■文/曾宏 黃德斌

成都：探路醫(yī)保監(jiān)管信息化

為有效應對醫(yī)保管理的新挑戰(zhàn)，成都市按照人社部 “數字人社”建設思路，圍繞“經辦服務、制度運行分析與監(jiān)控、決策輔助”三位一體的醫(yī)療保險管理體系構架，以信息化建設為抓手，全力推進由智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控、社會監(jiān)督、個人權益維護等5大子系統(tǒng)構成的醫(yī)保管理體系建設，以期提升醫(yī)保治理能力和水平，實現精確管理。

■文/曾宏 黃德斌

全民醫(yī)保時代，基本醫(yī)療保險監(jiān)管面臨新的挑戰(zhàn)。首先“靠人管事”遇到瓶頸，原來靠增加人力來管理基本醫(yī)療保險，現在按照13億參保人口的規(guī)模來增加管理人員，顯然并不現實。其次，醫(yī)保費用合理性審核缺乏標準，患者用藥合理不合理、醫(yī)保費用合理不合理，均缺乏明確標準，結果醫(yī)保審核演變成討價還價的過程。

監(jiān)管如何破題？地方實踐的代表案例是，成都醫(yī)保面對2009年至今醫(yī)療、工傷、生育保險參保人員增幅140%、定點醫(yī)療機構數量增幅108%的巨大的變化，建設完成了由智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控、社會監(jiān)督、個人權益維護等5大子系統(tǒng)構成的醫(yī)保管理體系并上線運行。益陽醫(yī)保面對參保人員成分和年齡結構的急劇變化、就醫(yī)數量迅猛增長，也探索建立科學化、標準化的醫(yī)?；鸨O(jiān)審系統(tǒng)來進行管理。

很顯然，技術的進步，使我們可以用“互聯網+”的方法、用大數據的方法打破醫(yī)保管理瓶頸。而需要注意的是，基于政府社會管理精細化和公共服務精準化的要求，從現在起，醫(yī)保管理部門應該做好統(tǒng)一技術標準、統(tǒng)一醫(yī)保標準、統(tǒng)一藥品標準等打造統(tǒng)一醫(yī)保大數據平臺的工作。即利用生態(tài)鏈思維，做好醫(yī)保大數據系統(tǒng)的頂層設計、整體構建，解決各管一段的跨部門、跨層級協(xié)同問題。如此，利用信息化進行醫(yī)保監(jiān)管才能真正落到實處。■

——編者

近年來，四川省成都市醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展。全市由醫(yī)保經辦機構負責管理的醫(yī)療、工傷、生育保險參保人數從2009年的1394.07萬人次增至目前的3351.5萬人次，增幅140.41%（其中，基本醫(yī)療保險參保人數從2009年的998.35萬人增至目前的1293.28萬人，增幅29.54%）；定點醫(yī)療機構數量由2009年的937家增至目前的1951家（數量位居全國副省級城市第一），增幅108.22%；基本醫(yī)療保險參保人員年住院人次從2009年的60.74萬增至目前的236.75萬，增幅289.78%；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額從2009年的31.29億元增至2014年的115.73億元，增幅269.86%。相形之下，全市醫(yī)保經辦機構服務人員僅為500余人，人均服務6萬余人次，面對海量的參保人員和結算數據，服務能力嚴重不足，監(jiān)管可及性差的問題十分突出。同時，過度醫(yī)療現象普遍存在，欺詐騙保侵吞醫(yī)保基金違規(guī)行為時有發(fā)生，基金安全面臨較大風險。這些都給醫(yī)保經辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。

在此情況下，成都市建設完成由智能輔助審核、實時在線監(jiān)控、廉政風險防控、社會監(jiān)督、個人權益維護等5大子系統(tǒng)構成的醫(yī)保管理體系，截至目前，智能輔助審核和實時在線監(jiān)控子系統(tǒng)已上線運行一年多時間。運行數據表明，工作效率和監(jiān)管能力得到明顯提升。

規(guī)范標準智能筑起審核之墻

智能輔助審核，就是運用信息化手段和技術，對醫(yī)保經辦服務核心環(huán)節(jié)之一的費用審核環(huán)節(jié)進行規(guī)范化、標準化、智能化管理。

數字化配置審核規(guī)則。將現行醫(yī)保政策、物價收費標準、國家藥典、衛(wèi)生部門相關規(guī)定和臨床診療規(guī)范、常規(guī)，關聯成都市已建立的醫(yī)保藥品、診療、材料及疾病診斷等基礎數據庫，形成了26大類審核規(guī)則，12萬條審核條目，在廣泛征求衛(wèi)生部門、定點醫(yī)療機構意見、組織第三方醫(yī)療衛(wèi)生專家組評審的基礎上，實現對全市醫(yī)保報銷政策和支付標準的數字化規(guī)則配置。

創(chuàng)新研發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。一是創(chuàng)新智能審核信息系統(tǒng)構架。將中公網智能輔助審核“引擎”嵌入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現了智能輔助審核系統(tǒng)與全市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的無縫銜接。二是確定了智能輔助審核運行流程。建設了初審、復審、第三方評審三個環(huán)節(jié)的功能模塊，形成了審核規(guī)程的全信息化管理體系。三是開發(fā)了智能輔助審核協(xié)同平臺。定點醫(yī)療機構通過平臺查閱、下載、確定審核結果，對審核異議提起申述并上傳舉證材料；醫(yī)保經辦機構進行網上復審，雙方進行在線交流；定點醫(yī)療機構對復審結果仍有異議的，通過平臺提請第三方專家評審。四是完善了應用功能。開發(fā)建設了查詢界面展示數據內涵、批量處理、增加圖片上傳容量、隨時清單獲取、延時審核、審核時限提示、回退、補差等功能，不僅使智能審核功能趨于完善，也為審核結果數據的深度挖掘奠定了基礎。

再造費用審核撥付流程。醫(yī)療費用數據通過智能輔助審核（初審）后，無爭議的費用（平均占總費用96%）立即撥付，僅暫扣“待核查”部分費用，“待核查”部分費用由醫(yī)療機構判斷是否有過錯，對有異議的提起申述并舉證，經復審、第三方專家評審后處理，醫(yī)療費用撥付進度大大加快。醫(yī)療機構提起申述、傳遞資料、在線交流等均依托審核協(xié)同平臺開展，減少了紙張耗材和人工成本。

建立審核規(guī)則調整和審核爭議處理機制。審核規(guī)則發(fā)布后，對于使用中出現的問題，成都市醫(yī)保主動研究整改，細化政策，調整規(guī)則。一年多來，收集到意見建議3萬余條，調整審核規(guī)則內涵12000余條。醫(yī)療機構對“待核查”數據進行判斷，對有異議的提起申述并上傳舉證材料，醫(yī)保經辦機構進行網上復核，醫(yī)療機構對復審結果仍有異議的，還可通過建立的第三方專家評審機制，提請第三方專家組評審。提升了智能輔助審核的系統(tǒng)性、規(guī)范性、公正性和權威性。

通過實現智能審核和智能控費，成都市提升了原有醫(yī)保經辦機構的審核能力，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)保單據事后人工審核，實現了單據的事前、事中和事后實時自動審查。

監(jiān)控實時在線違規(guī)無所遁形

成都醫(yī)保局立足部頒標準，結合自身實際建設了“8124”醫(yī)療保險實時在線監(jiān)控子系統(tǒng)。即構建8個基礎數據庫（藥品目錄庫、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設備庫、醫(yī)保服務醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點機構基礎信息庫和參保人員基本信息庫），建設1個在線監(jiān)控數據中心，依托基于宏觀、微觀2個層面的監(jiān)控規(guī)則，實現對醫(yī)療保險4方（定點機構、醫(yī)保服務醫(yī)師、參保人和醫(yī)保經辦機構）的實時在線監(jiān)控。

建立監(jiān)控指標體系和規(guī)則體系。以部頒醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則為模型，結合成都市實際，建立了醫(yī)療服務信息采集標準和規(guī)范，形成了支持實時在線監(jiān)控的489項基礎數據指標體系。根據8個基礎數據庫建立健全情況，目前啟用了41項監(jiān)控規(guī)則和19項分析規(guī)則，對醫(yī)?；疬\行情況進行在線監(jiān)控和分析。

開發(fā)實時在線監(jiān)控信息系統(tǒng)。建設了包括規(guī)則管理、實時監(jiān)控預警、核查任務管理、監(jiān)控分析、移動終端、誠信管理等6方面，涵蓋規(guī)則設置和運行計劃管理、疑點篩查與分析、核查任務流程管理、經辦單元和醫(yī)療機構運行指標預警分析、基金收支監(jiān)控與預測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計報表等58個功能模塊的信息系統(tǒng)。

建立監(jiān)控疑點稽核工作的信息化管理機制。監(jiān)控系統(tǒng)生成疑點稽核任務后，通過內部網絡發(fā)布，由醫(yī)保經辦機構及時下載，領取任務，通過監(jiān)控數據中心提取相關數據，組織現場稽核，并將研究確定的稽核結果錄入監(jiān)控系統(tǒng)，系統(tǒng)根據稽核結果自動生成處理結論。對稽核工作進行全程信息化管理，促進了稽核工作的規(guī)范性、公正性，減少了人為因素，提升了稽核工作標準化水平。

借大數據之手編制監(jiān)控之網

成都醫(yī)保局不僅通過信息技術手段進行精細化審核，還對醫(yī)療數據信息進行研究分析。成都依托醫(yī)保監(jiān)控數據中心，以“大數據”理念對醫(yī)保數據進行深度挖掘和分析，及時發(fā)現醫(yī)保經辦、服務和基金運行過程中存在的突出問題，及時采取整改措施，對醫(yī)保制度運行進行分析預警，為及時調整政策提供決策支持。

基本實現了審核監(jiān)控全覆蓋。兩個系統(tǒng)啟用后，對違反規(guī)則的每一條明細、每一個行為和重點指標異常變化情況均能全面實施監(jiān)控，并通過審核稽核行動進行針對性處理，震懾了某些醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的僥幸心理，有力遏制了醫(yī)保服務違規(guī)行為，提高了醫(yī)?；鹗褂玫暮侠硇?。

工作效率明顯提高。智能輔助審核系統(tǒng)完成全部住院醫(yī)療費用審核所需時間不到過去人工抽審時間的四分之一。實時在線監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現疑點數據的時效明顯增強，稽核監(jiān)督的針對性和有效性顯著提高。

醫(yī)保監(jiān)管能力和水平明顯提高。審核規(guī)則的制定、調整和審核爭議處理全部依托第三方專家完成，審核工作的專業(yè)性、科學性、公正性和權威性得到充分體現，審核的能力水平明顯提高；在線監(jiān)控為現場稽核提供精準靶向，并提供數據支持，提升了稽核的針對性和核查能力水平。2014年，經智能輔助審核的醫(yī)療費用明細數據累計6.59億條，依托在線監(jiān)控實施核查定點醫(yī)院4495次，責令整改1439家次，暫停、中止、解除醫(yī)保服務協(xié)議130家次，取消定點資格2家，追回違規(guī)費用1800余萬元，有力打擊和震懾了違法、違規(guī)、違約行為。

促進醫(yī)療服務行為更加規(guī)范。智能輔助審核協(xié)同平臺將醫(yī)保政策、違規(guī)情況等及時、全面、準確、直觀地推送給醫(yī)療機構和醫(yī)保服務醫(yī)師，幫助其及時發(fā)現問題，促使其自覺規(guī)范醫(yī)療服務行為。實時在線監(jiān)控系統(tǒng)能及時發(fā)現醫(yī)保服務中的突出問題，并通過現場稽核查處，違規(guī)、違約等不規(guī)范醫(yī)保服務行為得到有效遏制，醫(yī)療費用支出不合理增長勢頭得到有效控制。據統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員住院人次同比增速從2012年的26.9%降至2014年的5.0%；次均住院費用同比增速從2012年的7.7%降至2014年的3.4%；次均統(tǒng)籌支付額同比增速從2012年的6.7%降至2014年的1.6%。

醫(yī)保治理能力有效提升。審核規(guī)則由醫(yī)療機構、第三方專家、醫(yī)保經辦機構和醫(yī)保行政管理部門共同制定和修正；審核爭議溝通平臺實時公布審核規(guī)則和審核結果，供定點醫(yī)療機構及醫(yī)保服務醫(yī)師參閱和對照整改；審核爭議第三方專家評審機制保證審核的科學、公平、公正。在線監(jiān)控系統(tǒng)自動發(fā)現疑點、生成核查任務清單并下達醫(yī)保經辦機構進行靶向核查。醫(yī)療機構還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現的疑點數據用于質量內控和績效考核，提升了醫(yī)院的精細化管理水平。促進了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉變，“兩定”機構由被動接受到主動對接、由消極應付到積極整改的轉變，實現了醫(yī)保患三方共贏。

精確醫(yī)保管理堅持一直前行

提升醫(yī)保治理能力和水平，實現精確管理，還需推進以下兩點。

推進“智慧醫(yī)?！薄胺ㄖ吾t(yī)保”建設。（1）持續(xù)優(yōu)化智能輔助審核子系統(tǒng)。適時編制基本醫(yī)療保險診療常規(guī)，進一步規(guī)范醫(yī)保支付標準；會同衛(wèi)生部門加快推進定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)建設，共同促進數據標準化；探索審核規(guī)則植入定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)，實現醫(yī)療保險前置審核，為醫(yī)保服務醫(yī)師開展醫(yī)保服務增加過程提示功能。（2）完善實時在線監(jiān)控子系統(tǒng)。充實和優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則和閾值設定，提高監(jiān)控規(guī)則設定的科學性和合理性；進一步增強大數據運用分析能力，加強對具有傾向性、苗頭性、趨勢性突出問題的分析研判，及時為稽核檢查和政策制定提供準確可靠的依據。（3）推進規(guī)范管理。進一步完善審核規(guī)則，強化規(guī)則對醫(yī)保服務行為的剛性約束；全面梳理、優(yōu)化、規(guī)范經辦流程，編制并實施醫(yī)療保險經辦規(guī)程，實現經辦管理的規(guī)范化、標準化、數字化、全程化管理。

推進“陽光醫(yī)保”“廉潔醫(yī)?！苯ㄔO。

一是推進社會監(jiān)督子系統(tǒng)和醫(yī)保個人權益維護子系統(tǒng)建設，完善人民監(jiān)督員和特約監(jiān)察員制度，探索社會監(jiān)督新方式和新途徑，提高監(jiān)督實效；運用移動互聯技術，及時推送醫(yī)保動態(tài)信息和醫(yī)保個人權益記錄，披露“兩定”機構醫(yī)保服務誠信度等相關信息，實現社會監(jiān)督和個人權益維護智能化。二是完善廉政學習、業(yè)務經辦、監(jiān)督管理“三位一體”、覆蓋全體工作人員和全部經辦業(yè)務的醫(yī)保廉政風險防控信息平臺，實現醫(yī)保業(yè)務經辦和風險防控的深度融合。■

作者單位：四川省醫(yī)療保險管理局成都市醫(yī)療保險管理局