高志清，高遠(yuǎn)

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科，陜西 西安 710032）

我國的門靜脈高壓癥多由肝炎后肝硬化引起，常致上消化道大出血危及患者生命。外科手術(shù)是治療門靜脈高壓癥的重要方法，常采取各種分流術(shù)和斷流術(shù)，但在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這兩類手術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)，也各有其不足。斷流術(shù)直接切斷食管胃底周圍曲張靜脈并阻斷門靜脈與奇靜脈之間的反常血流，達(dá)到預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血的目的，同時(shí)保證門脈血流壓力而保證了向肝血流，但術(shù)后再出血率較高，并且增加了門靜脈高壓性胃病的發(fā)生[1-2]。分流術(shù)控制出血的近期和遠(yuǎn)期效果均較理想，但可由于分流量大而導(dǎo)致回肝血流減少，增加了肝功衰竭和肝性腦病的發(fā)生率[3-6]。因此提出結(jié)合分流術(shù)與斷流術(shù)的聯(lián)合手術(shù)治療門靜脈高壓癥，彌補(bǔ)單純分流術(shù)和斷流術(shù)的不足[7]。Warren等[8]于1967年報(bào)道了采用保留脾臟的選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)治療門靜脈高壓癥，即Warren手術(shù)。它是一種經(jīng)典的治療門脈高壓癥的聯(lián)合手術(shù)方法。筆者用此種手術(shù)治療7例門靜脈高壓癥，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

（1）可采用左腹直肌切口，較肥胖者可采用屋頂切口。

（2）Warren I式脾腎靜脈吻合。提起橫結(jié)腸，在其根部無血管區(qū)，剪開左屈氏韌帶2～4 cm，推開腸系膜血管，可見腎靜脈。再剪開胃結(jié)腸韌帶，提起胃大彎側(cè)顯露胰體尾部，此時(shí)脾靜脈得以充分顯露。將脾靜脈輕輕分離，在入腸系膜上靜脈處切斷脾靜脈，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端用動(dòng)脈鉗夾閉，與分出的左腎靜脈行端側(cè)吻合（圖1）。

圖1 WarrenI式

（3）胃周血管的處理。離斷胃竇部大小彎側(cè)血管，將胃竇部大彎側(cè)血管離斷結(jié)扎，小彎側(cè)胃竇部血管也離斷結(jié)扎，并結(jié)扎切斷高位靜脈支。保留胃短靜脈，引流食管及胃近端的血流，減輕該部靜脈的壓力。

（4）Warren手術(shù)II式。如脾靜脈周圍血管多，或因粘連分離脾靜脈困難時(shí)，可采取Warren第二種手術(shù)方式。即在脾靜脈入腸系膜靜脈處用彎血管鉗輕輕分離一小洞穿七號(hào)絲線結(jié)扎脾靜脈。再分出腎靜脈，在左精索內(nèi)靜脈入腎靜脈的遠(yuǎn)側(cè)切斷腎靜脈，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端的斷端也用動(dòng)脈鉗夾閉，分離腎靜脈的一段與脾靜脈行腎脾靜脈端側(cè)吻合（圖2）。其余操作與Warren I式相同。

圖2 Warren II式

2 病例簡(jiǎn)要介紹

用Warren手術(shù)治療7例門靜脈高壓癥，7例患者均為男性，年齡38～61歲，均為肝炎后肝硬化引起，其中5例有上消化道嘔血史，2例食管胃底重度靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)，肝功能按Child分級(jí)為A至B之間。經(jīng)過積極準(zhǔn)備后手術(shù)治療，其中4例行Warren I式，即脾腎端側(cè)吻合，3例行Warren II式，即腎脾端側(cè)吻合。術(shù)后恢復(fù)順利，近期未再出血，脾臟有所縮小，脾功能亢進(jìn)減輕。遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。

3 總結(jié)與體會(huì)

消化道大出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，常危及患者生命。第一次大出血，搶救不及時(shí)死亡率較高，如搶救及時(shí)病情轉(zhuǎn)復(fù)也有再出血的可能，而且兩次出血的間隔時(shí)間越來越短。此外，出血也可導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損害，引發(fā)肝功衰竭的嚴(yán)重后果。外科手術(shù)是治療門脈高壓癥引起的消化道出血等并發(fā)癥最直接、有效的方法。作為一種經(jīng)典的結(jié)合斷流與分流的聯(lián)合術(shù)式，Warren手術(shù)是一種理想的治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。手術(shù)中離斷胃竇部大小彎側(cè)血管，行脾腎靜脈端側(cè)吻合或腎脾靜脈端側(cè)吻合，通過脾臟選擇性分流食管、胃底靜脈的血流，在維持門靜脈血流灌注壓力的同時(shí)，更有效地預(yù)防了食管、胃底靜脈的再出血。但目前國內(nèi)Warren手術(shù)在門靜脈高壓癥的手術(shù)治療中并未廣泛普及。筆者試采用Warren手術(shù)治療門靜脈高壓癥，初步取得了良好的療效，在這里分享關(guān)于Warren手術(shù)的一些體會(huì)：

（1）手術(shù)方法簡(jiǎn)單，容易掌握，對(duì)患者損傷小。僅做胃竇部血管離斷，分出脾、腎靜脈行端側(cè)吻合，手術(shù)時(shí)間短，出血較少。

（2）Warren手術(shù)是治療門靜脈高壓的聯(lián)合手術(shù)。行胃竇部大小彎側(cè)血管離斷并結(jié)扎切斷高位靜脈支，相當(dāng)于斷流術(shù)，而又行脾腎靜脈吻合的分流術(shù)，故是一種分流加斷流或斷流加分流的聯(lián)合手術(shù)。

（3）除分流加斷流外，Warren手術(shù)保留脾臟，術(shù)后脾臟有所縮小，而且脾臟功能亢進(jìn)有所減輕，保留了脾臟的免疫等功能。

（4）脾腎靜脈吻合口通暢是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

（5）有研究發(fā)現(xiàn)Warren手術(shù)由于腹膜后分離過多，術(shù)后可發(fā)生大量腹水，甚至發(fā)生乳糜樣腹水。作者的手術(shù)未見此種并發(fā)癥。分析其原因，可能是由于在術(shù)中分離脾靜脈時(shí)遇到粘連多等情況選擇采取Warren II式的關(guān)系。但病例較少，需積累更多病例來觀察。

（6）圍手術(shù)期的準(zhǔn)備非常重要。門靜脈高壓癥常由肝硬化引起，均為肝炎后肝硬化，術(shù)前術(shù)后的保肝治療非常重要。外科手術(shù)治療的效果取決于肝功能的好壞，如肝功能不好，任何手術(shù)均不會(huì)取得良好的效果。因此術(shù)前提高肝臟的儲(chǔ)備功能是非常重要的，否則術(shù)后會(huì)因肝功能衰竭發(fā)生不良后果。

[1] 侯寶生, 林擎天, 金立, 等. 門-奇靜脈斷流加脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥95例報(bào)告 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2013, 25(2): 103-105.

[2] 劉思達(dá), 黎一鳴, 吉鴻, 等. 賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥療效的Meta分析 [J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014,21(1): 69-75.

[3] 張金山, 侯文英, 李龍, 等. Warren手術(shù)治療小兒門脈高壓癥50例分析 [J]. 臨床小兒外科雜志, 2014, 13(1): 26-29.

[4] 鄧小軍, 張宏文, 彭秀達(dá), 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門體分流術(shù)聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張 [J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(13): 1858-1862.

[5] Siramolpiwat S. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts and portal hypertension-related complications [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(45): 16996-17010.

[6] Patidar KR, Sydnor M, Sanyal AJ. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt [J]. Clin Liver Dis, 2014, 18(4): 853-876.

[7] Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. New trends in surgical treatment for portal hypertension [J]. Hepatol Res, 2009, 39(10): 1044-1051.

[8] Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. Selective trans-splenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt[J]. Ann Surg, 1967, 166(3): 437-455.

[9] Kuo VC, Nazario HE. Education and imaging. Hepatology:Esophageal bullae and hemorrhage in portal hypertension [J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015, 30(1): 5.