王海霞 趙燁 鐘瑞芳 黃春慧 龍麗飛

1.廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東中山528425；

2.廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院B超室，廣東中山528425

不同分娩方式與產(chǎn)后壓力性尿失禁的關(guān)系

王海霞1趙燁1鐘瑞芳2黃春慧1龍麗飛1

1.廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東中山528425；

2.廣東省中山市東鳳人民醫(yī)院B超室，廣東中山528425

目的探討不同分娩方式與產(chǎn)后壓力性尿失禁的關(guān)系。方法分析中山市東鳳人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2012年2月～2014年10月婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦1200例臨床資料，依據(jù)分娩方式不同進行分組，陰道分娩組600例和剖宮產(chǎn)組600例。觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分、肌力評分情況、UVJ-M值、尿道旋轉(zhuǎn)角度、壓力性尿失禁發(fā)生率及尿墊試驗陽性情況。結(jié)果剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分低于陰道分娩組，肌力評分高于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.79、18.91，P＜0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后UVJ-M值低于陰道分娩組，尿道旋轉(zhuǎn)角度高于陰道分娩組，，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=36.31，27.11，P＜0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.36，P＜0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿墊試驗陽性率低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.36，P＜0.05）。結(jié)論陰道分娩對于盆底神經(jīng)和肌肉造成損傷，是發(fā)生壓力性尿失禁的高危因素，應(yīng)注意盆底組織保護。

分娩方式曰產(chǎn)后壓力性尿失禁曰關(guān)系

產(chǎn)后壓力性尿失禁是婦產(chǎn)科常見的泌尿系疾病，是隨著腹壓增加進而尿液不自主的流出，在正常情況下沒有遺尿［1-2］。產(chǎn)后壓力性尿失禁對女性生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響，其形成原因的探討也逐漸增多。有資料顯示，不同的分娩方式和產(chǎn)后壓力性尿失禁有著密切的關(guān)系［3-4］。本研究通過對不同分娩方式進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2014年10月中山市東鳳人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦產(chǎn)科分娩的1200例產(chǎn)婦的臨床資料進行分析，依據(jù)分娩方式進行分組，陰道分娩組600例，剖宮產(chǎn)組600例，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

剖宮產(chǎn)組：麻醉下，常規(guī)消毒鋪敷后，給予剖宮產(chǎn)術(shù)；陰道分娩組：給予常規(guī)經(jīng)陰道分娩。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法

記錄兩組孕婦的姓名、年齡、孕齡、身高、體重情況；采用B超觀察胎盤位置、羊水量。

1.3.1 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分和肌力評分情況其中排尿狀況評分參照國際尿失禁咨詢委員會中的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）進行調(diào)查［5-6］，主要包括漏尿次數(shù)、自己評估漏尿量、對生活的影響及漏尿時間，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高，排尿狀況越差。肌力評分參照國際通用會陰肌力測試方法［7-8］，對盆底肌肌力強度進行評價，肌力分為6個級別，0分：盆底肌肉無收縮；1分：盆底肌肉顫動，僅收縮1次，收縮持續(xù)不到1 s；2分：盆底肌肉不完全收縮，收縮2次，收縮持續(xù)2 s；3分：盆底肌肉完全性收縮，沒有對抗阻力，收縮3次并且可以持續(xù)3 s；4分：盆底肌肉完全收縮，有輕微的對抗性，收縮4次，并且維持4 s；5分：盆底肌肉完全收縮，持續(xù)性的對抗，收縮5次，并且持續(xù)至少5 s。當(dāng)肌力評分小于3分提示為肌力異常。1.3.2觀察兩組產(chǎn)婦移動度（UVJ-M）值和尿道旋轉(zhuǎn)角度情況應(yīng)用陰道前庭超聲在安靜狀態(tài)及壓力狀態(tài)下檢測分析尿道膀胱連接部UVJ-M及尿道旋轉(zhuǎn)角度的變化。

1.3.3 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率情況壓力性尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際控尿?qū)W會標(biāo)準(zhǔn)［9-10］，咳嗽、大笑、打噴嚏等用力動作時，尿液會不由自主的漏出，如果產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)1次尿失禁，即診斷為產(chǎn)后壓力性尿失禁。壓力性尿失禁分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)產(chǎn)婦臨床癥狀對其壓力性尿失禁進行分級［11-12］，Ⅰ度：產(chǎn)婦咳嗽等刺激造成腹壓增高時，偶然有尿失禁出現(xiàn)；Ⅱ度：產(chǎn)婦的屏氣或者腹壓增高會出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度：產(chǎn)婦直立時就會出現(xiàn)尿失禁；Ⅳ度：產(chǎn)婦直立或者采取斜臥位會出現(xiàn)尿失禁。

1.3.4 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿墊試驗陽性情況產(chǎn)婦充分排尿之后，陰部墊上統(tǒng)一重量的干燥尿片，排尿后15 min內(nèi)喝500 mL涼開水，在臥床休息之后正常行走30min，上樓梯、下樓梯1min，15min內(nèi)坐立10次，進行用力咳嗽10次，在原地跑1min，將地面上的5個小物品拾起來，通過自來水洗手1 min。完成上述動作之后將尿墊稱重，按照1 g=1mL尿量進行計算總的尿失禁量。尿失禁量大于2mL，提示尿墊試驗陽性［13-14］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、身高等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況和肌力評分情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分低于陰道分娩組，肌力評分高于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=27.79、18.91，均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料情況比較

組別例數(shù)年齡（歲）孕齡（周）身高（cm）體重（kg）新生兒體重（kg）新生兒身高（cm）陰道分娩組剖宮產(chǎn)組t值P值600 600 28.4±7.5 29.1±6.6 1.72＞0.05 37.4±4.0 37.2±4.4 0.82＞0.05 158.4±3.2 158.0±3.3 2.13＞0.05 56.3±2.8 56.6±2.7 1.89＞0.05 3.1±0.2 3.1±0.3 0.01＞0.05 48.4±1.3 48.5±1.4 1.28＞0.05

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況和肌力評分情況比較（分，）

組別例數(shù)排尿狀況評分肌力評分陰道分娩組剖宮產(chǎn)組t值P值600 600 8.6±3.3 4.1±1.2 27.79＜0.05 2.6±1.1 4.3±1.7 18.91＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦UVJ-M值和尿道旋轉(zhuǎn)角度情況比較

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后UVJ-M值低于陰道分娩組，尿道旋轉(zhuǎn)角度高于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=36.31、27.11，均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦UVJ-M值和尿道旋轉(zhuǎn)角度情況

注：VVJ-M：移動度

組別例數(shù)UVJ-M（mm）尿道旋轉(zhuǎn)角度（°）陰道分娩組剖宮產(chǎn)組t值P值600 600 10.5±2.8 5.4±2.0 36.31＜0.05 33.7±7.4 22.8±6.5 27.11＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率情況

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.36，P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿墊試驗陽性情況

剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿墊試驗陽性率為3.3%（20/ 600），低于陰道分娩組的20.0%（120/600），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.36，P＜0.05）。

3 討論

壓力性尿失禁是婦產(chǎn)科常見的泌尿系疾病，其主要是由于產(chǎn)婦的腹部壓力增大，尿液會不自主地流出，其在正常的情況下往往沒有遺尿，而是在腹壓突然增大時，尿液會自動流出。壓力性尿失禁發(fā)生主要機理和膀胱尿道解剖結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。

正常情況下，陰道會依賴盆腔內(nèi)筋膜組織懸吊在盆腔側(cè)壁上方，陰道前壁和尿道下筋膜對近端尿道形成支持，膀胱頸部和尿道口的位置相對穩(wěn)定，膀胱尿道后角尿道傾斜角處于正常的狀態(tài)［15-16］。當(dāng)人體對于控尿機制把握正常時，近端尿道壓力會等于或者大于膀胱內(nèi)的壓力，當(dāng)腹壓增大時，腹部壓力平衡傳遞至膀胱和2/3的近端尿道，促使近端尿道壓力與膀胱內(nèi)壓力相等或者呈現(xiàn)較高的狀態(tài)，膀胱頸部和尿道呈現(xiàn)關(guān)閉的狀態(tài)，不會出現(xiàn)尿液的外溢。由于不同原因造成盆底支持組織損傷和支撐功能削弱時，膀胱底部和尿道近端水平逐步的降低，膀胱尿道后角發(fā)生改變甚至消失，嚴(yán)重的時候會促使尿道軸與縱軸形成尿道傾斜角，傾斜角的角度從正常10°～30°逐步增加，甚至大于90°，尿道內(nèi)的壓力明顯降低，如果腹壓增大，膀胱內(nèi)壓力和尿道內(nèi)的壓力不能成比例增加，從而誘發(fā)不自主的排尿反射［17-18］。有研究表明，正常情況下尿道膀胱支持結(jié)構(gòu)主要是恥骨尿道韌帶、恥骨尾骨肌、結(jié)締組織、弓狀腱肛提肌腱弓、陰道筋膜，當(dāng)腹壓因某種原因增大，會促進支托結(jié)構(gòu)肌肉收縮，恥骨肌收縮，從而對陰道形成向前牽拉的效果，形成吊床，促使近端尿道和膀胱頸部閉合［19-20］。如果陰道壁松弛、盆腔組織受到損傷，恥尾肌收縮，從而不能對陰道形成向前牽拉作用，尿道口不能閉合進而可能出現(xiàn)尿失禁［21］。

陰道分娩一直被認(rèn)為是產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生和出現(xiàn)的重要原因，由于陰道分娩過程對盆底組織神經(jīng)的損傷較為嚴(yán)重，肛提肌明顯損傷，盆底的肌肉出現(xiàn)松弛，從而促使尿道膀胱頸部下移，腹部壓力升高造成膀胱頸部和近端尿道不受控制，尿液不自主地流出。本研究通過分析我院婦產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦1200例臨床資料，依據(jù)分娩方式不同進行分組，陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分、肌力評分、UVJ-M值、尿道旋轉(zhuǎn)角度、壓力性尿失禁發(fā)生率及產(chǎn)后尿墊試驗陽性情況。結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿狀況評分低于陰道分娩組，肌力評分高于陰道分娩組，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后UVJ-M值低于陰道分娩組，尿道旋轉(zhuǎn)角度高于陰道分娩組，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率低于陰道分娩組，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿墊試驗陽性率低于陰道分娩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示陰道分娩對于盆底神經(jīng)和肌肉造成損傷，是發(fā)生壓力性尿失禁的高危因素，應(yīng)注意盆底組織保護。

［1］劉莉，鄒云南.早期生物反饋聯(lián)合盆底肌鍛煉對不同分娩方式產(chǎn)后壓力性尿失禁療效觀察［J］.中國康復(fù)，2013，28（6）：460-462.

［2］Chen B，Yeh J.Alterations in connective tissuemetabolism in stress incontinence and prolapsed［J］.JUrol，2011，186（5）：1768-1772.

［3］王小榕，石俊霞，翟桂榮，等.孕期及產(chǎn)后婦女發(fā)生尿失禁的影響因素［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2010，45（2）：104-108.

［4］Lin G，Ning H，Wang G，etal.Effectsofbirth trauma and estrogen on urethral elastic fibers and elastin expression［J］. Urology，2010，76（1018）：e8-e13.

［5］Arrue M，Ibaez L，Paredes J，et al.Stress urinary incontinence six months after first vaginal delivery［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，150（2）：210-214.

［6］Constantinis，Esposito F，NadaliniC，etal.Ultrasound imaging of the female perineum：the effect of vaginal delivery on pelvic floor dynamics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27（2）：183-187.

［7］陳茜，王孝忠，黎慶梅，等.分娩方式、膠原代謝在產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生中的作用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（22）：33-35.

［8］楊云，劉莉.產(chǎn)后早期行盆底功能鍛煉防治女性產(chǎn)后尿失禁的效果［J］.中國婦幼保健，2012，27（20）：3104-3106.

［9］Eftekhar T，Hajibaratali B，Ramezanzadeh F，et al.Postpartum evaluation of stress urinary incontinence among primiparas［J］.Int JGynecol Obstet Glenn，2006，94（2）：114-118.

［10］宋星，華克勤.壓力性尿失禁危險因素流行病學(xué)調(diào)查研究［J］.中國婦幼保健，2010，25（35）：5251.

［11］Cox DA，Helvering LM.Extracellular matrix integrity：apossiblemechanism for differential clinical effects among selective estrogen receptormodulators and estrogens［J］. Mol cell Endocrinol，2006，247（1）：53.

［12］Hantoushzadeh S，Javadian P，Shariat M，et al.Stress urinary incontinence：pre-pregnancy history and effects of mode of delivery on its postpartum persistency［J］.Int Urogynecol J，2011，22（6）：651-655.

［13］Ege E，Akin B，Altuntug K，et al.Prevalence of urinary incontinence in the12-month postpartum period and related risk factors in Turkey［J］.Urol Int，2008，80（4）：355-361.

［14］文建國，車英玉，董黎，等.初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后一周內(nèi)尿動力學(xué)表現(xiàn)分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（7）：455-456.

［15］Costantini S，Nadalini C，Esposito F，et al.Perineal ultrasound evaluation of the urethrovesical junction angle and urethral mobility in nulliparous women and women following vaginal delivery［J］.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：455-459.

［16］Press JZ，Klein MC，Kaczorowski J，et al.Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence A systematic review［J］.Birth，2007，34（3）：228-237.

［17］Zhao BH，Zhou JH.Decreased expression ofelastin，fibulin 5 and lysyloxidase-like 1 in the uterosacral ligaments of postmenopausal women with pelvic organ prolapse［J］. JObstet Gynaecol Res，2012，38（6）：925-931.

［18］CostantiniS，Esposito F，NadaliniC，etal.Ultrasound imaging of the female perineum：the effect of vaginal delivery on pelvic floor dynamics［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，27（2）：183-187.

［19］李妍，李際春.不同分娩方式對產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的影響［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33（7）：620-622.

［20］CostantiniS，NadaliniC，Esposito F，etal.Erinealulrasound evaluation of theurethrovesical junction angleand urethral mobility in nulliparouswomen and women following vaginal delivery［J］.Int Urogynecol JPelvic Floor Dysfunct，2005，16（6）：455-459.

［21］洪靜娟，向麗娟.不同分娩方式對產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響［J］.中國婦幼保健，2012，27（21）：3236-3237.

The relation of clinical discuss between different delivery mode and post-partum stress urinary incontinence

WANG Haixia1ZHAO Ye1ZHONG Ruifang2HUANG Chunhui1LONG Lifei1
1.Department of Gynaecology and Obstetrics,Dongfeng People's Hospital,Guangdong Province,Zhongshan 528425, China;2.B-Ultrasound Room,Dongfeng People's Hospital,Guangdong Province,Zhongshan 528425,China

ObjectiveTo approach relation between different deliverymode and postpartum stress urinary incontinence.M ethodsThe clinical data of 1200 cases from February 2012 to October 2014 delivery in Department of Gynaecology and Obstetrics,Dongfeng People's Hospital were analyzed,and they were divided into two groups:vaginal delivery group and caesarean section group,with 600 cases in each group.The postpartum urine condition and muscle strength grade of two groups were detected,the UVJ-M and urethral rotation angle,incidence of postpartum stress urinary incontinence,postpartum urine pad test positive rate of two groups were observed.ResultsThe postpartum urine condition of caesarean section group was lower than the vaginal delivery group,muscle strength grade was higher than the vaginal delivery group,the differenceswere statistically significant(t=27.79,18.91,P＜0.05);the UVJ-M of caesarean section group was lower than the vaginal delivery group,urethral rotation angle was higher than the vaginal delivery group,the differenceswere statistically significant(t=36.31,27.11,P＜0.05);the incidence of postpartum stress urinary incontinence of the caesarean section group was lower than the vaginal delivery group,the difference was statistically significant(χ2=13.36,P＜0.05);postpartum urine pad test positive rate of the caesarean section group was lower than the vaginal delivery group,the differencewas statistically significant(χ2=13.36,P＜0.05).ConclusionThe pelvic nerves and muscles by vaginal delivery are injuried,which is high risk factor of happening postpartum stress urinary incontinence, which should be pay attention to pelvic floor organization of protection

Deliverymode;Postpartum stress urinary incontinence;Relation

R714.46 [

]A [

]1673-7210淵2015冤01淵a冤-0063-04

2014-10-04本文編輯：任念）