■文／趙秀齋

青島：長期醫(yī)療護(hù)理保險制度最新運行狀況及評價

■文／趙秀齋

青島市建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，在全國尚屬破冰之舉。自2012年7月青島市下發(fā)《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見（試行）》，制度運行至今，已經(jīng)覆蓋了380萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，累計2.4萬參保患者享受了護(hù)理保險待遇。制度實施后，青島市形成了醫(yī)院、社區(qū)、家庭多層次的醫(yī)療護(hù)理體系。

制度化解失能老人風(fēng)險

目前，青島市在床護(hù)理人數(shù)1.8萬人（95%以上為老年人，平均年齡在80歲左右），其中在二、三級醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)（簡稱“專護(hù)”）597人，在有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理（簡稱“老護(hù)”）1431人，居家（也包括在沒有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院居?。┙邮芏c社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料（簡稱“家護(hù)”）1.6萬人（在養(yǎng)老院居住的有1000人左右）。據(jù)統(tǒng)計，“老護(hù)”“家護(hù)”患者的個人負(fù)擔(dān)比例為8.9%（其中范圍內(nèi)個人自付4%），平均個人負(fù)擔(dān)每年約1400元，大大低于住院治療時的平均個人負(fù)擔(dān)水平。一方面，參?；颊呓邮荛L期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的地點主要是在社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭之中，分流了一大批住院治療的失能老人，使長期以來“擠住院”問題得到了一定程度的緩解。另一方面，由于有了專門醫(yī)護(hù)人員的長期照料，家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)也大大減輕。同時，護(hù)理保險的報銷標(biāo)準(zhǔn)高于住院報銷，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕，解決了一部分失能老人因家庭困難、費用較高而住不起院的問題。

此外，青島的護(hù)理保險制度，有力地促進(jìn)了中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展，為機(jī)構(gòu)發(fā)展提供了資金支持。目前，青島市有34家具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展了“老護(hù)”業(yè)務(wù)、有10余家社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與20家未取得醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽署了醫(yī)療護(hù)理合作協(xié)議，按照“家護(hù)”模式提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

同時，護(hù)理保險制度的實施，達(dá)到了以較低支付成本購買較高醫(yī)療服務(wù)的效果。以三級醫(yī)院的“專護(hù)”服務(wù)為例，護(hù)理保險規(guī)定的“專護(hù)”床日費僅為普通住院時重癥監(jiān)護(hù)病房費用的1/23。再以“老護(hù)”“家護(hù)”為例，這兩類服務(wù)的床日費用僅為二、三級普通住院治療床日費的1/8、1/18。

缺陷有待解決

雖然青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度在各方面取得了不少成績，尤其是一定程度上解決了失能老人的長期醫(yī)療照護(hù)問題，但仍然存在一些問題有待解決。

第一，尚未建立獨立的照護(hù)保險制度，老年人的生活照料不在保障范圍之內(nèi)。青島市在建立照護(hù)保險制度的過程中，由于沒有國家上位法的支持，同時也受制于基本醫(yī)療保險籌資來源、報銷目錄等方面的限制，將照護(hù)保險制度定位為基本醫(yī)療保險的附加子制度。但是，從國際經(jīng)驗來看，完全意義上的照護(hù)保險，是包括醫(yī)療護(hù)理和日常生活照料在內(nèi)的獨立制度安排，在根本上異于其他社會保險制度。

第二，照護(hù)保險尚處于初級階段，只滿足了少數(shù)失能老人的長期醫(yī)療護(hù)理需求。這里用享受待遇者人數(shù)占失能老年人口數(shù)（三個口徑）的比重，來衡量護(hù)理保險制度對失能老人的長期護(hù)理需求的滿足程度。（1）大口徑，享受待遇者人數(shù)占青島市所有失能老年人口數(shù)的比重，根據(jù)筆者測算為6.5%，尚不足10%；（2）中口徑，享受待遇者人數(shù)占參保者中所有失能老年人口數(shù)的比重，目前比重為13.8%；（3）小口徑，享受待遇者人數(shù)占參保者中完全失能老年人口數(shù)的比重，占比40.9%，尚未過半。由此可見，即使依最小口徑計算，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險對失能老人的長期護(hù)理需求尚未給予有效滿足。

第三，護(hù)理員隊伍建設(shè)亟待加強，員工流動性大。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，護(hù)理員素質(zhì)不高是定點護(hù)理機(jī)構(gòu)面臨的普遍問題。在定點護(hù)理機(jī)構(gòu)中，護(hù)理員主要負(fù)責(zé)老人的日常生活照料。事實上，老人的日常生活照料也是一個綜合學(xué)科，它需要人才隊伍的專業(yè)化、知識化。因此，對護(hù)理員隊伍的培訓(xùn)就顯得非常重要。此外，由于護(hù)理員工資待遇不高，勞動強度大，社會地位低，很多人不愿意從事護(hù)理員工作，護(hù)理員的流動性大，管理困難。

第四，護(hù)理保險經(jīng)辦人員嚴(yán)重不足。護(hù)理保險制度實施后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在承擔(dān)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)之外，新增護(hù)理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，使得經(jīng)辦人員不足問題更加突出。以負(fù)責(zé)市內(nèi)6區(qū)“家護(hù)”和“老護(hù)”經(jīng)辦業(yè)務(wù)（這兩項業(yè)務(wù)是護(hù)理保險的主要業(yè)務(wù)，接受服務(wù)人數(shù)占護(hù)理保險在床總?cè)藬?shù)的96%）的青島市社保局醫(yī)療保險社區(qū)處為例，目前社區(qū)處共有13名工作人員，其中外聘5名，他們需要管理的醫(yī)療保險簽約人次為160萬（包括門診大病、門診統(tǒng)籌和護(hù)理保險），工作任務(wù)非常重，經(jīng)辦能力明顯不足。

第五，其他扶持政策落實不到位，民營定點護(hù)理機(jī)構(gòu)在運營中遇到一些實際困難。在現(xiàn)有定點護(hù)理機(jī)構(gòu)中，民營護(hù)理機(jī)構(gòu)是提供護(hù)理服務(wù)的主力軍。雖然護(hù)理保險制度的建立對民營護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展有促進(jìn)作用，但是由于其他相關(guān)配套扶持政策力度不大（如稅費減免等）、落實不到位，制度疊加效應(yīng)在民營護(hù)理機(jī)構(gòu)中還難以顯現(xiàn)。

為了有效解決上述問題，并進(jìn)一步滿足人口老齡化背景下中國老年人的長期照護(hù)需求，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面著手：第一，從國家層面制定政策法規(guī)，推動構(gòu)建獨立的長期照護(hù)保險制度，將老年人的日常生活照料納入保障范圍之中。第二，人社、財稅、民政、衛(wèi)生等多部門加強合作，加大相關(guān)政策對民營機(jī)構(gòu)的扶持力度。第三，培育專業(yè)化的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理團(tuán)隊，逐步建成職業(yè)化、專業(yè)化、產(chǎn)業(yè)化的長期護(hù)理服務(wù)體系。第四，合理確定人均負(fù)荷比，并引入第三方服務(wù)，以適度減輕經(jīng)辦人員的工作負(fù)擔(dān)?！?/p>

作者單位：中國社會科學(xué)院