文/李嵐川 賴紅梅 李忠強(qiáng)
病種分值下的醫(yī)保精細(xì)化管理
文/李嵐川賴紅梅李忠強(qiáng)
隨著全民醫(yī)保的不斷深入及人口老齡化的不斷加劇,醫(yī)?;鹗杖朐鲩L率已經(jīng)開始低于醫(yī)?;鹬С龅脑鲩L率,以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”為原則的總額控制醫(yī)保付費方式已成趨勢??傤~控制下的付費方式主要有按定額付費、按人頭付費、按病種付費、按診斷相關(guān)組(DRGs)付費等,其中病種費用管理將在醫(yī)保管理中發(fā)揮越來越重要的作用。2013年南昌市職工醫(yī)保開始實行病種分值付費方式改革,對醫(yī)院來說,如何對病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,規(guī)范診療行為,提高醫(yī)?;鹗褂眯?,減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),精細(xì)化管理措施必不可少。
南昌市于2013年實行以病種分值付費為主的住院費用支付管理辦法,強(qiáng)調(diào)的是“預(yù)算管理、總量控制”。該辦法適用于南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算。
實行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理。統(tǒng)籌基金組成科目為風(fēng)險儲備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度,實際統(tǒng)籌基金支出不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出可支付額度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)前三年醫(yī)保基金實際支付情況,結(jié)合參保職工人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費水平變化等因素,科學(xué)編制年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算方案。
病種分值的確定。各病種分值=基準(zhǔn)病種分值×(各病種的平均住院統(tǒng)籌費用÷基準(zhǔn)病種的平均住院統(tǒng)籌費用),其中基準(zhǔn)病種分值是根據(jù)在上年度所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種在全市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年均次住院統(tǒng)籌費用確定。年終結(jié)算時醫(yī)院總分值=全院總分值×考核系數(shù)。
考核指標(biāo)和考核系數(shù)的計算。為保障參保人員的權(quán)益,規(guī)范醫(yī)保診療行為,“病種分值付費”方式還相應(yīng)出臺了三項考核指標(biāo)和三項扣款,三項考核指標(biāo)為重復(fù)住院率、實際報銷比例、人均住院費用增長率,三項考核指標(biāo)值為當(dāng)年南昌市各家醫(yī)院平均水平,實際報銷比例高于平均水平、重復(fù)住院率和人均住院費用增長率低于平均水平,則考核系數(shù)大于1,醫(yī)院盈利,反之,則考核系數(shù)小于1,醫(yī)院虧損。三項扣款為:違規(guī)診療3倍罰款、按人頭實際報銷比例未達(dá)70%的差額扣款、到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷的院前費用。
“住院病種分值結(jié)算”是新的醫(yī)療態(tài)勢下新的醫(yī)保費用結(jié)算方法,其執(zhí)行的好壞,直接影響醫(yī)院的發(fā)展。在外部,要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立良好的互動機(jī)制。筆者所在醫(yī)院主要以收治危重病人、外傷病人為主,神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科為部隊醫(yī)院的優(yōu)勢科室,其特點是藥物、耗材消耗大,其中重癥監(jiān)護(hù)室更是醫(yī)院拯救病人的最后一道防線,其醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)特點,決定了其高額的運行成本,醫(yī)療費用高于平均水平。根據(jù)實際情況,醫(yī)院積極與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系,請醫(yī)保結(jié)算專家多次來院專題授課,提高分值第一診斷書寫率;每月向醫(yī)保中心調(diào)取全市醫(yī)保平均水平數(shù)據(jù),并與醫(yī)院同期水平相比較。
在內(nèi)部,需要全院增強(qiáng)自控意識,開展專題培訓(xùn),合理控制醫(yī)療費用,提高對“住院病種分值結(jié)算”政策的認(rèn)識,上下聯(lián)動,齊抓共管。“住院病種分值結(jié)算”由于總額是一定的,同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補(bǔ)償就相對多,因此,想要有效控制醫(yī)療保險費用,其落腳點在于對參保人群醫(yī)療總費用的有效控制。
建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機(jī)制。
醫(yī)院開發(fā)統(tǒng)計軟件,每月針對每個病種分值核算到每名病人、每名醫(yī)生,分析其盈虧原因;針對南昌市醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的重復(fù)入院率、人均費用增長率、實際報銷比例三項考核指標(biāo)進(jìn)行實時統(tǒng)計,分析醫(yī)療數(shù)據(jù),將分析結(jié)果公示在院內(nèi)網(wǎng)站,并在全院質(zhì)控會上進(jìn)行講評;針對醫(yī)保扣款原因進(jìn)行調(diào)查,逐條反饋整改。將所有數(shù)據(jù)匯總綜合分析后上報醫(yī)務(wù)處,為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)保管理依據(jù);將所有數(shù)據(jù)與臨床科室溝通,特別是神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科重點科室,找出虧損原因,規(guī)范診療,合理控制醫(yī)療費用增長。
建章立制,獎罰分明。完善院內(nèi)醫(yī)保管控制度,以期能夠達(dá)到控制醫(yī)療費用、保障患者健康、提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率的目的。針對“病種分值付費”出臺的三項考核指標(biāo)和三項扣款項目,醫(yī)院醫(yī)保辦相應(yīng)制定了“患者參保類型身份識別管理制度”“參保患者知情同意書簽字制度”“醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院(診)管理制度”“15天重復(fù)住院審批制度”“醫(yī)?;颊吲e報投訴處理制度”等多項制度和管理流程。另外,還建立質(zhì)控體系,將有關(guān)醫(yī)保管理條款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo),每月隨機(jī)抽查病歷,加強(qiáng)管理。同時將醫(yī)保管理成效與醫(yī)師個人和科室集體的績效考評掛鉤,與科室和個人的評功評獎和晉升掛鉤,獎優(yōu)罰劣,保證醫(yī)保管理可持續(xù)發(fā)展。
控制重點環(huán)節(jié)。嚴(yán)控藥占比,細(xì)化臨床科室藥占比考核指標(biāo),實行月統(tǒng)計分析制度,對藥品消耗前10名采取措施;對抗生素實行專項治理,成立抗菌藥物管理工作組,制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則,開展抗菌藥物專題培訓(xùn),細(xì)化科室考核指標(biāo);一次性高值耗材的管理,原則上只允許使用國產(chǎn)材料,使用進(jìn)口材料和貴重材料實行科主任提前申報制度;縮短平均住院日、積極推廣臨床路徑。
全面推行信息化管理。實時監(jiān)控醫(yī)保病人,了解任意時段各診療組醫(yī)保病人人均費用、藥占比及自付比、診療項目、一次性材料等使用情況。優(yōu)化流程,針對醫(yī)師對照國際ICD10編碼書寫第一診斷不規(guī)范的問題,優(yōu)化再造查詢流程,并將南昌市醫(yī)保647種有分值的病種用紅顏色標(biāo)注融入22543種ICD10診斷編碼中,既方便了臨床,提高了診斷書寫準(zhǔn)確率,又對按病種分值付費有較好的參考指導(dǎo)作用。
實現(xiàn)了從“粗放管理”到“精細(xì)管理”的轉(zhuǎn)變。根據(jù)“病種分值系數(shù)法”,定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最后得到的分配額度與提供醫(yī)療服務(wù)的“量”和“質(zhì)”同時有關(guān),要想增加收益必須同時爭取病人和降低成本。如果推諉病人則沒有“量”,如果僅靠吸引病人,無法降低成本,則“質(zhì)”會下降,那么做得越多虧得越多。我們通過每月對每個病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析,以及三項考核指標(biāo)和三項扣款的統(tǒng)計分析,實時發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正偏差,告別了原來的“粗放管理”。
實現(xiàn)了從“他律管理”到“自律管理”的轉(zhuǎn)變?!安》N分值付費”通過三項考核系數(shù)和三項扣款的杠桿作用,撬動醫(yī)院在管理過程中必須注重內(nèi)涵建設(shè),嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān),嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為,嚴(yán)格控制人均住院費用增長率和重復(fù)住院率,以提高考核系數(shù),減少扣款。我們通過每月的數(shù)據(jù)分析,用數(shù)據(jù)說話,促使了科室和個人由“他律管理”向“自律管理”的轉(zhuǎn)變。
實現(xiàn)了從“博弈”到“三贏”的轉(zhuǎn)變 。醫(yī)院通過每月的數(shù)據(jù)分析,進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的管理和醫(yī)師的醫(yī)療行為,取得了較好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益;考核指標(biāo)實際報銷比例的確立又使患方得到實惠,實際報銷比例得到提高;人均住院費用增長率和重復(fù)住院率的控制更使醫(yī)?;鹩玫綄嵦帲WC了醫(yī)?;鸬陌踩?,醫(yī)、保、患三方獲益。
醫(yī)院由對新的付費方式分值概念模糊、結(jié)算比例迷茫、出現(xiàn)小額虧損,到如今醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升,醫(yī)保費用進(jìn)入平穩(wěn)階段,人均費用增幅合理,各項考核指標(biāo)均好于南昌市平均水平,實現(xiàn)略有盈余。就2013年與2014年三項扣款比較來看,2013年醫(yī)院三項扣款76.86萬元,2014年僅扣款23.65萬元;2013年醫(yī)院醫(yī)保費用虧損7705元,2014年盈余207918元。
作者單位:中國人民解放軍第九四醫(yī)院
“支付寶”+社保
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