18±11.06）歲，梗阻部位在直腸2例，乙狀結(jié)腸7例，降結(jié)腸8例，結(jié)腸脾曲2例；對(duì)照組患者中男15例，女5例，年齡21～81歲，平均（54.65±12.42）歲，梗阻部位在直腸2例，乙狀結(jié)腸6例，降結(jié)腸8例，結(jié)腸脾曲3例。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組：采用急診腫瘤姑息性切除加上近端結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)前禁飲禁食。觀察組：采用經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管后行一期切除吻合術(shù)。電子結(jié)腸鏡檢查下將經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置于梗阻部位近端，連接負(fù)壓吸引器，對(duì)膨脹腸管進(jìn)行減壓。返回病房后開(kāi)始用甲硝唑及生理鹽水進(jìn)行腸梗阻導(dǎo)管沖洗，沖洗時(shí)間5～7d，直至引流液清潔無(wú)糞渣，同時(shí)禁食禁水，胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正酸堿失衡，預(yù)防性抗感染治療。患者梗阻明顯改善，排氣排便后給予流質(zhì)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，限期行結(jié)直腸癌一期切除吻合術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肛管引流相關(guān)情況 患者分別接受經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管引流及常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備后，比較其腹圍、胃管引流量及近端腸管最大直徑情況。

1.3.2 內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平 術(shù)后采用基質(zhì)偶氮顯色鱟試驗(yàn)法檢測(cè)患者的血漿內(nèi)毒素（ET）水平，采用雙抗夾心ELISA法測(cè)定患者的血漿腫瘤壞死因子（TNF）水平。

1.3.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 接受手術(shù)治療后，比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、電解質(zhì)紊亂、腹膜炎、膿毒血癥等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后的比較采用兩配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 肛管引流相關(guān)情況 觀察組患者接受治療后，其腹圍、胃管引流量及近端腸管最大橫截均明顯小于接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平 觀察組患者術(shù)后4d及7d的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平均顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者接受不同治療方式后的手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

表1 兩組患者接受不同治療方式后的手術(shù)相關(guān)情況比較（±s）

組別 腹圍（cm）胃管引流量（mL）近端腸管直徑（cm）對(duì)照組（n＝20）93.26±4.39 693.26±132.42 5.37±1.23觀察組（n＝20） 76.24±6.39 76.35±7.23 2.89±0.86 t 3.281 7.382 5.482 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者接受不同治療方式后的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平比較（±s）

表2 兩組患者接受不同治療方式后的內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平比較（±s）

組別 術(shù)后4d 術(shù)后7d ET（ng／L） TNF（ng／L） ET（ng／L） TNF（ng／L）觀察組（n＝20） 21.73±2.63 18.39±3.12 15.39±2.17 10.32±2.37對(duì)照組（n＝20） 32.19±4.39 31.26±6.21 25.52±5.32 18.28±3.85 t 3.294 4.384 5.748 4.492 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 觀察組患者接受經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入聯(lián)合限期手術(shù)治療后，其術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者接受不同治療后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討 論

結(jié)直腸癌為我國(guó)常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，當(dāng)癌腫造成腸道梗阻患者可出現(xiàn)急腹癥，必須及時(shí)入院救治［2］。急診治療伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者的目的為解除梗阻及根治性切除腫瘤，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)主張行近端結(jié)腸造口，再擇期行結(jié)腸癌2期根治術(shù)治療［3、4］，但是這一治療方式在臨床實(shí)踐中利弊共存，患者需經(jīng)歷多次手術(shù)的打擊，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)、住院費(fèi)用亦大幅上升。

目前對(duì)于伴腸梗阻的結(jié)直腸癌患者行一期腸切除吻合術(shù)已經(jīng)得到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外同仁的認(rèn)同，國(guó)外學(xué)者Dudley曾提出在術(shù)中實(shí)施結(jié)腸灌洗、一期病灶切除腸吻合，但是此方式手術(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中腹腔感染幾率大、術(shù)后吻合口漏的發(fā)生概率，故此方案并非最理想的臨床治療方式［5］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對(duì)于結(jié)直腸癌伴腸梗阻手術(shù)方式的不斷研究，消化道腫瘤性梗阻患者的介入治療已經(jīng)成為可能，放置經(jīng)肛腸梗阻減壓導(dǎo)管有望成為通向外科手術(shù)的橋梁［6］。

經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管是目前歐美較為流行的方式，其在結(jié)腸鏡下將導(dǎo)管置入到梗阻腸道近端，持續(xù)引流數(shù)天，在將梗阻部位糞便引流的同時(shí)可以糾正患者的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，同時(shí)給予抗生素預(yù)防腸道感染。良好的腸道術(shù)前準(zhǔn)備及圍術(shù)期的治療，為手術(shù)提高耐受力，避免了術(shù)中灌腸帶來(lái)的腹腔感染及擴(kuò)張腸管帶來(lái)的暴露困難，具有降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥等巨大優(yōu)勢(shì)［7、8］。經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用效果已經(jīng)獲得諸多臨床研究中心的認(rèn)可，Lynch［9］認(rèn)為經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可以將急診腫瘤姑息性切除術(shù)變?yōu)橄奁谀[瘤根治性切除術(shù)，避免了二次手術(shù)，也顯著降低腸道腫瘤患者的術(shù)后感染幾率；Schlachta［10］認(rèn)為經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管使用明顯降低了腸道腫瘤患者的二次手術(shù)概率，對(duì)于改善患者預(yù)后有積極作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的應(yīng)用處于起始階段，相關(guān)臨床研究仍處于空白階段，某種程度上限制了其進(jìn)一步推廣使用，故本研究重點(diǎn)從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等三個(gè)方面分析經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管的使用價(jià)值。

腹圍、胃管引流量及近端腸管最大直徑是衡量患者腸梗阻情況的主要指標(biāo)，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備包括禁飲禁食、保留灌腸等［11］，因此我們比較常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及肛管引流的效果差異，從結(jié)果中可以看出，觀察組患者的引流后腹圍及近端腸管最大直徑較小、胃管引流量較少，可見(jiàn)經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管可以更為有效的引流梗阻近段的糞便，為其后的手術(shù)提供較好的無(wú)菌條件及手術(shù)條件。術(shù)前腸道準(zhǔn)備充足與否，除了與手術(shù)能否順利有關(guān)，還與患者的術(shù)后效果關(guān)系密切，若腸梗阻患者其梗阻情況未有效改善，可致腸道吸收內(nèi)毒素過(guò)多，進(jìn)一步刺激血液中腫瘤壞死因子水平上升，影響機(jī)體整體狀態(tài)［12］。本次研究中我們比較了兩種治療方式患者的血液內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平差異，結(jié)果顯示觀察組患者的相關(guān)指標(biāo)值均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)更好的梗阻引流效果將減少腸道毒素的吸收，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

最佳手術(shù)效果的實(shí)現(xiàn)還有賴于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，而較好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備是確保手術(shù)無(wú)菌性及術(shù)后感染類并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本文中我們比較了采用不同治療方法的兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腹膜炎、膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生概率均大幅低于對(duì)照組患者（P＜0.05）?？梢?jiàn)對(duì)腫瘤性腸梗阻患者行術(shù)前完備的腸道引流及全身狀態(tài)調(diào)整，有助于避免或者減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)效果及患者生命安全。

我們認(rèn)為：經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入聯(lián)合限期手術(shù)可以有效解除直腸癌伴腸梗阻患者的梗阻癥狀，降低術(shù)后內(nèi)毒素及腫瘤壞死因子水平，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床推廣使用。

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