吳賢，施仲義，林昌永，王海波，陳益琦，謝炳鑾

（浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000）

肝硬化患者施行膽道手術的風險明顯高于非肝硬化患者，難度大、并發(fā)癥多、病死率高，也被稱為“為人生畏的手術”[1]。因此，術前病例的選擇和肝功能儲備的正確評估尤為重要。本研究采用MELD（model for end-stage liver disease）評分系統(tǒng)與Child-Pugh分級對肝硬化合并膽石癥行膽道手術的患者進行回顧性分析，探討術前肝功能分級對并發(fā)癥和預后的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2000年1月至2010年12月在我院普外科收治的肝硬化合并膽石癥進行手術治療的患者，共57例，其中，男39例，女18例，年齡38～72歲，平均52歲。術前均有右上腹疼痛不適病史，膽囊結石27例，其中6例為膽囊結石伴急性膽囊炎；膽囊息肉8例；膽總管結石22例，其中5例為急性梗阻性化膿性膽管炎。慢性乙型病毒性肝炎肝硬化44例，慢性丙型病毒性肝炎肝硬化7例，酒精性肝硬化6例。所有病例均根據病史、臨床表現、肝功能、乙型病毒標記物以及超聲、CT等檢查結果臨床診斷肝硬化，并結合術中探查見肝臟呈典型的結節(jié)性改變而確診。

1.2 研究方法

按術前最近一次實驗室檢查結果進行肝功能MELD評分與Child-Pugh分級。MELD評分公式：3.78×loge［膽紅素（mg/dL）］+11.20×loge（INR國際標準化比值）+9.57×loge［肌酐（mg/dL）］+6.43×（病因：膽汁性或酒精性0；其他1）。并統(tǒng)計術后出現的并發(fā)癥，如術中失血、腹水、輕度肝性腦病、切口感染、肺部感染、腎功能不全等。

1.3 觀察指標

①術后并發(fā)癥發(fā)生率；②Child-Pugh分級與術后并發(fā)癥的關系；③MELD評分體系與術后并發(fā)癥的關系。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用x2檢驗，如N＜40采用Fisher確切概率法，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期變量情況

本組圍手術期無死亡病例，施行腹腔鏡膽囊切除術28例，其中8例因術中出血難以控制或膽囊三角解剖困難而中轉開腹，開腹膽囊切除術7例，膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術22例。發(fā)生手術并發(fā)癥16例，依次為腹水、輕度肝性腦病、肺部感染、切口感染、腎功能不全等。具體圍手術期情況見表1。

2.2 Child-Pugh分級

A級和B級患者術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等差異無統(tǒng)計學意義（t=1.342，P=0.252；x2=4.622，P=0.328），說明術中失血量和并發(fā)癥發(fā)生率兩項指標均與Child-Pugh分級無明顯相關性。詳見表2。

2.3MELD評分

MELD評分＜14者術中失血量、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于≥14分者，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.312，P=0.043；x2=12.444，P=0.014），說明術中失血量和并發(fā)癥發(fā)生率兩項指標均與MELD評分有明顯相關性。詳見表2。

表1 圍手術期情況

表2Child-Pugh分級、MELD評分體系與術后并發(fā)癥的關系

3 討論

肝硬化患者由于其解剖及病理生理方面的改變而導致血管內溶血和游離膽紅素分泌的增加，并發(fā)膽石癥的幾率明顯高于正常人[2]，且往往存在著肝功能損害、凝血功能異常、門脈高壓伴側支循環(huán)形成、肝葉的萎縮與增生使膽囊的位置發(fā)生變異、膽囊壁多伴有水腫或萎縮等異常，增加了手術的復雜性和并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，包括術中術后難以控制的出血、腹水、術后肝腎功能衰竭和嚴重感染等[4]。

因此，對肝硬化合并膽石癥患者的術前肝功能儲備做出客觀、全面、準確的評估，在指導選擇合理的手術方案、預測患者術后并發(fā)癥方面具有重要意義。目前臨床上大多采用Child-Pugh分級來評價肝硬化患者肝功能儲備、手術風險以及預后，但存在應用主觀性比較強的腹水及肝性肝病指標、凝血酶原時間及白蛋白在不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的不同實驗室之間由于檢測方法和試劑的不同其測定值差別較大等局限性。MELD評分以血清肌酐、血膽紅素和凝血酶原時間的國際化標準比值以及病因為依據，自2002年被美國器官分配聯合網絡（UNOS）采納為成人篩選肝移植的排序標準以來，國內外學者大量的研究證實，MELD評分系統(tǒng)能更客觀地評估各種終末期肝病特別是肝硬化患者的病情嚴重程度及預后[5-6]。

但是目前很少有將MELD評分系統(tǒng)應用于肝硬化患者膽道手術前肝功能儲備的評估、手術風險及預后的預測。根據我們的研究，術前肝功能評估為Child-Pugh A級者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.2%，Child-Pugh B級的術后并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，兩者比較無統(tǒng)計學意義，且Child-Pugh A級和B級術中失血量無明顯差異。但如果以MELD評分＜14分和≥14分為標準，前者的術后并發(fā)癥為3.5%，后者的術后并發(fā)癥為20.5%，而且兩者的術中出血量比較均有統(tǒng)計學意義。我們的研究表明，相比Child-Pugh分級，MELD評分系統(tǒng)可以更準確地反映患者的病情，更科學合理地指導和制定手術方案，對于經過選擇的肝硬化合并膽石癥病例，膽道手術是安全、風險可控的。

[1] Shaikh AR, Muneer A. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic Patients [J]. JSLS, 2009, 13(4): 592-596.

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[4] Leandros E, Albanopoulos K, Tsigris C, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients with symptomatic gallstone disease [J]. ANZ J Surg, 2008, 78(5): 363-365.

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[6] 黃潔, 孫敏, 張捷. MELD評分系統(tǒng)評估慢性肝損傷患者肝臟儲備功能的臨床研究 [J]. 中國普通外科雜志, 2011, 20(1): 75-78．