金靈泰，丁玉玲，周曉明(合肥市第二人民醫(yī)院藥學部，安徽230011)

麻醉藥品是一種特殊的，長期連續(xù)使用會產(chǎn)生身體心理依賴、成癮的藥品[1]，該類藥品受國家嚴格監(jiān)管。合理使用可以緩解患者疼痛、提高患者生活質量，不合理使用會導致患者成癮，若管理不當進入非法渠道，將嚴重危害社會[2]。麻醉藥品在臨床上主要用于急性創(chuàng)傷銳痛、晚期癌癥疼痛的患者，是提高該類患者生活質量的一類藥品[3]。為了規(guī)范臨床科室麻醉藥品的使用記錄，本院藥學部設計了麻醉藥品消耗登記本和麻醉藥品不合格登記表。本文通過對調劑前住院醫(yī)生開具麻醉處方的不合理情況進行審核，將不合理的麻醉處方在麻醉藥品不合格登記表上進行登記，對發(fā)現(xiàn)的不合理情況進行分析匯總，解決此類問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本院2013年全年住院患者的麻醉處方2 658張。

1.2 方法 采用參考文獻[4]的研究方法，對不合理處方登記表進行統(tǒng)計。處方調查項目包括處方前記中的臨床診斷、科別和床位號、身份信息，處方正文中的藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量及處方后記中的簽名等，依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[5]和《處方管理辦法》[6]的規(guī)定，將調配前醫(yī)生開具的不合理麻醉處方，在麻醉藥品不合格登記表上進行登記，統(tǒng)計后將不合理處方再退回醫(yī)生處，重新開具正確的處方后，進行調劑。

2 結 果

本院中心藥房2013年全年共調劑了2 658張醫(yī)生開具的麻醉處方，共13種麻醉藥品，分別為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片10 mg、羥考酮緩釋片40 mg、芬太尼透皮貼劑、可待因片、舒芬太尼針、瑞芬太尼針、芬太尼針、嗎啡針、哌替啶針、鹽酸嗎啡片、阿桔片，其中氯胺酮針是一類精神藥品，麻黃堿針按麻醉藥品管理，共3個劑型，其中注射液7種，片劑6種，貼劑1種。通過對處方審核，107張?zhí)幏匠霈F(xiàn)不合理的情況，麻醉處方合格率為95.97%(2 551/2 658)。而在這107張不合理的處方中，不合理次數(shù)共115次，麻醉處方不合理主要出現(xiàn)在處方正文[78.26%(90/115)]，其中出現(xiàn)不合理情況比較多的是處方正文中的用法用量[40.00%(46/115)]和藥品名稱[20.87%(24/115)]。見表 1。

3 討 論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 處方前記。處方前記中不合理的情況首先是主要出現(xiàn)在臨床診斷上，(1)臨床診斷與用藥不符。如肝癌干咳患者用阿桔片時，臨床診斷只寫了肝癌。(2)臨床診斷未寫。(3)臨床診斷用語不規(guī)范。如肺癌簡寫為肺Ca。其次是患者的身份信息中身份證號碼未寫或寫錯；患者的代辦人取藥時，代辦人的姓名、身份證號碼未寫或者寫錯；最后是科別、病區(qū)、床位號未寫等。

3.1.2 處方正文。處方正文中出現(xiàn)的不合理情況主要有：(1)藥品名稱寫錯，或書寫不規(guī)范，或未使用藥品通用名。如：哌替啶寫成哌替定，羥考酮緩釋片寫成奧施康定，芬太尼透皮貼劑寫成芬太尼貼。(2)藥品劑型不寫或寫錯，或書寫不規(guī)范。如：羥考酮緩釋片寫成羥考酮控釋片。(3)藥品規(guī)格未寫或寫錯，或書寫不規(guī)范。如：嗎啡緩釋片為30 mg/片，寫為10 mg/片，芬太尼透皮貼劑為2.5 mg/貼，直接寫為芬太尼透皮貼劑1貼等。(4)藥品數(shù)量未寫或寫錯。如：芬太尼透皮貼劑為2.5 mg/貼，直接寫為芬太尼透皮貼劑，不寫數(shù)量。(5)藥品用法用量未寫或寫錯。如：哌替啶針開處方只能開一次常用量，錯誤的哌替啶針處方用法是每天2次；麻醉處方為住院患者開具的需要逐天開具，每張?zhí)幏綖? d常用量，錯誤的住院麻醉處方醫(yī)生開了2 d以上的用量。(6)重復用藥。如：患者用羥考酮緩釋片1次用50 mg，醫(yī)生處方使用羥考酮緩釋片40 mg 1粒和羥考酮緩釋片10 mg 1粒。(7)超劑量用藥。如：芬太尼透皮貼劑處方一次開具10貼。

表1 麻醉處方中不合理次數(shù)與比例

3.1.3 處方后記。處方后記中出現(xiàn)的不合理情況主要是醫(yī)生簽名不合理、不規(guī)范，如：(1)只有實習醫(yī)生或未取得麻醉藥品處方權的醫(yī)生簽名；而帶教實習生的、有麻醉藥品處方權的醫(yī)生未簽名。(2)實習醫(yī)生或未取得麻醉藥品處方權的醫(yī)生代替有麻醉藥品處方權的醫(yī)生簽名。(3)醫(yī)生簽名與藥學部留樣的簽名不一致。

3.2 典型的麻醉處方不合理情況分析

3.2.1 不合理處方1：某住院患者，男，42歲，診斷是肺癌。R：奧施康定 10 mg×6 片 Sig：2 片 po.prn。分析如下，不合理1：藥品名應該為通用名羥考酮緩釋片，而不應為商品名；不合理2：用量應寫為20 mg，而不應為2片；不合理3：prn.意思為必要時服，而羥考酮緩釋片用法一般為 q12h。(R：取藥；Sig：用法用量；po：口服；prn：必要時服；q12h：每12小時1次)

3.2.2 不合理處方2：某住院患者，女，56歲，診斷是肝癌。R：嗎啡 10 mg×2 支 Sig：2 支 im st。分析如下，不合理1：藥品的劑型未寫；不合理2：用量應寫為20 mg，而不應為 2 支。(im：肌內(nèi)注射；st：立即)

3.2.3 不合理處方3：某住院患者，女，63歲，診斷是直腸癌。R：羥考酮緩釋片 10 mg×2 片 Sig：20 mg q12h。羥考酮緩釋片 40 mg×2片 Sig：40 mg q12h。分析如下，不合理：重復用藥，可以直接開具羥考酮緩釋片10 mg×10片Sig：50 mg q12h。

3.2.4 不合理處方4：某住院患者，男，59歲，臨床診斷是肝癌。R：阿桔片×6片6片 Sig：2片tid。分析如下，不合理：阿桔片的臨床適應證是干咳，需要在處方的臨床診斷注明。(tid：每天 3次)

3.3 解決辦法 通過對麻醉藥品處方不合理登記表進行分析，本院采取如下措施。

3.3.1 藥師審核處方時應認真貫徹執(zhí)行《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》和《醫(yī)療機構麻醉藥品和第一類精神藥品管理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[7]，麻醉藥品在臨床上如使用不當容易產(chǎn)生依賴性、成癮性，造成嚴重的社會危害。為了將麻醉藥品處方干預的有效性提高，本院建立三級藥師的審評制度[8]。如果發(fā)現(xiàn)問題，應與醫(yī)生及時聯(lián)系、溝通，糾正錯誤，守好醫(yī)療流程中的最后一關。

3.3.2 本院成立了醫(yī)院精神藥品和麻醉藥品管理領導小組，制訂和完善本院麻醉藥品管理制度，小組由院長負責，醫(yī)務處、質控辦、藥學部、護理部、總務處、保衛(wèi)處等多個部門組成。日常的管理工作由藥學部負責，按照“五?！?專人負責、專用處方、專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記)的原則管理。保證了麻醉藥品的安全和規(guī)范管理。臨床藥師每月巡查各臨床科室麻醉藥品管理情況1次，記錄相關情況[9]，及時發(fā)現(xiàn)和解決臨床出現(xiàn)的問題，如實上報出現(xiàn)的問題。臨床藥師主動深入臨床，積極加強臨床用藥指導，參與合理用藥工作。

3.3.3 醫(yī)生正確使用麻醉藥品是麻醉處方管理的重中之重，麻醉藥品管理使用好壞的關鍵是正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥間隔。本院藥學部根據(jù)不合格麻醉處方發(fā)現(xiàn)的問題，制作課件，開展院內(nèi)業(yè)務學習。臨床醫(yī)生需要掌握麻醉藥品的作用機制、吸收、分布、消除、給藥方案、注意事項。其中以下幾點要求是本院臨床醫(yī)生使用麻醉藥品進行培訓的：(1)應用鎮(zhèn)痛類麻醉藥品的目的是緩解或解除劇烈的疼痛，以防患者病情惡化或休克。(2)應用鎮(zhèn)痛類麻醉藥品的范圍是創(chuàng)傷性銳痛、內(nèi)臟或血管平滑肌痙攣引起的疼痛及晚期癌癥劇痛。(3)應用鎮(zhèn)痛類麻醉藥品的原則必須按照《癌癥三階梯止痛指導原則》，先應用解熱鎮(zhèn)痛藥再選擇麻醉藥，選擇麻醉藥品以后則首選哌替啶，后選嗎啡；對手術后必須長期(＞24 h)應用鎮(zhèn)痛藥的患者，先選擇不易成癮的鎮(zhèn)痛藥；例如腫瘤患者，長期使用鎮(zhèn)痛藥者，使用時先選擇口服制劑再選擇注射劑，個體化給藥，按時給藥，單用和聯(lián)用相結合，鎮(zhèn)痛類麻醉藥品在臨床使用中出現(xiàn)耐受是正常的現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應該按照臨床需要，盡量使癌痛患者無疼痛感，這就需要藥量逐漸加大，新生兒、嬰兒忌用麻醉藥品，老年患者應該減量使用。定期通報院內(nèi)麻醉藥物使用的情況，提高臨床醫(yī)生的用藥水平。

3.3.4 對于有麻醉、精神藥品處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，必須按照《處方管理辦法》的要求，使用專用處方開具麻醉、精神藥品[10]，對于會經(jīng)常開出不合理麻醉處方的醫(yī)生，醫(yī)院加強監(jiān)管，加強這類醫(yī)生合理麻醉藥品用藥方面的繼續(xù)教育。

3.3.5 讓個人效益與質量管理相掛鉤，從制度上防范不合理用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，完善本院的質量管理體系、效益管理體系。

評價一個單位醫(yī)療質量的重要依據(jù)是麻醉處方書寫質量的高低。通過以上措施，本院不合理麻醉處方的情況得到改善，大大減少了不合理的麻醉處方數(shù)量，促進了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化。

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[2]許嶺，馬力，李皓.淺談我院麻醉藥品使用的流程化管理[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(3)：365-366.

[3]劉杰，謝虹虹，黃哲丹.不合理麻醉處方的分析與對策[J].航空航天醫(yī)藥，2009，20(10)：52-53.

[4]國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥事管理與法規(guī)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：104.

[5]中華人民共和國國務院.麻醉藥品和精神藥品管理條例[Z].2005-08-03.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].2007-02-14.

[7]張玲.醫(yī)院麻醉藥品管理存在的問題與建議[J].醫(yī)藥導報，2005，24(1)：84-85.

[8]王秀英，紀素玲.處方干預對精、麻藥品合理使用的影響[J].山東醫(yī)藥，2011，51(13)：78.

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[10]黃宇光，楊世民.特殊管理藥品管理和臨床合理應用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：127.