文/李嵐川　賴紅梅　李忠強

病種分值下的醫(yī)保精細(xì)化管理

文/李嵐川賴紅梅李忠強

隨著全民醫(yī)保的不斷深入及人口老齡化的不斷加劇，醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率已經(jīng)開始低于醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L率，以“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”為原則的總額控制醫(yī)保付費方式已成趨勢。總額控制下的付費方式主要有按定額付費、按人頭付費、按病種付費、按診斷相關(guān)組（DRGs）付費等，其中病種費用管理將在醫(yī)保管理中發(fā)揮越來越重要的作用。2013年南昌市職工醫(yī)保開始實行病種分值付費方式改革，對醫(yī)院來說，如何對病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，精細(xì)化管理措施必不可少。

“病種分值付費”詳解

南昌市于2013年實行以病種分值付費為主的住院費用支付管理辦法，強調(diào)的是“預(yù)算管理、總量控制”。該辦法適用于南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算。

實行總量控制的統(tǒng)籌基金支出預(yù)算管理。統(tǒng)籌基金組成科目為風(fēng)險儲備金和統(tǒng)籌基金支出可支付額度，實際統(tǒng)籌基金支出不得超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出可支付額度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年初根據(jù)前三年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結(jié)合參保職工人數(shù)和年齡結(jié)構(gòu)變化、政策調(diào)整、待遇水平變化和醫(yī)療消費水平變化等因素，科學(xué)編制年度統(tǒng)籌基金支出預(yù)算方案。

病種分值的確定。各病種分值=基準(zhǔn)病種分值×（各病種的平均住院統(tǒng)籌費用÷基準(zhǔn)病種的平均住院統(tǒng)籌費用），其中基準(zhǔn)病種分值是根據(jù)在上年度所有定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)保住院病例中選擇一種臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種在全市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)近三年均次住院統(tǒng)籌費用確定。年終結(jié)算時醫(yī)院總分值=全院總分值×考核系數(shù)。

考核指標(biāo)和考核系數(shù)的計算。為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保診療行為，“病種分值付費”方式還相應(yīng)出臺了三項考核指標(biāo)和三項扣款，三項考核指標(biāo)為重復(fù)住院率、實際報銷比例、人均住院費用增長率，三項考核指標(biāo)值為當(dāng)年南昌市各家醫(yī)院平均水平，實際報銷比例高于平均水平、重復(fù)住院率和人均住院費用增長率低于平均水平，則考核系數(shù)大于1，醫(yī)院盈利，反之，則考核系數(shù)小于1，醫(yī)院虧損。三項扣款為：違規(guī)診療3倍罰款、按人頭實際報銷比例未達70%的差額扣款、到經(jīng)辦機構(gòu)報銷的院前費用。

內(nèi)外合力促自控

“住院病種分值結(jié)算”是新的醫(yī)療態(tài)勢下新的醫(yī)保費用結(jié)算方法，其執(zhí)行的好壞，直接影響醫(yī)院的發(fā)展。在外部，要與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立良好的互動機制。筆者所在醫(yī)院主要以收治危重病人、外傷病人為主，神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科為部隊醫(yī)院的優(yōu)勢科室，其特點是藥物、耗材消耗大，其中重癥監(jiān)護室更是醫(yī)院拯救病人的最后一道防線，其醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護特點，決定了其高額的運行成本，醫(yī)療費用高于平均水平。根據(jù)實際情況，醫(yī)院積極與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，請醫(yī)保結(jié)算專家多次來院專題授課，提高分值第一診斷書寫率；每月向醫(yī)保中心調(diào)取全市醫(yī)保平均水平數(shù)據(jù)，并與醫(yī)院同期水平相比較。

在內(nèi)部，需要全院增強自控意識，開展專題培訓(xùn)，合理控制醫(yī)療費用，提高對“住院病種分值結(jié)算”政策的認(rèn)識，上下聯(lián)動，齊抓共管?！白≡翰》N分值結(jié)算”由于總額是一定的，同一病種醫(yī)療費用低的醫(yī)院得到的費用補償就相對多，因此，想要有效控制醫(yī)療保險費用，其落腳點在于對參保人群醫(yī)療總費用的有效控制。

建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機制。

醫(yī)院開發(fā)統(tǒng)計軟件，每月針對每個病種分值核算到每名病人、每名醫(yī)生，分析其盈虧原因；針對南昌市醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)制定的重復(fù)入院率、人均費用增長率、實際報銷比例三項考核指標(biāo)進行實時統(tǒng)計，分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果公示在院內(nèi)網(wǎng)站，并在全院質(zhì)控會上進行講評；針對醫(yī)?？劭钤蜻M行調(diào)查，逐條反饋整改。將所有數(shù)據(jù)匯總綜合分析后上報醫(yī)務(wù)處，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)保管理依據(jù)；將所有數(shù)據(jù)與臨床科室溝通，特別是神經(jīng)外科、骨科、重癥醫(yī)學(xué)科重點科室，找出虧損原因，規(guī)范診療，合理控制醫(yī)療費用增長。

建章立制，獎罰分明。完善院內(nèi)醫(yī)保管控制度，以期能夠達到控制醫(yī)療費用、保障患者健康、提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率的目的。針對“病種分值付費”出臺的三項考核指標(biāo)和三項扣款項目，醫(yī)院醫(yī)保辦相應(yīng)制定了“患者參保類型身份識別管理制度”“參保患者知情同意書簽字制度”“醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院（診）管理制度”“15天重復(fù)住院審批制度”“醫(yī)?；颊吲e報投訴處理制度”等多項制度和管理流程。另外，還建立質(zhì)控體系，將有關(guān)醫(yī)保管理條款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo)，每月隨機抽查病歷，加強管理。同時將醫(yī)保管理成效與醫(yī)師個人和科室集體的績效考評掛鉤，與科室和個人的評功評獎和晉升掛鉤，獎優(yōu)罰劣，保證醫(yī)保管理可持續(xù)發(fā)展。

控制重點環(huán)節(jié)。嚴(yán)控藥占比，細(xì)化臨床科室藥占比考核指標(biāo)，實行月統(tǒng)計分析制度，對藥品消耗前10名采取措施；對抗生素實行專項治理，成立抗菌藥物管理工作組，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則，開展抗菌藥物專題培訓(xùn)，細(xì)化科室考核指標(biāo)；一次性高值耗材的管理，原則上只允許使用國產(chǎn)材料，使用進口材料和貴重材料實行科主任提前申報制度；縮短平均住院日、積極推廣臨床路徑。

全面推行信息化管理。實時監(jiān)控醫(yī)保病人，了解任意時段各診療組醫(yī)保病人人均費用、藥占比及自付比、診療項目、一次性材料等使用情況。優(yōu)化流程，針對醫(yī)師對照國際ICD10編碼書寫第一診斷不規(guī)范的問題，優(yōu)化再造查詢流程，并將南昌市醫(yī)保647種有分值的病種用紅顏色標(biāo)注融入22543種ICD10診斷編碼中，既方便了臨床，提高了診斷書寫準(zhǔn)確率，又對按病種分值付費有較好的參考指導(dǎo)作用。

告別粗放管理實現(xiàn)“三贏”

實現(xiàn)了從“粗放管理”到“精細(xì)管理”的轉(zhuǎn)變。根據(jù)“病種分值系數(shù)法”，定點醫(yī)療機構(gòu)最后得到的分配額度與提供醫(yī)療服務(wù)的“量”和“質(zhì)”同時有關(guān)，要想增加收益必須同時爭取病人和降低成本。如果推諉病人則沒有“量”，如果僅靠吸引病人，無法降低成本，則“質(zhì)”會下降，那么做得越多虧得越多。我們通過每月對每個病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，以及三項考核指標(biāo)和三項扣款的統(tǒng)計分析，實時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正偏差，告別了原來的“粗放管理”。

實現(xiàn)了從“他律管理”到“自律管理”的轉(zhuǎn)變?！安》N分值付費”通過三項考核系數(shù)和三項扣款的杠桿作用，撬動醫(yī)院在管理過程中必須注重內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制人均住院費用增長率和重復(fù)住院率，以提高考核系數(shù)，減少扣款。我們通過每月的數(shù)據(jù)分析，用數(shù)據(jù)說話，促使了科室和個人由“他律管理”向“自律管理”的轉(zhuǎn)變。

實現(xiàn)了從“博弈”到“三贏”的轉(zhuǎn)變 。醫(yī)院通過每月的數(shù)據(jù)分析，進一步規(guī)范了醫(yī)院的管理和醫(yī)師的醫(yī)療行為，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益；考核指標(biāo)實際報銷比例的確立又使患方得到實惠，實際報銷比例得到提高；人均住院費用增長率和重復(fù)住院率的控制更使醫(yī)?；鹩玫綄嵦?，保證了醫(yī)保基金的安全，醫(yī)、保、患三方獲益。

醫(yī)院由對新的付費方式分值概念模糊、結(jié)算比例迷茫、出現(xiàn)小額虧損，到如今醫(yī)保業(yè)務(wù)量持續(xù)上升，醫(yī)保費用進入平穩(wěn)階段，人均費用增幅合理，各項考核指標(biāo)均好于南昌市平均水平，實現(xiàn)略有盈余。就2013年與2014年三項扣款比較來看，2013年醫(yī)院三項扣款76.86萬元，2014年僅扣款23.65萬元；2013年醫(yī)院醫(yī)保費用虧損7705元，2014年盈余207918元。

作者單位：中國人民解放軍第九四醫(yī)院

編讀往來·讀者調(diào)查

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