柳雅君，全金梅，燕朋波

·護(hù)理|NURSING·

對(duì)乙酰氨基酚中毒的搶救治療及護(hù)理

柳雅君1，全金梅2，燕朋波2

回顧對(duì)乙酰氨基酚中毒患者的臨床資料，總結(jié)了對(duì)乙基酰胺酚中毒患者的連續(xù)性血液凈化治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療及對(duì)癥治療等方面的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以期改善患者的預(yù)后。

對(duì)乙酰氨基酚；中毒；護(hù)理

對(duì)乙基酰胺酚是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥[1]，超劑量服用可導(dǎo)致中毒。由于其藥物毒性具有潛在性、階段性和反復(fù)性，積極備好各種搶救藥品和物品，給予早期干預(yù)，避免出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的器官損害[2]，在搶救護(hù)理上應(yīng)有主動(dòng)意識(shí)，及時(shí)有效地應(yīng)對(duì)病情變化。筆者就1例對(duì)乙酰氨基酚中毒的搶救治療及護(hù)理進(jìn)行如下報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，29歲，因口服白加黑(氨麻苯美片)100片10 h，于2014-05-19 21:45入院，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、頭暈，無(wú)胸悶、憋氣等癥狀，入院前2 h，患者自覺(jué)右上腹疼痛、惡心，嘔吐2次(嘔吐物為咖啡色樣胃內(nèi)容物，量約100 ml)。急診科以乙酰氨基酚中毒收入筆者所在科室。

1.2 一般檢查 查體：體溫36 ℃、脈搏112次/min、呼吸27次/min、血壓149/91 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識(shí)清、精神差、查體合作；聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；全腹軟、右上腹壓痛(+)，無(wú)反跳痛；雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。入院急查毒物分析：對(duì)乙酰氨基酚204 mg/L，血?dú)夥治觯簆H 7.39，PO263 mmHg，PCO246 mmHg，HCO-327.8 mmol/L,堿剩余2.8 mmol/L，K+3.5 mmol/L，Na+142 mmol/L，Ca2+1.14 mmol/L，乳酸1.0 mmol/L。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞7×109/L，中性粒細(xì)胞比例78%，紅細(xì)胞3.65×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板126×109/L。血尿素氮3.7 mmol/L，尿肌酐84 μmol/L，血鈉131.5 mmol/L，尿常規(guī)提示蛋白4+，比重大于1.02，潛血3+，白細(xì)胞15 個(gè)/μl。C反應(yīng)蛋白117 mg/L，前降鈣素 4.65 mg/ml，便潛血2+，總蛋白65.3 g/L，白蛋白32.2 g/L，總膽紅素14 μmol/L，直接膽紅素7.1 μmol/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶165 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/L；乳酸脫氫酶265 U/L、糖化血紅蛋白9.8%。

1.4 治療 入科后立即行洗胃、灌腸、導(dǎo)瀉，以清除胃腸道中殘余的毒物成分[3]；給予N-乙酰半胱氨酸靜滴等對(duì)癥治療。于次日06:30行右側(cè)股靜脈置管術(shù)，術(shù)后行床旁血漿吸附灌流治療[4]，血流速180 ml/min、血漿流速50 ml/min,低分子肝素鈣抗凝，首劑4000 IU靜脈注射。于12:30毒物分析血中無(wú)對(duì)乙酰氨基酚成分，隨后給予持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)治療。

2 結(jié) 果

05-25，患者病情平穩(wěn)，查動(dòng)脈血?dú)夥治觯何鯘舛?1%，pH 7.37，PO291 mmHg，PCO242 mmHg， HCO-324.3 mmol/L， 堿剩余1.0 mmol/L，尿糖7.3 mmol/L，乳酸2.0 mmol/L， 肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 7 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 24 U/L，總膽紅素 4.6 mmol/L，直接膽紅素 4.4 mmol/L，間直接膽紅素 5.7 mmol/L，血尿素氮5.9 mmol/L，尿肌酐62 μmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.6×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.2%，血紅蛋白116 g/L，血細(xì)胞比容0.371，血小板計(jì)數(shù) 217×109/L；各項(xiàng)化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常，病情穩(wěn)定，患者自動(dòng)出院。

3 護(hù) 理

3.1 血漿吸附灌流及CVVH的護(hù)理

3.1.1 監(jiān)測(cè)病情變化 在行血漿吸附灌流及CVVH治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察呼吸節(jié)律、頻率，注意有無(wú)紫紺、咯血，備好搶救物品及藥品。記錄每小時(shí)尿量，嚴(yán)格液體管理，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理嘔吐物，必要時(shí)吸痰；鼓勵(lì)患者深呼吸，積極行肺功能鍛煉。

3.1.2 血液標(biāo)本采集 治療前后抽取靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、肝功能、凝血酶原活動(dòng)度、總膽紅素、總膽汁酸、氨、內(nèi)毒素等水平，治療結(jié)束后測(cè)量白蛋白透析液總膽紅素水平，并進(jìn)行治療前和治療后對(duì)比分析。根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整置換液的配方，保證患者各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果在最佳狀態(tài)。

3.1.3 保持體外循環(huán)的通暢 建立可靠的血管通路，采用深靜脈留置導(dǎo)管[4,5]，保證充足的血流量，減少外周阻力，妥善固定管路。引血前仔細(xì)檢查各夾子是否處于開(kāi)放狀態(tài)。采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，降低血液粘稠度以減少凝血的發(fā)生。嚴(yán)密觀察靜脈壓、動(dòng)脈壓，跨膜壓、血濾器中空纖維顏色的變化[6]：盡早發(fā)現(xiàn)濾器的凝血程度，以維持濾器良好的溶質(zhì)清除率，懷疑濾器凝血時(shí)用100 ml生理鹽水沖洗濾器[5,6]，以肉眼觀察其凝血狀態(tài)；當(dāng)靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓逐漸上升超過(guò)200 mmHg，并且持續(xù)性增高，結(jié)束治療更換管路。

3.1.4 預(yù)防感染 由于體外循環(huán)的建立、大量置換液和透析液的配制以及置換液及濾出液袋不斷更換，大大增加了感染機(jī)會(huì)。因此，在使用留置管建立血管通路時(shí)，除了要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作外，還必須具有熟練的操作技術(shù)和高度的責(zé)任心，在上下機(jī)時(shí)注意認(rèn)真消毒連接頭和穿刺點(diǎn)的皮膚，保持穿刺點(diǎn)和敷料的干燥以及導(dǎo)管的通暢，在治療過(guò)程中連接管的接頭處用無(wú)菌治療巾包裹[5,7]。

3.2 用藥護(hù)理 特異解毒藥物N-乙酰半胱氨酸，乙酰半胱氨酸能減輕過(guò)量對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟的損害，通過(guò)維持或恢復(fù)谷胱甘肽水平，或改變毒性代謝產(chǎn)物結(jié)合的底物發(fā)揮解毒作用。首劑為5%葡萄糖注射液250 ml+140 mg/kg，其后每4 h給予5%葡萄糖注射液250 ml+70 mg/kg。給藥滴速無(wú)特殊要求，可根據(jù)患者病情，心、肺功能調(diào)節(jié)，由于乙酰半胱氨酸能夠增加金制劑的排泄，導(dǎo)致青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類(lèi)的抗菌活性減弱，故不宜與這些藥物并用。監(jiān)測(cè)膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肌酐、血尿素氮、血糖、電解質(zhì)，以了解肝腎功能、電解質(zhì)、與體液平衡情況。

3.3 肝功能監(jiān)測(cè) 觀察患者是否有肝功能損害的表現(xiàn)，如惡心、納差、厭油、上腹不適、肝區(qū)不適、肝區(qū)疼痛或黃疸等。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟損害開(kāi)始于服藥后12～36 h，高峰期在2～4 d，故應(yīng)至少觀察5 d。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)乙酰氨基酚中毒營(yíng)養(yǎng)支持很重要,在禁食期間給予靜脈滴注氨基酸、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持，毒物鑒定對(duì)乙基酰胺酚小于中毒量后(中毒量≤50 mg/L)盡早開(kāi)通胃腸道，先流食，再半流食逐漸給予普食，過(guò)程中注意觀察腹脹、腹瀉及消化情況。

4 小 結(jié)

對(duì)乙基酰胺酚是臨床常用的解熱鎮(zhèn)痛藥。常用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛神經(jīng)痛和偏頭痛的治療。主要成分是偽麻黃堿、地芬尼多等。中毒后短期內(nèi)出現(xiàn)的輕度貧血，血紅蛋白在4 d內(nèi)下降30 g/L；臨床無(wú)其他導(dǎo)致貧血的依據(jù)；血漿游離血紅蛋白增高，珠蛋白降低；糖化血紅蛋白5%以下；乳酸脫氫酶增高等臨床表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善有關(guān)檢查明確診斷，以早期干預(yù)，避免出現(xiàn)其他重要臟器損傷。從該患者大劑量對(duì)乙基酰胺酚口服，醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物毒性及臨床表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)觀察，獲知該藥可引起對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性導(dǎo)致昏迷。對(duì)呼吸系統(tǒng)的毒性，可以引起呼吸衰竭。對(duì)心肌的毒性，可引起心臟驟停等器官的損害。搶救護(hù)理上應(yīng)有主動(dòng)意識(shí)，由于其藥物毒性具有潛在性、階段性和反復(fù)性，積極備好各種搶救藥品和物品，及時(shí)有效地應(yīng)對(duì)病情變化。做到及時(shí)巡視，及時(shí)觀察患者，及時(shí)報(bào)告病情。重視心理護(hù)理，多與患者溝通，解除心理問(wèn)題，早日康復(fù)。

[1] 劉志紅. 血液凈化技術(shù)新進(jìn)展與發(fā)展設(shè)想[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2011，36(2):99-103.

[2] 郭勝藍(lán)，李 琳，徐江平.對(duì)乙酰氨基酚中毒及其處理[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2004,6(1):36-39.

[3] 燕朋波,李志靜,全金梅,等.血液凈化技術(shù)搶救急性硝苯地平中毒一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(11)：131.

[4] 李國(guó)強(qiáng),魏路清,劉 陽(yáng).持續(xù)血漿灌流清除百草枯中毒患者血中百草枯的臨床研究[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2011,23(10):588-590.

[5] 韓慧娟，燕朋波，全金梅,等.連續(xù)性靜-靜血液濾過(guò)聯(lián)合血漿吸附救治百草枯中毒患者189例分析[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2013,8(9):808-810.

[6] 燕朋波, 李志靜, 全金梅, 等. 連續(xù)性血漿吸附治療中血液灌流器的更換方法[J]. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備, 2013, 28 (3): 113-114.

[7] 孫 楠, 翟 磊, 石理華,等. 短時(shí)連續(xù)性血液凈化治療在多發(fā)傷合并多器官功能障礙治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(1):51-53.

(2014-12-09收稿 2015-01-27修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

Emergency treatment and nursing for acetaminophen poisoning

LIUYajun1,QUANJinmei2,andYANPengbo2.

1.DepartmentofNursing, 2.DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,AffiliatedHospitalofLogisticsCollege,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Tianjin300162,China

QUANJinmei,E-mail:zdjjzx@163.com

Clinical data of acetaminophen poisoning patients were reviewed, the clinical nursing methods for patients with acetaminophen poisoning was summarized, including continuous blood purification, nutritional support and symptomatic treatment, in order to improve the prognosis of patients.

acetaminophen; poisoning; nursing

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.03.017

柳雅君，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail: zdjjzx@sina.com

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院：1. 護(hù)理部，2.呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

全金梅，E-mail: zdjjzx@163.com

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