陳浩 謝宏明 倪江東 宋德業(yè) 丁木亮 劉劉

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血液透析患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效性、并發(fā)癥發(fā)生率和早期病死率。 方法 選擇2010年1月～2013年6月于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的慢性腎功能衰竭患者19例（21髖）為研究對(duì)象，術(shù)前平均血透時(shí)間為（6.10±2.88）年，術(shù)前診斷包括股骨頭壞死8例（10髖），髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頸骨折6例，94%的患者存在除腎衰以外的其他一種或多種并存病。術(shù)前積極治療并存病，術(shù)前24 h予血透1次，選擇合適的假體，在全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床評(píng)估其關(guān)節(jié)功能、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）疼痛評(píng)分及影像學(xué)復(fù)查。登記圍術(shù)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及死亡事件。 結(jié)果 隨訪(fǎng)8～43個(gè)月，平均（22.4±7.8）個(gè)月。術(shù)前及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為（32.3±22.8）分和（89.6±8.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;術(shù)前及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分分別為（5.7±1.7）、（0.7±0.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。早期并發(fā)癥3例，遠(yuǎn)期并發(fā)癥3例，無(wú)90 d內(nèi)死亡病例。 結(jié)論 慢性腎衰合并髖關(guān)節(jié)病患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。但是較高的風(fēng)險(xiǎn)及早期并發(fā)癥不容忽視。經(jīng)正確的術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期處理，手術(shù)相對(duì)安全可行。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎功能衰竭;血液透析;圍術(shù)期;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（a）-0044-05

Perioperative management and outcomes of total hip arthroplasty in patients with long-term hemodialysis

CHEN Hao1 ? XIE Hongming1 ? NI Jiangdong1 ? SONG Deye1 ? DING Muliang1 ? LIU Liu2

1.Department of Orthopedics， the Second Xiangya Hospital of Central South University， Hu'nan Province， Changsha ? 410011， China; 2.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， ?Fujian Province， Xiamen ? 361003， China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness， complication rate and early mortality of total hip arthroplasty in patients with long-term hemodialysis. Methods 19 patients （21 hips） with hemodialysis who were preformed total hip arthroplasty in the Second Xiangya Hospital of Central South University from January 2010 to June 2013 were enrolled. The mean duration of hemodialysis before operation was （6.10±2.88） years; indications included osteonecrosis of femoral head （8 patients， 10 hips）， osteoarthritis （5 patients） and femoral neck fracture （6 patients）; 94% of the patients combined with one or more comorbidities. All comorbidities were treated actively and each patient received hemodialysis within 24 hours before operation. The surgery was carried out under general anesthesia using proper prosthesis. All patients were proceeded hemodialysis without heparin for 1 day after surgery. The clinical outcome was assessed using the Harris hip score， VAS for pain and radiography. Early and long-term complications and mortality were record. Results All patients were followed up 8 to 43 months， average （22.4±7.8） months. The preoperative and postoperative Harris hip score were （32.3±22.8） points and （89.6±8.2） points respectively， the difference was statistically significant （P < 0.05）; the preoperative and postoperative VAS for pain were （5.7±1.7） points and （0.7±0.1） points respectively， the difference was statistically significant （P < 0.05）. 3 cases of early complications and 3 cases of long-term complications were record; no patient died within 90 days. Conclusion For the dialysis population suffered from severe hip diseases， total hip arthroplasty may substantially release pain， improve the function of hip and the quality of life. However， high risks and complication rate should not be neglected. Proper preoperative evaluation and perioperative management are crucial elements to make the surgery relatively safer.

[Key words] Chronic renal failure; Hemodialysis; Perioperative period; Total hip arthroplasty; Complication

血液透析的普及大大延長(zhǎng)了慢性腎功能衰竭患者的預(yù)期壽命，腎性骨病、透析相關(guān)性骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率隨之增加[1]，并且腎病患者可能長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，使得股骨頭壞死、股骨頸骨折時(shí)常見(jiàn)于終末期腎病的患者。股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的適應(yīng)證，然而國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道，慢性腎功能衰竭患者行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴隨著高并發(fā)癥發(fā)生率和高病死率[2-3]，這些并發(fā)證被認(rèn)為與腎病患者的代謝失衡、終末期腎病的自然病程及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。因此充分的術(shù)前評(píng)估及正確的圍術(shù)期處理十分重要。本研究回顧分析了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2010年1月～2013年12月收治的慢性腎功能衰竭行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，對(duì)圍術(shù)期處理及預(yù)后作經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入了我院收治的慢性腎功能衰竭行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共19例（21髖），其中男11例，女8例，均常規(guī)接受血液透析治療，術(shù)前血透時(shí)間2～13年，平均（6.10±2.88）年。本組患者年齡51～72歲，平均（63.2±6.3）歲，均為初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者術(shù)前診斷包括股骨頭壞死8例（10髖），髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頸骨折6例;其中10例患者合并高血壓，4例合并冠心病，6例合并糖尿病，3例合并尿路感染，5例合并電解質(zhì)紊亂，6例合并低蛋白血癥，8例合并腎性貧血。其他包括白內(nèi)障、消化性潰瘍、高脂血癥等。94%的患者存在除腎衰以外的其他一種或多種并存病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)美國(guó)ACC/AHA 2007版指南[4]，術(shù)前需進(jìn)行進(jìn)一步治療的冠心病患者;②麻醉美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅴ級(jí)，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高的患者;③急性腎衰患者，透析時(shí)間未滿(mǎn)1年的患者以及常規(guī)行腹膜透析的慢性腎衰患者。

1.2 術(shù)前評(píng)估

經(jīng)X線(xiàn)和（或）磁共振（MRI）確診的有人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征的慢性腎衰患者，即被收治入院，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，記錄各項(xiàng)基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行髂關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（HHS）[5]以及視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]。常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。查胸片、心電圖和骨密度（BMD）;年齡大于60歲者，常規(guī)檢查心臟彩超及肺功能。有泌尿系感染癥狀者行中段尿培養(yǎng)。有冠心病、高血壓病史者請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)術(shù)前行數(shù)字減影冠脈造影（DSA）或CT血管造影（CTA），以明確是否需先行內(nèi)科治療。在心內(nèi)科醫(yī)院協(xié)助下完成改良心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（RCRI）[5]。

1.3 圍術(shù)期處理

為降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，留置頸內(nèi)靜脈置管的血透患者被建議拔出導(dǎo)管，術(shù)前或行內(nèi)瘺手術(shù)。股骨頸骨折的患者術(shù)前常規(guī)行持續(xù)皮牽引術(shù)，6例患者均使用了鎮(zhèn)痛藥物和（或）催眠鎮(zhèn)靜藥。服用阿司匹林者，術(shù)前停藥7 d。積極處理高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂等伴隨疾病。術(shù)前24 h內(nèi)接受1次有肝素血透，控制血鉀<4.5 mmol/L，血尿素氮（BUN）<8.0 mmol/L，肌酐（Cr）<110 μmol/L。見(jiàn)表1。

1.4 手術(shù)資料

手術(shù)均采用了全身麻醉，經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路（改良Gibson入路）實(shí)行髖關(guān)節(jié)置換。7例骨質(zhì)條件差的患者（股骨干為Dorr C型[6]或BMD值<2.5T）使用了骨水泥型假體;2例股骨干為Dorr C型但髖臼條件良好的患者，使用了混合型假體;10例（12髖）骨質(zhì)條件較好的患者（股骨干為Dorr A型或B型）使用了全生物型假體。2例雙側(cè)均需手術(shù)治療的患者，征求患者本人意愿后，均放棄行同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中及術(shù)后使用頭孢曲松48～72 h抗感染，19例均無(wú)術(shù)前使用抗生素;骨水泥則常規(guī)加入萬(wàn)古霉素（40 g骨水泥+1 g萬(wàn)古霉素）。術(shù)中使用血細(xì)胞回輸儀（Cell Saver 5+）行自體血回輸。術(shù)后常規(guī)留置引流管24～48 h。

1.5 術(shù)后治療與康復(fù)

手術(shù)當(dāng)天不進(jìn)行血透，術(shù)后第2天行1次無(wú)肝素血透，此后隔天行1次常規(guī)血透。依據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）指南[7]（2011版指南發(fā)表前依據(jù)2007版，但入組患者的抗栓方案相同），術(shù)后使用間歇性氣囊加壓裝置物理防栓，并予阿司匹林抗血小板。未使用華法令、利伐沙班及額外的肝素或低分子肝素抗凝;但術(shù)后每3天行下肢深靜脈及血管內(nèi)瘺彩超檢查。術(shù)后使用奧美拉唑防止應(yīng)激性潰瘍。糖尿病患者術(shù)后使用持續(xù)皮下胰島素泵入[8]（CSII）控制血糖;腎性骨病患者術(shù)后予鮭魚(yú)降鈣素及骨化三醇治療。使用骨水泥型假體的患者術(shù)后均被允許完全負(fù)重;使用混合型和生物型假體的患者，術(shù)后3周使用雙拐行10%負(fù)重活動(dòng)，此后逐步增加負(fù)重，2個(gè)月后棄拐。

1.6 隨訪(fǎng)

患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及此后每年于我院門(mén)診復(fù)診，臨床評(píng)估其關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分及影像學(xué)復(fù)查。記錄圍術(shù)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，進(jìn)行性死亡、人工關(guān)節(jié)脫位等事件電話(huà)隨訪(fǎng)，并記錄90 d生存率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后HHS和VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前一般情況及手術(shù)資料分析

患者術(shù)前ASA麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例。RCRI評(píng)分為0～2分;血紅蛋白為106～144 g/L，平均（124.8±12.2）g/L，白蛋白33.0～45.3 g/L，平均（38.1±3.7）g/L;凝血酶原時(shí)間9.5～14 s，平均（10.6±0.7）s，活化部分凝血活酶時(shí)間25.7～46.7 s，平均（31.6±2.4）s;無(wú)電解質(zhì)失衡，血壓和血糖控制達(dá)到治療目標(biāo)。手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均（86.3±5.9）min;術(shù)中出血量400～1150 mL，平均（586.9±121.3）mL;自體血回輸量300～760 mL，平均（425.2±53.1）mL;5例患者術(shù)后輸異體懸浮紅細(xì)胞200～400 mL，平均（320.0±109.5）mL;異體輸血率為26.3%。術(shù)后引流量100～550 mL，平均（245.3±62.7）mL。

2.2 功能和疼痛評(píng)分

術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為0～70分，平均（32.3±22.8）分，術(shù)后90 d為63～100分，平均（89.6±8.2）分，手術(shù)前后Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;術(shù)前VAS疼痛評(píng)分為3～9分，平均（5.7±1.7分），術(shù)后90 d為0～5分（0.7±0.3）分，手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能大大改善，21側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良率為90.5%，疼痛完全或部分緩解。

2.3 并發(fā)癥

死亡2例，無(wú)失訪(fǎng)病例，除1例術(shù)后8個(gè)月死亡，均達(dá)到1年以上的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)8～43個(gè)月，平均（22.4±7.8）個(gè)月。住院期間，1例發(fā)生無(wú)癥狀的下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生抽搐。1例患者出院5 d后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎，并再次入院接受治療。本組19例早期（術(shù)后90 d）并發(fā)癥率為15.7%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有1例患者于術(shù)后4個(gè)月發(fā)生人工關(guān)節(jié)后脫位1次，全麻下手法復(fù)位成功;1例發(fā)生高血糖高滲狀態(tài)并昏迷跌倒致假體周?chē)钦?1例使用混合型假體，術(shù)后2年發(fā)生髖臼假體松動(dòng)。本組19例均無(wú)假體周?chē)腥炯皞诟腥尽?例死亡患者中，1例于術(shù)后8個(gè)月發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎，并發(fā)膿毒癥、代謝性酸中毒、肺水腫、呼吸衰竭，患者本人放棄透析治療后死亡;1例于術(shù)后19個(gè)月發(fā)生腦卒中死亡。無(wú)早期死亡病例;90 d生存率為100%，1年生存率為94.7%。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前干預(yù)

Mont等[9]研究結(jié)果表明，一般人群擇期行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90 d病死率為0.5%，而因髖部骨折行非擇期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者90 d病死率高達(dá)9.3%，高齡、ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)和術(shù)前曾發(fā)生心血管事件是致人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者死亡的危險(xiǎn)因素，而終末期腎病又使得患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)也大大增加[10]。因此，術(shù)前需由多學(xué)科醫(yī)師綜合評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于擇期手術(shù)患者可不惜推遲手術(shù)，經(jīng)內(nèi)科干預(yù)后降低ASA分級(jí)和RCRI評(píng)分;對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的股骨頸骨折患者，術(shù)后應(yīng)積極處理并存病，治療腎性貧血，改善或糾正代謝失衡。為降低術(shù)后病死率，經(jīng)術(shù)前評(píng)估后本研究排除了部分不具備手術(shù)條件的患者，并予手術(shù)患者正確的圍術(shù)期處理，因而本組無(wú)90 d內(nèi)死亡病例;90 d并發(fā)癥發(fā)生率為15.7%，預(yù)后滿(mǎn)意。

3.2 腎性骨病與假體選擇

終末期腎病患者體內(nèi)往往缺乏活化的維生素D3，誘發(fā)低鈣、高磷、高甲狀旁腺素，進(jìn)一步導(dǎo)致骨的高轉(zhuǎn)化率，以代償血中的鈣磷平衡。低骨量、骨質(zhì)疏松常常導(dǎo)致假體內(nèi)陷、松動(dòng)或假體周?chē)钦郏鼓I衰患者的關(guān)節(jié)翻修率增高。因此，腎性骨病的治療應(yīng)該成為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后治療的重要組成部分。此前的研究對(duì)于假體的選擇出沒(méi)有一致的結(jié)論：曾德輝等[11]認(rèn)為骨水泥人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)該成為此類(lèi)患者的首選;但有研究表明，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換術(shù)比較，并發(fā)癥和病死率沒(méi)有明顯差異，而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在各隨訪(fǎng)期內(nèi)HHS均高于股骨頭置換術(shù)[12];Sakulkale等[2]和Toomey等[3]的研究也并未表明骨水泥型假體有令人滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期效果。有研究表明，生物型假體在長(zhǎng)期透析患者中也能與骨長(zhǎng)期、可靠地結(jié)合[13-14]。因此，可以依據(jù)患者的骨質(zhì)條件、年齡及活動(dòng)偏好來(lái)選擇合適的假體。

3.3 血糖控制與感染預(yù)防

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，后果往往是災(zāi)難性的。而應(yīng)激性高血糖和過(guò)高的糖化血紅蛋白，已被證實(shí)是外科手術(shù)傷口感染的危險(xiǎn)因素[15-16]，所以對(duì)糖尿病患者、糖耐量減低者和術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的患者術(shù)后的血糖控制是預(yù)防感染的重點(diǎn)工作之一。同樣，如果胰島素用法或用量不當(dāng)發(fā)生低血糖，對(duì)于圍術(shù)期患者也是十分危險(xiǎn)的。為了平衡維持術(shù)后的血糖，推薦使用CSII來(lái)控制血糖。在Dorr等[8]的研究中，未見(jiàn)不良事件發(fā)生。此外，抗生素的使用也是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于無(wú)腎衰的患者，有學(xué)者推薦在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，廣譜抗生素使用48～72 h即可[17]。但慢性腎衰患者腎臟排泄功能極差，藥物半衰期長(zhǎng)延長(zhǎng)，易在體內(nèi)蓄積，故不推薦延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。本研究選用腎毒性小、半衰期長(zhǎng)的廣譜抗生素頭孢曲松鈉預(yù)防感染，并在48～72 h內(nèi)停藥，本組19例（21髖）未見(jiàn)感染病例。

3.4 并發(fā)癥與死亡的預(yù)防

低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班都經(jīng)腎臟代謝，慢性腎衰患者使用這類(lèi)抗凝藥存在高風(fēng)險(xiǎn)[18]。本組使用機(jī)械預(yù)防和阿司匹林抗血小板，僅有1例出現(xiàn)無(wú)癥狀深靜脈血栓，預(yù)防效果滿(mǎn)意。1例出現(xiàn)抽搐，1例出現(xiàn)肺部感染，分別與術(shù)后低血鈣和尿毒癥患者免疫功能異常有關(guān);因此應(yīng)做好術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)正確的拍背、排痰，積極預(yù)防院內(nèi)感染。本組1例假體周?chē)钦酆?例髖臼假體松動(dòng)，需行關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，均與腎性骨病有關(guān);多數(shù)患者出院以后，對(duì)腎性骨病的治療依從性差，未能積極配合內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行長(zhǎng)期的治療與隨訪(fǎng)。因此應(yīng)加強(qiáng)患者的出院宣教，告知患者終末期腎病并不是一種單一疾病，而是影響多器官系統(tǒng)功能的疾病，需長(zhǎng)期系統(tǒng)治療。2例死亡患者，與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)無(wú)明顯因果關(guān)系，但可能與終末期腎病的自然病程有關(guān)。

本研究存在一些不足：首先，隨訪(fǎng)時(shí)間還不夠長(zhǎng)，隨著時(shí)間的推移，也許會(huì)有更多的假體松動(dòng)病例或死亡病例出現(xiàn)，將能獲得更全面的臨床資料;其次，本研究類(lèi)型是回顧性的研究，受研究類(lèi)型所限無(wú)法對(duì)患者出院后的活動(dòng)、后續(xù)治療進(jìn)行一致地干預(yù)，因此結(jié)果可能存在偏倚。

對(duì)于患有慢性腎衰并長(zhǎng)期接受血液透析的患者，若合并股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或股骨頸骨折，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。但是，較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及早期并發(fā)癥率不容忽視。雖然正確的術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期處理可使手術(shù)相對(duì)安全可行，但是慢性腎衰患者存在的高風(fēng)險(xiǎn)和其較短期望壽命，使得“獲益/風(fēng)險(xiǎn)”的比值高于普通人群。

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（收稿日期：2014-10-01 ?本文編輯：任 ?念）